可以明確的是，對于這部分患者的LDL-C靶目標(biāo)值將越來越嚴(yán)格。
第十三屆錢江國際心血管病會議（QICC 2019）于2019 年9月5日至9月8日在風(fēng)景秀麗的杭州盛大舉行。
今日下午，在動脈粥樣硬化與血栓論壇中，來自上海市胸科醫(yī)院的何奔教授帶來了《ASCVD極高危血脂異常患者的血脂管理》的精彩講課，從最新的國內(nèi)外指南，講解了極高?；颊哐深A(yù)的現(xiàn)實意義、靶目標(biāo)值及我國目前的管理現(xiàn)狀。與會嘉賓們紛紛表示獲益匪淺，小編特將內(nèi)容整理成文，以饗讀者。
圖1：何奔教授
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極高危血脂異常包含哪些？為何需要積極干預(yù)？
心血管疾病總體風(fēng)險是指根據(jù)多個心血管病危險因素的水平和組合來評估個體在未來一段時間內(nèi)發(fā)生心血管病的概率。
心血管病疾病風(fēng)險分層，可追溯至弗萊明翰心臟研究（Framingham Heart Study）最早開始探討心血管風(fēng)險因素與疾病的相關(guān)性。到目前為止，已有全球心血管風(fēng)險主要評分模型（Framingham Risk Score）、歐洲的系統(tǒng)性冠狀動脈風(fēng)險評估 (SCORE) 模型 、英國的Q-風(fēng)險指數(shù)( QRISK)模型等。
然而，令人遺憾的是，2006年，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）的調(diào)查結(jié)果顯示，62%的臨床醫(yī)生主觀地評估患者的總體心血管風(fēng)險，而非依據(jù)指南或風(fēng)險評估計算器。
“
何奔教授指出：“心血管疾病危險分層具有十分重要的現(xiàn)實意義：一方面有利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確識別心血管疾病風(fēng)險，使治療更具有針對性、更高效；另一方面若患者了解未來其發(fā)生心血管疾病的概率較高，一定程度上能幫助改善患者的治療依從性?！?/p>
”
那么，現(xiàn)行的各國血脂指南又是如何定義ASCVD極高危的血脂異常的呢？
2016年中國成人血脂異常防治指南：確診ASCVD的患者，包括急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化等。
2016年ESC血脂異常指南：臨床或影像學(xué)檢查確診的心血管疾病患者；糖尿病伴靶器官損害（如蛋白尿）或伴一個主要風(fēng)險因素（如吸煙、高血壓或血脂異常）、重度CKD（GFR＜30 ml/min/1.73m2）、致死性心血管疾病10年風(fēng)險的估算SCORE ≥10%。
2017年AACE血脂異常管理和動脈粥樣硬化預(yù)防指南：確診的或近期因ACS、冠脈、頸動脈或外周血管疾病住院的患者，10年心血管疾病風(fēng)險＞20%；伴有≥1個危險因素的糖尿病或CKD 3/4期患者；雜合子家族性高膽固醇血癥（HeFH）患者。
2019年ESC/EAS血脂異常管理指南：臨床或影像確診的ASCVD；伴靶器官損害、≥3個主要風(fēng)險因素的糖尿病患者額，或長病程（＞20年）的早發(fā)1型糖尿病患者；重度CKD患者（GFR＜30 ml/min/1.73m2）；10致死性心血管疾病風(fēng)險評分≥10%；伴ASCVD或其他主要危險因素的FH患者。
可以看出，國內(nèi)外多項血脂指南將血脂異常伴ASCVD患者視為血脂管理的極高危人群。薈萃分析表明，經(jīng)降脂治療LDL-C每降低 1 mmol/L （38.7 mg/dl）可使主要心血管事件的風(fēng)險降低21%。“因此，對ASCVD極高危血脂異?；颊叻e極干預(yù)血脂有非常重要的意義”何奔教授如是說。
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130→70→55，LDL-C靶目標(biāo)值日趨嚴(yán)格！
對極高?；颊叩兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）目標(biāo)值的推薦就像血脂領(lǐng)域的風(fēng)向標(biāo)，反映了學(xué)界對膽固醇理論的認(rèn)可和認(rèn)識程度，也是每次血脂領(lǐng)域指南更新時吸引最多關(guān)注的焦點。
那么，ASCVD極高危血脂異常患者的血脂管理靶目標(biāo)值是多少呢？還是先從國內(nèi)外的指南說起。
從1988年的ATP Ⅰ指南建議，合并冠心病或2項以上風(fēng)險因素的患者LDL-C靶目標(biāo)值＜130 mg/dl；到2011年，ESC/EAS血脂異常管理指南建議極高危患者LDL-C＜70 mg/dl或降幅≥50%；再到2016年，中國成人血脂異常防治指南建議極高?；颊週DL-C＜70 mg/dl，部分極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，可將LDL-C從基線值降低30%左右。
“
何奔教授指出：“從上述各過指南中，不難看出，對于ASCVD極高危的血脂異?；颊叩腖DL-C靶目標(biāo)值呈現(xiàn)越來越嚴(yán)格的趨勢?！?/p>
”
值得關(guān)注的是，在剛剛落幕不久的ESC 2019年會中，發(fā)布了最新版的 ESC/EAS血脂異常管理指南，強調(diào)了“LDL-C越低越好”的理念，對于LDL-C的控制目標(biāo)較以往更為嚴(yán)格，建議極高?；颊週DL-C的目標(biāo)值從原來的1.8 mmol/L（70 mg/dL）且降幅≥50%直降至1.4 mmol/L（55mg/dL）且降幅≥50%。
表：新版 ESC/EAS血脂指南推薦的LDL-C靶目標(biāo)值
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達標(biāo)率不足30%，需探索適合我國人群的降脂策略
DYSIS-China研究顯示，我國經(jīng)降脂治療的ASCVD極高危血脂異?；颊叩腖DL-C達標(biāo)率不足30%，形勢嚴(yán)峻，亟待解決。
此外，值得注意的是，多項血脂管理指南指出，亞裔人群使用高強度他汀降脂治療需關(guān)注安全性。
如2015年，NLA血脂指南建議，亞裔患者采用較低劑量起始他汀治療；2016年ACC/AHA非他汀降脂治療專家共識表示，一些患者如亞裔人群可能會增加他汀相關(guān)肌肉癥狀的風(fēng)險，指出這些患者可能耐受較低他汀強度。而2016年我國成人血脂異常防治指南，則指出在中國人群中，允許使用最大劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未確定。
因此，對我國ASCVD極高危血脂異常需要實施合適的干預(yù)策略。研究顯示，依折麥布聯(lián)合他汀的安全性與他汀單藥相當(dāng)?！皩τ谥械葟姸人≈委熌懝檀妓讲贿_標(biāo)或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療?！焙伪冀淌谠嚓P(guān)的循證研究表示。
圖2：錢江會會議現(xiàn)場，座無虛席
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
整理：KK
責(zé)任編輯：董小雯
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