翻譯，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 萬莉 王旭穎 崔藝濃 李蒙蒙 高倩。來自王佩教授的團(tuán)隊(duì)!
MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎作為AQP4抗體陽(yáng)性NMOSD重要的鑒別診斷，越來越受到大家的重視。在此，我們綜合分析了MOG抗體陽(yáng)性群體（目前已被報(bào)道最大群體之一）的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、電生理特點(diǎn)、療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。在此群體中，我們進(jìn)行了迄今為止最長(zhǎng)時(shí)間的觀察（距發(fā)病時(shí)間為75±46.5個(gè)月，平均為52[1-507]個(gè)月）。大多數(shù)情況下，此疾病都有反復(fù)發(fā)作的病程。發(fā)作通常會(huì)很嚴(yán)重，以大幅度的視力損害或者縱行脊髓炎導(dǎo)致的癱瘓為特征。許多患者同時(shí)有腦干和大腦受累的臨床癥狀和或影像征象。在大部分案例中，我們都觀察到了可喜的長(zhǎng)期療效，但是疾病也會(huì)引起嚴(yán)重的持續(xù)性視力損害，包括：視神經(jīng)炎患者中至少三分之一患者出現(xiàn)單側(cè)失明；所有脊髓炎患者中有將近一半會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性輕度到中度癱瘓或共濟(jì)失調(diào)，一位患者甚至因?yàn)榉磸?fù)發(fā)生的腦干發(fā)作而死亡。至少40%的案例中，在激素治療后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)急驟復(fù)發(fā)，甚至PEX都不一定起效。我們的患者中大約70%的人，即使應(yīng)用了免疫抑制治療，依然會(huì)有至少一次復(fù)發(fā)。已知遺傳因素在NMO中起到了一定作用，我們有理由認(rèn)為，我們所調(diào)查的群體具有遺傳同質(zhì)性，所有的患者（僅一例除外）均為白人。本次研究，我們使用新一代的細(xì)胞基礎(chǔ)分析法，采用重組完整的人類MOG的方法，取代了酶聯(lián)免疫吸附法。酶聯(lián)免疫吸附法更易得出假陰性和假陽(yáng)性的結(jié)果，且不再推薦用于MOG抗體的臨床診斷。細(xì)胞基礎(chǔ)分析法也用于檢測(cè)AQP4抗體。
AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD和MS有大量的表型重疊
MOG抗體陽(yáng)性的脊髓炎和視神經(jīng)炎在臨床和影像表現(xiàn)上與AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD都有諸多相似之處，超過60%的曾患視神經(jīng)炎和脊髓炎的患者符合2006 Wingerchuk’s標(biāo)準(zhǔn)，大約三分之一患者符合2015 Wingerchuk’s標(biāo)準(zhǔn)修訂版。即便臨床表現(xiàn)非常符合AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD，比如出現(xiàn)延髓病變和難治性的惡心嘔吐或者累及視交叉的視神經(jīng)炎，也有可能是MOG抗體陽(yáng)性的NMOSD。而且，有超過三分之一的患者剛開始疑診為MS，每四個(gè)表現(xiàn)為腦和或腦干病變的MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎和或脊髓炎，就有一個(gè)符合MS的Barkhof標(biāo)準(zhǔn)，這表明兩種疾病之間有大量的表型重疊。
在過去的10年，隨著AQP4抗體, MOG抗體，門冬氨酸受體抗體的發(fā)現(xiàn)，許多非腫瘤性自身抗體在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥中得以識(shí)別，包括首次或再次脫髓鞘的患者，我們?cè)絹碓角宄?，并非所有可能是自身免疫性病因?qū)е碌膹?fù)發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都是典型的MS，即便它們十分符合MS的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。MOG抗體陽(yáng)性的患者，如果是以孤立的腦或腦干病變起病，處理起來是非常棘手的。因此，仔細(xì)斟酌陰性標(biāo)準(zhǔn)來除外包括在目前MS診斷共識(shí)里的其他診斷，就顯得越來越重要。
值得注意的是，符合MS標(biāo)準(zhǔn)的11位患者和11/14個(gè)最初被醫(yī)生診斷為MS并接受治療的患者均為腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性。與此相似的是，之前的研究顯示，許多AQP4抗體陽(yáng)性的NMO患者過去被誤診為MS，他們的腦脊液寡克隆區(qū)帶也是陰性的。這意味著，之前我們認(rèn)為腦脊液分析是診斷MS同時(shí)除外其他可能診斷的重要工具，現(xiàn)在這一點(diǎn)有待商議。而且，11/16患者最初被診斷為MS，隨后出現(xiàn)了長(zhǎng)節(jié)段的脊髓病灶，并不符合典型的MS?？傊?，16位患者中有15個(gè)要么腦脊液寡克隆區(qū)帶陰性，要么出現(xiàn)了長(zhǎng)節(jié)段脊髓病變。
大多數(shù)患者均復(fù)發(fā)
本研究的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是擁有相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的觀察期，這允許我們對(duì)疾病的病程和預(yù)后進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤。前期的研究觀察時(shí)間短，納入的樣本量少，這些研究表明，MOG抗體陽(yáng)性的患者通常為單相病程。而我們的研究表明，大多數(shù)MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎或脊髓炎是復(fù)發(fā)性病程。此外，我們注意到，在這個(gè)群體中，首次復(fù)發(fā)的中位時(shí)間很短，只有5個(gè)月，這意味著MOG抗體陽(yáng)性患者早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)非常高。
已知1）“單相病程”患者的觀察期比復(fù)發(fā)組顯著縮短，“單相病程”患者中有三分之一在中位時(shí)間之前即復(fù)發(fā)，2）隨著觀察時(shí)間的增加，復(fù)發(fā)型患者的比例也在增加，3）部分復(fù)發(fā)型患者第一次和第二次發(fā)作的間期很長(zhǎng)，8例都超過12個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)492個(gè)月，所以，部分“單相病程”的患者在未來也會(huì)復(fù)發(fā)。單相病程并非常見。
另一方面，單相病程組的3位患者從發(fā)病至最后隨訪的時(shí)間都超過了5年，他們都沒有接受免疫抑制治療，因此, 事實(shí)上，疾病可能遵循一種單相的路線，至少是在小比例的情況下。
與此相似，有視神經(jīng)炎但無脊髓炎或有長(zhǎng)節(jié)段脊髓病變但無視神經(jīng)炎患者的觀察時(shí)間比同時(shí)患者視神經(jīng)炎和脊髓炎的患者顯著縮短，這意味著組間臨床表現(xiàn)的區(qū)別可能影響了觀察時(shí)間，孤立性視神經(jīng)炎的患者可能在未來出現(xiàn)脊髓炎，而孤立性脊髓長(zhǎng)節(jié)段病灶的患者可能會(huì)出現(xiàn)視神經(jīng)炎。實(shí)際上，根據(jù)最終隨訪，大約四分之三診斷為NMO的患者，疾病是以獨(dú)立的視神經(jīng)炎或獨(dú)立的脊髓炎開始的，而不是兩者同時(shí)存在。重要的是，部分患者在幾次視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)之后才會(huì)出現(xiàn)脊髓炎，或者幾次脊髓炎之后才會(huì)出現(xiàn)視神經(jīng)炎。與此相似，大部分AQP4抗體陽(yáng)性的患者，也是以獨(dú)立的視神經(jīng)炎或脊髓炎起病，而非兩者同時(shí)出現(xiàn)。
在我們抉擇是否對(duì)MOG抗體陽(yáng)性的患者進(jìn)行治療時(shí)，這些發(fā)現(xiàn)就顯得尤為重要。根據(jù)我們對(duì)頻繁復(fù)發(fā)患者的觀察，對(duì)MOG抗體陽(yáng)性的患者進(jìn)行長(zhǎng)期的預(yù)防性的免疫治療是必要的。我們已知，5/8 (63 %)的18歲之前起病的患者均為復(fù)發(fā)性病程，所以我們推測(cè)，兒童及青少年患者也是如此。這些研究系統(tǒng)性的研究了長(zhǎng)期免疫抑制和或免疫調(diào)節(jié)療法對(duì)MOG抗體陽(yáng)性視神經(jīng)炎和脊髓炎的效果，是十分可信的。此外，鑒于MOG抗體陽(yáng)性患者長(zhǎng)期系統(tǒng)性治療的數(shù)據(jù)不足，目前正在進(jìn)行或計(jì)劃進(jìn)行治療的NMO患者，包括AQP4抗體陰性的患者，都應(yīng)該考慮進(jìn)行MOG抗體檢測(cè)以便亞組分析。
嚴(yán)重的發(fā)作及不良的長(zhǎng)期預(yù)后相對(duì)常見
許多案例因?yàn)閲?yán)重的發(fā)作導(dǎo)致了殘疾，其中30%為四肢輕癱，大約25%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙，MRC分級(jí)小于等于2級(jí)，大約70%的患者出現(xiàn)疼痛和或感覺遲鈍，70%的人出現(xiàn)膀胱和腸功能障礙，75 %的患者出現(xiàn)功能性失明，51 %的人出現(xiàn)單側(cè)視神經(jīng)損害，66%的患者出現(xiàn)腹痛，兩位患者出現(xiàn)了腦干腦炎、共濟(jì)失調(diào)、難治性惡心嘔吐，發(fā)作相關(guān)的呼吸衰竭，其中一位死亡。40%的患者是以持續(xù)性視力損害或失明和或顯著地運(yùn)動(dòng)功能損傷為標(biāo)志。此外，整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)都存在炎性損傷，包括脊髓，視神經(jīng)，腦干，間腦，小腦，端腦。這些發(fā)現(xiàn)，連同我們觀察到的復(fù)發(fā)病程的患者，都表明，MOG抗體相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病是很嚴(yán)峻的情況，且需要持續(xù)的治療和護(hù)理。
盡管我們從幾個(gè)患者那里得到了有利的結(jié)果，我們的發(fā)現(xiàn)依舊不認(rèn)為：MOG抗體血清陽(yáng)性意味著病情較輕。此外，之前的研究得出此種結(jié)論可能是由于觀察期短，樣本量小，并非有意。
因?yàn)镸OG抗體陽(yáng)性的自身免疫病主要表現(xiàn)為視神經(jīng)損傷而且MOG抗體陽(yáng)性的患者可能數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)僅存在視神經(jīng)炎，在今后的研究中，我們應(yīng)該把流行病學(xué)及治療學(xué)都納入考慮。EDSS常用于經(jīng)典的MS，側(cè)重于運(yùn)動(dòng)功能，可能不足以反映相當(dāng)數(shù)量的MOG抗體陽(yáng)性患者他們的持續(xù)視力損害所帶來的殘疾程度。我們需要使用其他量表。
IVMP有時(shí)無效，爆發(fā)性發(fā)作常見
在本文中我們已知高劑量的IVMP雖然在許多案例中有效，但在所有接受治療IVMP治療的患者中，只是部分有效或無效。而且，IVMP給44%的患者帶來的只是暫時(shí)的緩解，而且會(huì)導(dǎo)致爆發(fā)性的癥狀，以至于需要極高劑量的IVMP來治療。至少有1例患者，在IVMP治療后并沒有立即出現(xiàn)爆發(fā)性癥狀，而是在逐漸減少口服激素用量的時(shí)候才延遲發(fā)生。在一些案例中，即使是極高劑量的IVMP依舊無效，或僅僅暫時(shí)有效，很快就會(huì)出現(xiàn)第二次爆發(fā)性發(fā)作。有意思的是，有些患者首次發(fā)作時(shí)IVMP治療有效，但復(fù)發(fā)時(shí)，卻失效了。
四分之一的患者都出現(xiàn)了顱內(nèi)靜脈竇血栓，這高度提示我們，重復(fù)使用IVMP療法和升級(jí)到極高劑量IVMP的方法是有風(fēng)險(xiǎn)的。
目前我們還不清楚，為什么IVPM對(duì)一部分發(fā)作有效，卻對(duì)其他無效。無論如何，時(shí)間問題和抗體滴度的差異，其他免疫學(xué)指標(biāo)，IVMP劑量，之前的或伴隨的治療，可能都發(fā)揮了一定的作用。因?yàn)槲覀冊(cè)谌巳褐杏^察到了高頻出現(xiàn)的爆發(fā)性發(fā)作，所以，對(duì)MOG抗體陽(yáng)性視神經(jīng)炎和或脊髓炎的患者，密切的臨床監(jiān)測(cè)是必要的。而且，也應(yīng)該使用口服激素遞減療法和額外的PEX療法。
在一部分患者中，MOG自身免疫可能是慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變（CRION）的基礎(chǔ)
激素撤退后視神經(jīng)炎爆發(fā)性發(fā)作的幾率很高，也就是激素依賴性視神經(jīng)炎，我們認(rèn)為，之前診斷過慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變的患者可能實(shí)際上都存在MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎。實(shí)際上，至少有三個(gè)患者在監(jiān)測(cè)出MOG抗體之前被診斷為CRION。我們需要更大群體的CRION患者來進(jìn)行MOG抗體研究。
PEX治療后可完全或部分恢復(fù)
當(dāng)激素治療不能夠使患者完全恢復(fù)時(shí)，PEX經(jīng)常作為補(bǔ)救療法出現(xiàn)。只有4位患者在急性發(fā)作時(shí)使用了PEX作為一線治療。我們注意到，PEX療法可使40%左右的發(fā)作完全或幾乎完全恢復(fù)。比如，在案例2中，在高劑量和隨后極高劑量的IVMP治療之后，視神經(jīng)炎癥狀的爆發(fā)性發(fā)作了兩次；而PEX終止了發(fā)作而且得到了完全恢復(fù)。在本次及其他研究MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎和或脊髓炎的患者中，PEX的功效有重要的病理生理學(xué)影響，因?yàn)樗崾玖丝贵w的直接致病作用。有意思的是，在案例9（這是僅有的三個(gè)慢性進(jìn)行性病程之一）中，PEX療法終止了感覺遲鈍的進(jìn)展。
然而，PEX的局限性也不應(yīng)該被忽視，60%的發(fā)作接受了PEX的治療，大多數(shù)的案例僅僅得到了部分恢復(fù)，2例對(duì)PEX無反應(yīng)。對(duì)PEX的不同反應(yīng)可能與應(yīng)用PEX的時(shí)機(jī)，MOG抗體的滴度，炎癥的強(qiáng)度、擴(kuò)展、部位；最重要的是PEX療程數(shù)量（3-11次不等）相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室初步研究表明，AQP4抗體和MOG抗體在5-7次血漿置換之后仍可被檢測(cè)到，這就向我們提出了疑問：在一些案例中，我們是否過早終止了PEX治療。第三部分案例1和9的早期復(fù)發(fā)（僅僅在PEX之后1,2和3個(gè)月）也支持了這種說法。在PEX療效不佳的患者中，T細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)制比抗體介導(dǎo)機(jī)制發(fā)揮了更為重要的作用。
如果在IVMP之后應(yīng)用PEX意味著IVMP療法的失敗，那么經(jīng)過IVMP治療的發(fā)作中有60%都是不完全恢復(fù)或完全沒有任何恢復(fù)的(N = 147)。隨后有25次的發(fā)作接受了PEX治療，40%取得了完全恢復(fù)。這意味著PEX在MOG抗體陽(yáng)性且IVMP治療失敗的患者中扮演了有益的角色，同樣，也試用于AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD患者[35]。
改良的PEX療法所取得的良好效果以及大量激素沖擊療法帶來的風(fēng)險(xiǎn)，即案例2中靜脈竇血栓所導(dǎo)致的腦水腫和癲癇引起人們的關(guān)注，這意味著，MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎和或脊髓炎應(yīng)該更多地考慮PEX療法。PEX可以作為嚴(yán)重發(fā)作時(shí)逐漸加量的極高劑量IVMP療法的替代治療，尤其是之前對(duì)PEX反應(yīng)良好的患者。然而，在案例1和案例3中，在幾輪的PEX治療之后出現(xiàn)了尿膿毒癥，這說明，PEX及IA相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)必須引起我們的重視，尤其是那些多次采用此治療的患者和與IVMP或IS聯(lián)用的患者。
長(zhǎng)期免疫治療之后的嚴(yán)重發(fā)作
長(zhǎng)期的IS或IM治療對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期發(fā)作并非總是有效。大約70%接受IS或IM藥物的患者都在治療期間至少存在一次發(fā)作。包括接受AZA, MTX, NAT, IFN-β, GLAT,利妥昔單抗，奧法木單抗和米托蒽醌治療的患者。案例6在多種免疫治療之下，至少有12次視神經(jīng)炎或脊髓炎發(fā)作，案例1發(fā)生了15次。在我們調(diào)查的人群中，IS/IM治療的并發(fā)癥很少見，包括需手術(shù)治療的尖銳濕疣，AZA治療后肝酶升高，和對(duì)利妥昔單抗過敏。
AZA治療的失敗與其潛伏期、缺乏聯(lián)合其他治療有關(guān)
之前報(bào)道，AZA對(duì)NMO及AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD部分有效，是我們的群體中最常用的IS療法。但是，超過80%接受AZA治療的患者在治療期間，都至少經(jīng)歷了一次發(fā)作。因?yàn)锳ZA存在3-6個(gè)月潛伏期所以要求與口服激素聯(lián)用，我們分析了AZA失敗的時(shí)程分布型式。AZA治療中發(fā)生了34次發(fā)作，14例(41.2%)在前6個(gè)月發(fā)生。而且，14例中有12例發(fā)生在沒有聯(lián)用口服激素、PEX、或其他免疫抑制劑的情況下。這意味著MOG抗體陽(yáng)性患者AZA治療的失敗很大程度上是由已知的藥物起效潛伏期引起的。而且，這也意味著MOG抗體陽(yáng)性的患者在AZA治療的前六個(gè)月中同時(shí)使用口服激素是必要的，但需除外禁忌癥。AZA治療有潛在的局限性：部分患者在經(jīng)歷了重大發(fā)作之后，很早就停用了AZA，這也導(dǎo)致了前六個(gè)月內(nèi)更多次的發(fā)作。我們還需要更大規(guī)模的研究來給出可靠的治療意見。最近一個(gè)回顧性研究表明：對(duì)于AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD患者大劑量的AZA比標(biāo)準(zhǔn)療法效果更好，所以在未來的研究中，我們應(yīng)該比較一下AZA與口服激素聯(lián)用的效果以及單獨(dú)應(yīng)用口服激素的療效。這種高劑量療法在MOG抗體陽(yáng)性患者中是否同樣適用還尚未可知。
絕大部分案例在采用MTX治療過程中復(fù)發(fā)率低
一項(xiàng)最近的研究表明，對(duì)于AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD患者，MTX治療可能有效。在我們的群體中，8個(gè)MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎和或脊髓炎患者接受了MTX治療，其中六位患者的數(shù)據(jù)可信度高。在大多數(shù)接受MTX治療的患者中，復(fù)發(fā)率比總體人群復(fù)發(fā)率低，無復(fù)發(fā)期也長(zhǎng)?；谶@些初步但富含希望的結(jié)果，我們需要進(jìn)行進(jìn)一步的回顧性研究來證實(shí)MTX對(duì)MOG抗體陽(yáng)性視神經(jīng)炎和或脊髓炎患者的療效。
與利妥昔單抗輸注及B細(xì)胞再現(xiàn)相關(guān)的發(fā)作
9位患者中有3位在接受利妥昔單抗治療后復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少。在剩下的6位患者中，復(fù)發(fā)發(fā)生于首次或第二次輸注后的2,3,4,4,7,8,8,12和20周。部分AQP4抗體陽(yáng)性的NMO患者在開始使用利妥昔單抗之后出現(xiàn)短暫的惡化，與自身抗體水平和BAFF的短時(shí)間內(nèi)升高相關(guān)。最近報(bào)道了一例MOG抗體陽(yáng)性的患者，麻醉誘導(dǎo)后復(fù)發(fā)，他在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)了三次。激素聯(lián)合治療是否可以預(yù)防發(fā)作尚不明確。
據(jù)記載，一位患者在B細(xì)胞重現(xiàn)之后立即復(fù)發(fā)。這與我們?cè)贏QP4抗體陽(yáng)性的NMO患者中觀察到的結(jié)果相似。這說明，1）當(dāng)MOG抗體陽(yáng)性的患者接受利妥昔單抗治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)B細(xì)胞。2）治療間期應(yīng)該盡可能短，應(yīng)該盡可能高劑量，預(yù)防B細(xì)胞重現(xiàn)。一些研究發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗對(duì)部分AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD也有效。
奧法木單抗是人體抗-CD20單克隆抗體，其靶向目標(biāo)不同于利妥昔單抗的抗原決定簇。本研究中唯一應(yīng)用奧法木單抗的患者復(fù)發(fā)率顯著降低，預(yù)后前景良好。但是我們需要更多地?cái)?shù)據(jù)來做出相應(yīng)的治療建議。據(jù)我們所知，這是奧法木抗體治療第一次關(guān)于MOG抗體和AQP4抗體相關(guān)EM的報(bào)道。
干擾素-β治療下持續(xù)性或進(jìn)行性的疾病活動(dòng)
在目前的研究人群中，有4位患者接受了干擾素-β的治療。均表現(xiàn)為持續(xù)性或進(jìn)行性的疾病活動(dòng)情況。之前的數(shù)據(jù)認(rèn)為干擾素-β對(duì)AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD患者無效并且會(huì)導(dǎo)致疾病惡化，對(duì)于MOG抗體陽(yáng)性的患者，它可能同樣是無效甚至有害的。MOG-EM與傳統(tǒng)的MS在臨床上有大量的相似之處，經(jīng)常應(yīng)用干擾素-β治療。我們需要更大規(guī)模的回顧性研究來評(píng)估干擾素-β對(duì)MOG抗體陽(yáng)性EM的療效。
初步研究數(shù)據(jù)不支持使用GLAT或者NAT
和干擾素-β類似，GLAT經(jīng)常用于治療傳統(tǒng)型MS。在兩位患者中，GLAT的療效是模棱兩可的，另外三位患者發(fā)生了8次大發(fā)作，所以，MOG抗體陽(yáng)性的EM患者并不推薦使用GLAT。對(duì)于AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD患者，使用GLAT也沒有明確的獲益。
NAT也被認(rèn)為對(duì)MS有效，但它并沒能阻止我們的群體中三位MOG抗體陽(yáng)性患者的復(fù)發(fā)。雖然之前的研究數(shù)據(jù)并不支持對(duì)MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎或脊髓炎患者使用NAT，我們還是需要經(jīng)過系統(tǒng)性的研究來得出明確的結(jié)論。近期的研究顯示，對(duì)于AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD患者，NAT是無效的甚至是有害的。一位患者在接受米托蒽醌治療時(shí)仍多次復(fù)發(fā)，而在傳統(tǒng)的MS中，米托蒽醌被認(rèn)為是有效的。
干擾素-β,GLAT,NAT這些MS療法在我們的患者身上均以失敗告終，這說明，經(jīng)典的MS與AQP4抗體或MOG抗體相關(guān)疾病在免疫發(fā)病機(jī)理方面是不同的。在此之后OCB的缺乏也證實(shí)了這一點(diǎn)，OCB的缺乏是傳統(tǒng)MS、我們的群體中大多數(shù)MOG抗體陽(yáng)性患者以及大多數(shù)AQP4抗體陽(yáng)性NMOSD的標(biāo)志。
在兒童群體中，MOG抗體也應(yīng)該得到與成人群體同樣的重視
首次發(fā)病平均年齡為30歲，與MS相似，但與AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD（~39）不同。但是，在我們的研究群體中，最年輕的患者是6歲，最年長(zhǎng)的在70歲時(shí)才經(jīng)歷了首次發(fā)作，這說明MOG抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎和或脊髓炎，就像AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD一樣，發(fā)病不分年齡，在兒童中同樣需要考慮。4位兒童期起病的患者均以視神經(jīng)炎為首發(fā)癥狀，僅有1例同時(shí)伴有脊髓炎。與此相似的是，4位年齡最大的患者也是以視神經(jīng)炎起病。根據(jù)最后的隨訪，8/11 (73 %)起病年齡小于20歲的患者都是復(fù)發(fā)性病程，其中5位都導(dǎo)致了相關(guān)的殘疾。剩下的兩位患者中有一位的觀察時(shí)間過短以至于不能被確定為復(fù)發(fā)性疾病。這個(gè)發(fā)現(xiàn)否定了以下說法：低齡的MOG抗體陽(yáng)性視神經(jīng)炎患者大多數(shù)是單相病程；同時(shí)也說明，兒童跟成人一樣，同樣需要長(zhǎng)期免疫治療。無論如何，我們還是需要更大規(guī)模的研究來證實(shí)。4位最高齡患者中有三位是復(fù)發(fā)性病程。
有意思的是，我們的某位患者（第三部分案例6）首次發(fā)作與第一次復(fù)發(fā)間隔的時(shí)間非常長(zhǎng)，他首次發(fā)作在12歲，之后的LETM發(fā)作在41年之后。據(jù)記載，還有兩位患者在兒童期患有其他疾病，與MOG抗體陽(yáng)性的EM共存。目前我們尚不清楚這些童年早期事件是否能用一元論解釋（他們?cè)?8.5年和22年后才首次發(fā)病），我們并沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
據(jù)我們所知，患者20是迄今為止起病年齡最大的白人MOG抗體陽(yáng)性患者，他的首次發(fā)病年齡為70歲。根據(jù)之前的文獻(xiàn)，年紀(jì)最小的患者僅1歲，年級(jí)最大的患者是一位70歲首次發(fā)病的日本患者。
與此相似，AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD患者同樣累及兒童及成年人。因此，MOG抗體陽(yáng)性的EM是AQP4抗體陽(yáng)性的NMOSD重要的鑒別診斷，且與年齡無關(guān)。
補(bǔ)充圖片：
未完，待續(xù)------
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