老大親臨武漢視察疫情，象征著防控工作進(jìn)入一個(gè)新階段！多個(gè)省份降低應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別，提示生產(chǎn)生活秩序即將恢復(fù)正常！不少地方開(kāi)始計(jì)劃開(kāi)學(xué)時(shí)間，意味著一生中最長(zhǎng)的年假即將結(jié)束！總之，春天來(lái)了，花紅柳綠，一切積極向好！
其實(shí)，疫情好轉(zhuǎn)還有一個(gè)更好的指標(biāo)，就是醫(yī)院的投訴增多！掛不上號(hào)投訴，住不上院投訴，看不好病投訴，買(mǎi)不了藥投訴，拿不到結(jié)果投訴……投訴的理由挺多的——這應(yīng)該算是比較文明的！唉，如果一直把醫(yī)療當(dāng)買(mǎi)賣(mài)，這事估計(jì)永遠(yuǎn)少不了......
患者男性，54歲，因“頭痛伴右側(cè)肢體無(wú)力2天”于 2020-02-24入院。
現(xiàn)病史：患者2天前（2月22日晚）情緒激動(dòng)后站起時(shí)突感頭暈、頂枕部鈍痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，自覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力麻木，并視物成雙，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐、尿便失禁等，就診于我院急診，測(cè)血壓收縮壓高于200mmHg，舒張壓160mmHg，行頭CT提示左側(cè)橋腦腦出血，予甘露醇125mL脫水治療及其他補(bǔ)液對(duì)癥治療，頭痛癥狀稍緩解。
既往史及個(gè)人史：高血壓30余年，最高達(dá)210/？mmHg，規(guī)律服用安博維0.15g qd，不規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。糖尿病5年，服用阿卡波糖片100mg tid、來(lái)得時(shí)胰島素皮下注射30iu qn，血糖控制不滿意。冠心病史1年，平時(shí)服用藥物倍他樂(lè)克47.5mg qd。2014年腦出血，行右額“引流術(shù)”，遺留左側(cè)肢體乏力及感覺(jué)異常?；家倚透窝?年，規(guī)律口服恩替卡韋分散片0.5mg qd，2天前急診術(shù)前八項(xiàng)提示“大三陽(yáng)”。飲酒40年，大量，已戒酒6年。吸煙40年，平均20支／日，未戒煙。
查體：右側(cè)臥位血壓159/99mmHg，心率80次/分，神清，語(yǔ)利，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力可，記憶力、計(jì)算力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，雙側(cè)瞳孔直接及間接對(duì)光反射靈敏，眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)充分，未見(jiàn)眼震。右側(cè)面部針刺覺(jué)減退，雙側(cè)角膜反射正常引出，雙側(cè)咀嚼對(duì)稱有力。雙側(cè)額紋、面紋對(duì)稱，閉目及示齒有力。雙耳粗測(cè)聽(tīng)力可。雙側(cè)軟腭上抬有力，雙側(cè)咽反射存在。四肢肌容積正常，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體4-級(jí)，四肢體肌張力正常。雙側(cè)指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn)、輪替笨拙。右側(cè)肢體針刺覺(jué)減退，右側(cè)肢體音叉振動(dòng)覺(jué)減退。四肢腱反射對(duì)稱引出。雙側(cè)掌頦反射、Hoffmann征陰性，雙側(cè)巴氏征可疑。頸軟，腦膜刺激征陰性。
頭CT及MRI+MRA:如下圖
該患者壯年男性，既往高血壓、糖尿病、冠心病史，血壓控制不佳，6年前曾患腦出血，且有吸煙酗酒等不良生活嗜好，本次因情緒激動(dòng)后突發(fā)頭痛頭暈及右側(cè)肢體輕癱，伴右側(cè)偏身感覺(jué)障礙及小腦性共濟(jì)失調(diào)，頭CT顯示左側(cè)橋腦出血，結(jié)合頭核磁+MRA未見(jiàn)血管畸形等，因此該患者診斷考慮高血壓性腦出血。
腦出血的定性診斷并不難，一張CT就足夠。但如果要明確腦出血的病因，可能需要頭核磁共振等其他檢查。當(dāng)然，最常見(jiàn)的病因還是高血壓，其他病因見(jiàn)下表，因此臨床工作中，需要根據(jù)所懷疑的可能病因進(jìn)行有針對(duì)性的篩查，切忌過(guò)度檢查。
該患者高血壓病史已30年，意味著為青年高血壓，因此有必要篩查高血壓病的繼發(fā)性原因，排除因腎臟血管病變、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥等引起的高血壓。
對(duì)于高血壓性腦出血的治療，其實(shí)并沒(méi)有什么特效藥。特別對(duì)于這種少量的腦出血，我們能做的就是好好監(jiān)控血壓，勿使血壓波動(dòng)過(guò)大，密切觀察病情變化。至于脫水降顱壓，其實(shí)必要性并不大。
關(guān)于腦出血的管理，控制血壓是最重要的一環(huán)！一方面，血壓升高與血腫擴(kuò)大（預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的影像學(xué)特征有“點(diǎn)征”、“島征”、“黑洞征”、“ 混雜征”等）和預(yù)后不良密切相關(guān)，另一方面血壓降低也可能影響腦灌注壓和血腫周?chē)哪X血流量。因此，腦出血急性期是否降壓，降低幅度問(wèn)題一直困擾著臨床一線大夫們。
近些年的研究終于有了答案。首先，降壓是安全的。ADAPT研究發(fā)現(xiàn)腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)將收縮壓降至<140 mmHg不降低血腫周?chē)哪X血流量和腦灌注壓，也不增加腦缺血事件。隨后的ATACH和INTERACT-1研究均發(fā)現(xiàn)腦出血后早期降收縮壓至<140 mmHg是安全的。其次，降壓是有效的。INTERACT-2研究顯示發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)強(qiáng)化降壓組（收縮壓<140 mmHg）功能預(yù)后優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓<180 mmHg）。但結(jié)合ATACHⅡ的研究結(jié)果，應(yīng)注意這種降壓不能太快，其實(shí)也沒(méi)必要降得太低，目前認(rèn)為收縮壓目標(biāo)值為160 mmHg是比較合理的。
至于腦出血的止血治療問(wèn)題，也是一個(gè)無(wú)解的話題。本來(lái)大有前途的重組Ⅶa因子（rFⅦa）的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，腦出血發(fā)病后4 h內(nèi)應(yīng)用rFⅦa治療可限制血腫擴(kuò)大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但隨后進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（FAST）卻遭遇滑鐵盧，研究顯示大劑量rFⅦa（80 μg/kg）不改善臨床預(yù)后，且增加嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件的發(fā)生。而TICH-2研究（氨甲環(huán)酸治療腦出血的多中心隨機(jī)對(duì)照研究）顯示，雖然氨甲環(huán)酸治療的腦出血患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的較少且7 d時(shí)病死率更低，然而其90 d時(shí)主要結(jié)局［改良Rankin量表（mRS）評(píng)分］并無(wú)獲益。因此，目前腦出血的治療一般是不考慮應(yīng)用止血藥的。
當(dāng)然，在疾病面前我們也不能無(wú)所作為！對(duì)于大量腦出血患者，我們則要好好探討一下治療方案！比如下面這粒。
患者男性，50歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清9天”以“腦出血”入院。
現(xiàn)病史：患者9天前無(wú)誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，伴口角歪斜，言語(yǔ)不清，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐，急診CT檢查示右側(cè)基底節(jié)出血，破入腦室，給予脫水降顱壓治療。當(dāng)晚患者意識(shí)水平下降，為嗜睡狀態(tài)，伴嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。
既往史：高血壓病10年，最高達(dá)170/100mmHg，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片 10mg qd；吸煙30年，7-8支/天，嗜酒30年，8兩/天，否認(rèn)糖尿病及冠心病史。
查體：血壓 180/110mmHg，嗜睡，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙眼右側(cè)凝視，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)上肢肌力1級(jí)，左側(cè)下肢肌力0級(jí)，左側(cè)上下肢腱反射低，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，頸軟，腦膜刺激征陰性。
頭CT+CTA如下：
該患者同樣診斷為高血壓性腦出血，但血腫量大，除了面舌癱及左側(cè)肢體癱瘓外，意識(shí)水平有下降，這提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。為了客觀評(píng)價(jià)患者的病情嚴(yán)重程度，可應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）或NIHSS量表進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)然，2001年 Claude教授推薦根據(jù)腦出血評(píng)分（ICH score）判斷預(yù)后更有針對(duì)性，該評(píng)分系統(tǒng)總計(jì)6分，得分越高，預(yù)后越差（1、2、3、4分的30d死亡率分別為13%、26%、72%和97%）；2007年Ruiz-Sandova教授又在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了新的腦出血評(píng)分（ICH-GS））以評(píng)定預(yù)后。
腦出血的體積一般多采用多田氏公式估算（1/2ABC），即血腫量=0.5×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)，掃描層厚1 cm。最近，王庭忠教授提出了更簡(jiǎn)便可靠的腦出血血腫體積計(jì)算公式1/2SH（S為最大血腫層面面積cm2，H為血腫高度cm，Stroke 2020 Jan;51(1)，PMID：31795899）
經(jīng)過(guò)計(jì)算，該患者出血量約40ml，ICH評(píng)分為4分，因此30天死亡率高達(dá)97%。對(duì)于這樣的病人該如何治療呢？
參考最新指南《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》，腦出血的內(nèi)科治療無(wú)非是重癥監(jiān)護(hù)，生命體征檢測(cè)，脫水降顱壓，控制血壓，防治并發(fā)癥等。顯然，隨著腦水腫的日益加重，腦疝形成，并發(fā)癥增多，這些措施不足以保命。那外科治療呢？
理論上，外科手術(shù)能夠快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機(jī)械壓迫，應(yīng)該起到立竿見(jiàn)影的效果。但2005年發(fā)表STICH研究，認(rèn)為早期實(shí)施外科手術(shù)并不能使患者明顯獲益，因此，對(duì)于神經(jīng)外科的大咖們來(lái)說(shuō)，這種手術(shù)意義不大。目前指南僅推薦：對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，對(duì)于腦葉出血超過(guò)30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除血腫。
好在天無(wú)絕人之路！近年來(lái)，微創(chuàng)治療研究取得了可喜成果。MISTIE系列研究評(píng)估了微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-PA治療幕上腦出血（≥30 ml）的療效，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療是安全的、有助于降低365 d 時(shí)的病死率；國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療30~80 ml基底節(jié)區(qū)腦出血的療效與安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶顯著降低了術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)和90 d時(shí)的病死率，改善了患者90 d時(shí)的日常活動(dòng)能力。進(jìn)一步的薈萃分析也表明微創(chuàng)治療的有效性。
因此，2019指南推薦：發(fā)病72 h 內(nèi)、血腫體積20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫；另外，40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。微創(chuàng)治療應(yīng)盡可能清除血腫，使治療結(jié)束時(shí)殘余血腫體積≤15 ml。
基于上述推薦，該患者于發(fā)病次日行微創(chuàng)手術(shù)，進(jìn)行顱內(nèi)血腫抽吸，患者很快神志轉(zhuǎn)清，定期復(fù)查CT顯示血腫逐漸縮小，見(jiàn)下圖。此可謂，救人一命勝造七級(jí)浮屠！
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