合理用藥是治療疾病的關(guān)鍵。
疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，或是有感覺、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的痛苦體驗(yàn)。
其根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制，主要分為兩種類型即神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛。
神經(jīng)病理性疼痛是因外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。神經(jīng)病理性疼痛可分為周圍神經(jīng)病理性疼痛和中樞神經(jīng)病理性疼痛，也可分為自發(fā)性和誘發(fā)性疼痛。
自發(fā)性疼痛為持續(xù)的灼熱感，也可為間斷的刺痛、撕裂癢痛、觸電樣疼痛或表現(xiàn)為感覺遲鈍、感覺異常；
誘發(fā)性疼痛由機(jī)械、溫度或化學(xué)的刺激所引發(fā)。
神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。
治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛。
神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物
神經(jīng)病理性疼痛治療藥物有鈣通道調(diào)節(jié)劑、抗抑郁藥物、鈉通道阻斷劑、曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、抗癲癇藥物、局部用藥等。
分類 | 藥物 | 注意事項(xiàng) | |
鈣通道調(diào)節(jié)劑 | 加巴噴丁、普瑞巴林 | ①通過與電壓門控鈣離子通道（VGCC）的α2δ亞基結(jié)合，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并抑制痛覺過敏和中樞敏化，也可改善睡眠和情緒，為神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。 ②常見的不良反應(yīng)為劑量依賴的頭暈和嗜睡，普瑞巴林還見外周水腫、體重增加、虛弱、頭痛、口干、注意集中困難等。為避免頭暈和嗜睡，需遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。 ③普瑞巴林在藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面相比加巴噴丁有明顯優(yōu)勢。與加巴噴丁相比，其增強(qiáng)了與α2δ亞基的親和力，口服生物利用度較高，滴定和起效更快，藥代動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為線性，療效可預(yù)估。 | |
抗抑郁藥物 | 三環(huán)類：阿米替林等 | ①通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和α受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，為神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，起效較慢。 ②不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜和心臟毒性（竇性心動(dòng)過速、直立性低血壓、心室異位搏動(dòng)增加、心肌缺血甚至心源性猝死），可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知功能障礙和步態(tài)異常。 ③避免用于缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)者。青光眼、尿潴留、自殺等高風(fēng)險(xiǎn)者慎用。 | |
5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀 | ①通過抑制5-HT和NE的再攝取，提高兩者在突觸間隙的濃度，在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行通路發(fā)揮作用。度洛西汀在改善睡眠和生活質(zhì)量方面有顯著效果。 ②不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、增加出血風(fēng)險(xiǎn)等。度洛西汀沒有或僅有輕微的心血管不良反應(yīng)，但有肝毒性的罕見報(bào)道。禁止與單胺氧化酶抑制劑或和5-羥色胺強(qiáng)化劑聯(lián)用，因會(huì)出現(xiàn)中樞五羥色胺綜合征。 | ||
鈉通道阻斷劑 | 卡馬西平、奧卡西平等 | ①卡馬西平和奧卡西平是鈉通道阻斷劑，可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。 ②卡馬西平初不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、頭暈、步態(tài)異常、肝酶增高、低鈉血癥、骨髓抑制等。有發(fā)生剝脫性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生Stenens-Johnson綜合征及感染性休克。奧卡西平皮膚過敏反應(yīng)比卡馬西平少見，和卡馬西平有25-30%左右的交叉過敏，也可致低鈉血癥，藥物相互作用小。 | |
曲馬多 | ①曲馬多為中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，兼鎮(zhèn)痛和抗焦慮，通過抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、與阿片μ受體結(jié)合發(fā)揮作用，為神經(jīng)病理性疼痛的二線用藥。其可顯著緩解燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現(xiàn)象，但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯，療效弱于強(qiáng)阿片類藥物，而耐受性優(yōu)于強(qiáng)阿片類藥物。 ②不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、嗜睡、頭痛、口干、出汗等。應(yīng)遵循低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。不與5-羥色胺藥物（包括SNRIs）聯(lián)用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。因可能發(fā)生意識模糊，不建議與SSRIs合用。 | ||
阿片類鎮(zhèn)痛藥物 | 嗎啡、羥考酮、芬太尼等 | 可有效緩解燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，常作為二線藥物單獨(dú)使用，或與一線藥物聯(lián)用。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，用藥后1-2周內(nèi)可能發(fā)生耐受，但便秘終身不耐受。 | |
抗癲癇藥物 | 拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等 | 對神經(jīng)病理性疼痛有一定療效。拉莫三嗪對HIV相關(guān)性多發(fā)性神經(jīng)?。ń邮芸鼓孓D(zhuǎn)錄病毒治療者）有一定療效。拉莫三嗪和托吡酯常見不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡等。 | |
局部用藥 | 利多卡因貼劑等 | 利多卡因通過阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動(dòng)而緩解疼痛，其貼劑起效快。與普瑞巴林聯(lián)合治療可有效緩解疼痛。最常見的不良反應(yīng)為皮膚反應(yīng)，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。 | |
常見類型神經(jīng)病理性疼痛的藥物選用
常見類型神經(jīng)病理性疼痛如帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）、糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛、三叉神經(jīng)痛、中樞性疼痛、癌性神經(jīng)病理性疼痛等。
類型 | 藥物選用 |
帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN） | 鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）、三環(huán)類抗抑郁藥物（阿米替林）、利多卡因貼劑、曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥物等。 |
糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛 | 三環(huán)類抗抑郁藥物、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）、曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、局部用藥等。 |
三叉神經(jīng)痛 | 鈉通道阻斷劑（卡馬西平、奧卡西平）等。 |
中樞性疼痛 | 鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）、三環(huán)類抗抑郁藥物、曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥物等。 |
癌性神經(jīng)病理性疼痛 | 鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）、三環(huán)類抗抑郁藥物（阿米替林）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（文拉法辛、度洛西?。┑取?/p> |
參考文獻(xiàn)：
[1]臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引（廣東省藥學(xué)會(huì)2019年1月31日）
[2]北京市癌癥疼痛管理規(guī)范（2017年版）[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2017,23(12):881-886
[3]糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(8):561-565
[4]神經(jīng)病理性疼痛診治專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48,(6):526-528
[5]神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(12):705-708
[6]普瑞巴林和巴噴丁藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的對比[J].中國新藥雜志,2011,20(3):195-196
[7]Howard N，et al. A comparison of the pharmacOkinetics and pharmacOdynamics of pregabalin and gabapentln[J].CIin Pharmacokinet,2010,49(10):661-669
[8]李建萍等.EFNS的神經(jīng)病理性痛藥物治療指南:2010修訂[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2012,9(1):23-28
[9]帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(3):161-164
[10]難治性癌痛專家共識（2017年版）[J].中國腫瘤臨床,2017,44(16):787-792
