本文來源：閆鳳武，趙阿勐，蔡珍珍，等．中國社區(qū)中的心理健康案例研究——邊緣性人格障礙［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2019．［Epub ahead of print］．［www.chinagp.net］
程某（化名），女，21 歲，大二學(xué)生。3 d 前與同學(xué)爭吵后出現(xiàn)用壁紙刀劃腕自殘行為。同學(xué)反映程某平時情緒不穩(wěn)定，易激惹，與人相處容易發(fā)火；平時相處中大家都不跟程某計較，但仍感覺無法與其深交。輔導(dǎo)員擔(dān)心出現(xiàn)意外帶來咨詢。
面對這一病例，我們應(yīng)該考慮一下幾個問題：
問 題
1如何診斷?
2治療中應(yīng)該注意什么?
3治療思路和治療經(jīng)過是怎樣的?
4治療的理論依據(jù)是什么?
● 病例簡介
1 背 景
患者在家排行老二，母孕期正常，足月順產(chǎn)，有一個哥哥與弟弟，在家總感覺受到不公正待遇，認(rèn)為媽媽重男輕女， 更喜歡哥哥與弟弟，覺得在家里沒有得到應(yīng)有的尊重。
小時候經(jīng)常和弟弟吵架，一起玩的時候也不愉快，經(jīng)常覺得被排擠。從小到大與同學(xué)關(guān)系疏遠(yuǎn)，沒有知心朋友，平時不愿與人交往，不信任別人，覺得別人捉弄自己?；颊叱姓J(rèn)自己脾氣不好，遇事情緒易失控、好幾天什么也不想做，但自己無法自控?，F(xiàn)在總和媽媽吵架，覺得媽媽言語刺耳，常以家長命令的語氣讓其感到不舒服；認(rèn)為媽媽總是訓(xùn)斥自己，兩個人在一起沒說幾句就會吵起來。且爭吵后患者內(nèi)心特別生氣，會大喊大叫，很長時間情緒才能平復(fù)下來。覺得媽媽像個導(dǎo)火索一樣隨時能點燃自己的情緒，很怕和媽媽在一起。
上高中時覺得活著沒意思，與人交往不愉快，交往感覺不順暢，別人刺激自己時動不動就發(fā)火； 覺得同學(xué)總是找茬，捉弄自己。一個人做事效率高，但一個人待著又沒意思，不能體驗生活的快樂。在學(xué)校只跟個別人關(guān)系好，喜歡性格溫和、可靠的人，覺得對方安全才走近。 患者認(rèn)為與別人相處內(nèi)心有距離感，對一些人會有戒備心；不愿與人親近，覺得近了不自然；認(rèn)為別人不接納、理解自己，和別人有矛盾時也無法溝通， 因此自己經(jīng)常生悶氣；情緒出來就很難平復(fù)，有時會摔東西， 甚至多次出現(xiàn)情緒失控，用刀劃自己的腕部進(jìn)行情緒宣泄。
父母關(guān)系差，婚后長期分居。母親脾氣暴躁，父親性格內(nèi)向， 不善言辭，但倔強(qiáng)。母親覺得父親無趣，父母溝通就吵。自訴自己就是在爭吵的環(huán)境中長大，自己也時不時跟父母沖撞， 從未體驗過家庭溫暖。內(nèi)心恨媽媽，認(rèn)為小時候媽媽總是很兇，犯一點小錯媽媽就會順手拿東西打自己，記得有一次媽媽拿木棍把自己胳膊打得青一塊紫一塊的。
1一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查
體形略胖，年貌相當(dāng)，衣著整潔。 意識清楚，定向力完整。談話在醫(yī)生引導(dǎo)下進(jìn)行，一問一答，語量、語速適中，對答切題， 認(rèn)為自己主要問題是與人交往困難，與別人相處有距離感， 對一些人會有戒備心。
社交中感覺心累，因為總看別人臉色， 因此與人交往相處很難保持長久的友誼，總感覺不知不覺被人拋棄，未引出妄想內(nèi)容。患者承認(rèn)自己情緒不穩(wěn)定，有時遇到刺激會心煩、發(fā)脾氣?；颊弑砬轱@焦慮，感覺自己內(nèi)心不平靜，做什么都不滿意、不順心，很難沉下心來做事情， 三天打魚兩天曬網(wǎng)，缺乏動力。
有時覺得生活沒有意義，內(nèi)心感覺空蕩蕩的，對未來有些迷茫。否認(rèn)有情感高漲或情感低落。情感反應(yīng)與內(nèi)心體驗、周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)。承認(rèn)自己狀態(tài)不正常，內(nèi)心痛苦但無力自拔，希望得到幫助。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和17 項版本漢密爾頓抑郁量表（HDMA）得分分別為 22 分和 21 分，提示患者存在明顯焦慮和抑郁。
問題答案
1 診斷
本案例中的患者出生在父母感情不和的家庭，母親強(qiáng)勢、易怒。從小母親對患者管教嚴(yán)格，患者常常與母親發(fā)生沖突，導(dǎo)致患者自童年期就不愿與人交往。
從小到大與同學(xué)關(guān)系疏遠(yuǎn)，沒有知心朋友，與別人相處不能形成親密感， 認(rèn)為別人也不接納、理解自己。遇事情緒易失控，好幾天什么也不想做，但自己無法自控，心情不好時會自殘。
很難沉下心來做事，三天打魚兩天曬網(wǎng)，缺乏動力，有時覺得生活沒有意義，內(nèi)心存在慢性空虛感。進(jìn)入高中后有惡化趨勢， 特別是離開家、進(jìn)入大學(xué)后，這些癥狀的彌散范圍擴(kuò)大，對其社會功能造成明顯的負(fù)面影響。根據(jù)美國精神障礙與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其診斷為邊緣性人格障礙。
邊緣性人格障礙：以情緒調(diào)節(jié)、沖動行為、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定為個性普遍模式的人格障礙。邊緣性人格障礙一般起病于青春期晚期或者成年早期，在一般人群中的發(fā)病率為 2%。邊緣性人格障礙患者多有嚴(yán)重的社會功能損傷，約 60% 患者嘗試自殺，且其自殺完成率是一般人群的400 倍，終生自殺死亡率大約為 10%。邊緣型人格障礙屬于極難治療的一類心理疾病，美國心理學(xué)會建議將心理療法作為治療邊緣型人格障礙的首選方法。
治療注意事項
（1）維護(hù)患者自尊
（2）治療師承擔(dān)容器的功能
治療師在治療中承擔(dān)容器的功能，可使患者愿意嘗試和治療師探索自己內(nèi)心的感受和人際關(guān)系。
（3）承認(rèn)患者合理的情緒和思維
理解患者發(fā)展成邊緣性人格障礙是生物學(xué)和社會因素共同作用的結(jié)果。治療師與患者一起理解邊緣性人格障礙是情感失調(diào)障礙，生物學(xué)基礎(chǔ)是情感調(diào)節(jié)系統(tǒng)生理過程的紊亂，表現(xiàn)為高敏感性、情緒高反應(yīng)性及情緒回復(fù)到基線的速度慢。
治療思路、經(jīng)過和結(jié)果
治療思路
針對程某的人格特點并結(jié)合所處環(huán)境，選擇定期門診隨訪方式予以心理治療，治療周期為 6 個月，1 次/ 周，共 24 次。咨詢目的是幫助程某正確認(rèn)識邊緣性人格障礙、增加情緒調(diào)節(jié)能力、學(xué)會解決人際沖突、適應(yīng)社會。
總的咨詢過程分為 3 個階段：診斷評估與建立治療聯(lián)盟階段、工作階段、結(jié)束階段。
第 1 階段共咨詢 4 次，運用支持和動機(jī)面詢技術(shù)，收集患者一般資料，理解人格障礙給患者帶來的痛苦， 并向患者詳細(xì)解釋辯證行為治療，告知患者治療中需要付出什么，治療能給其帶來什么。
第 2 階段咨詢 16 次，學(xué)習(xí)正念技能、行為鏈分析等情緒調(diào)節(jié)方式，增加患者情緒調(diào)節(jié)能力；通過合理化策略、辯證策略使其在接納自己的基礎(chǔ)上發(fā)生改變，學(xué)習(xí)人際效能，建立人際關(guān)系，終止無效交往。
第 3 階段共進(jìn)行 4 次咨詢，主要目的是鞏固咨詢效果，并幫助患者逐步恢復(fù)社會功能。具體治療經(jīng)過介紹如下。
治療經(jīng)過
（1）通過動機(jī)面詢技術(shù)，建立治療聯(lián)盟
本案例患者不論做什么都得不到環(huán)境的認(rèn)同，使其產(chǎn)生了習(xí)得性無助。治療師可對患者表達(dá)共情，保持溫和的好奇心，理解患者希望與周圍交往，但因為自己過于敏感沒辦法交到知己的痛苦。
治療師：“你很想與同學(xué)成為知己，只是不知如何與同學(xué)相處， 你真心地對待同學(xué)，拿出百分百的熱心與同學(xué)交往，說明你有很強(qiáng)與人交往的愿望?！背棠常骸翱墒?，與人交往最終換來的結(jié)果是受傷的總是我，我很無奈！”
（2）改變患者的情緒調(diào)節(jié)方式
治療的第一階段主要是行為控制，降低患者威脅生命的行為。
治療師：“上周三你用水果刀割傷右側(cè)腕部，我們可不可以回頭看一下當(dāng)時發(fā)生了什么事情，你內(nèi)心感受有哪些？”程某：“上周三早上想多睡會，因為準(zhǔn)備考試好幾天沒睡好，同寢室同學(xué)早上放音樂，我說能不能不放，同學(xué)不理睬我。我一下就憤怒起來，跟同學(xué)大吵，氣得喘不過來氣，全身顫抖，隨手拿起身邊的水果刀割傷了自己的右腕。同學(xué)報告輔導(dǎo)員到醫(yī)務(wù)室包扎傷口。”治療師：“割傷手腕產(chǎn)生怎樣的結(jié)果？”程某：“割后看著血流出來，憤怒情緒緩解了很多。”
（3）合理化的策略
邊緣性人格障礙患者愛沖動、情緒化，情緒失控后不容易回到基線，同時會出現(xiàn)一些不良的適應(yīng)行為，包括想自殺、自殘、喝酒、憤怒等。
別人總是不能夠合理化其喜怒哀樂，使患者感覺所處的環(huán)境更加否定自己，進(jìn)而進(jìn)一步刺激患者，使其情緒進(jìn)一步處于一種失控的狀態(tài)， 變成了惡性循環(huán)。
治療師：“每次你情緒失控發(fā)脾氣時，周圍人怎樣看你？”程某：“其實我每次發(fā)脾氣時也想控制自己，但控制不住，壓制自己情緒時整個人好像要爆炸一樣，胸悶、氣短、心慌，難以忍受。發(fā)出脾氣又不被周圍人理解，周圍人會覺得怎么微小的刺激就情緒失控；認(rèn)為自己不可理喻，自己也深感無奈?！被诖?，治療師在治療過程中要接納患者。
可讓患者通過情緒日記描述自己的情緒模型，即患者回顧在脆弱因素存在基礎(chǔ)上遇到一個誘發(fā)事件后自己產(chǎn)生哪些反應(yīng)，包括認(rèn)知反應(yīng)、情緒反應(yīng)、身體反應(yīng)、動作反應(yīng)。比如患者回憶自己在意的同學(xué)去食堂吃飯時跟別的同學(xué)去，沒叫上自己，這時患者覺得自己被拋棄而產(chǎn)生憤怒的情緒；患者反復(fù)思考引發(fā)憤怒的事情，越想越氣，自己便通過錘墻、扔?xùn)|西發(fā)泄情緒。
通過這種方法讓患者理解其情緒失控形成過程， 理解其情緒的來龍去脈，理解自己的高敏感帶來情緒的高反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)失控的行為反應(yīng)，即讓患者覺得自己的行為反應(yīng)在當(dāng)時的生活情景中是可以被理解的。治療師主動接受患者并讓患者感受到這種接受，患者也會學(xué)會逐漸接納自己。
（4）辯證的策略
咨詢師接納患者，患者才能夠逐漸接納自己，在接納基礎(chǔ)上促進(jìn)其改變，幫助其改變，這就是辯證的策略。辯證的策略是在接納和改變中尋求一種平衡，治療師在接受策略和改變策略之間平衡轉(zhuǎn)換。治療師尊重不同的價值觀，不堅持認(rèn)為自己的價值觀比患者的更加正當(dāng)有效。治療師與患者一起討論如何辯證地思考和行動。
具體操作是：
讓患者認(rèn)識到任何存在的事物不僅僅只有一面，需要兩個方面都看看，讓患者問問自己哪一面沒有考慮到？患者學(xué)習(xí)平衡對立策略，遇到分歧時，正反兩方面都驗證，接受現(xiàn)實并且努力去改變；讓患者認(rèn)識到改變是相互作用的，自己影響環(huán)境的同時，環(huán)境也影響自己。
讓患者從辯證中學(xué)到相互關(guān)聯(lián)和整體觀念，用系統(tǒng)觀念看待現(xiàn)實?；颊叩母淖冃枰委煄熑唤邮埽瑫r患者承認(rèn)自己認(rèn)知的局限性，以更寬廣的心胸接納自己目前的狀況，在與治療師和解的同時完成其內(nèi)心與自己的和解，與周圍世界的和解，逐漸完成自我的蛻變。
治療結(jié)果
經(jīng)過半年多的咨詢，患者告訴咨詢師自己的情況已經(jīng)好多了，也想明白了許多，以前總覺得別人對自己不好，忽略了別人的感受?；颊咭呀?jīng)開始與同學(xué)交往，一起出去聚會吃飯，一起去上課、自習(xí)，期末所有考試科目都順利合格。HAMA 和 HDMA 復(fù)測得分分別為 7 分和 6 分，提示患者無焦慮和抑郁情緒?；颊攥F(xiàn)實生活能力得到提高，自控和自我認(rèn)知能力有明顯提高。
治療的理論依據(jù)
（1）心理學(xué)理論
科胡特提出的自體心理學(xué)指出父母作為自體客體，對嬰兒的自戀自體起到情緒共鳴等作用，而父母不能提供這種滿足，不神入孩子的自體，不能恰當(dāng)回應(yīng)孩子心理需求，影響孩子自體的形成從而產(chǎn)生一些心理障礙。
文獻(xiàn)指出由于嬰兒前幾年的主要照顧者神入的失敗，邊緣型人格障礙患者始終會害怕一種拒絕的、邪惡的、拋棄自己的母親客體，因為這一客體曾讓患者感到無助、空虛、嚴(yán)重的孤獨和被拋棄感。
本案例患者出生在父母感情不和的家庭，父母忽視、打罵患者，父母作為自體客體，不神入孩子自體， 對患者自戀自體沒有起到情緒共鳴等作用，有可能導(dǎo)致患者完全分裂，沒有把世界進(jìn)行融合，而傾向于對人作出負(fù)面和帶有侵略性的評價，對外界感受到更多的不信任，在與人互動中體驗到不被接納與拋棄感。
（2）哲學(xué)理論
本案例中，患者與周圍人“碰撞”一直是其多年來的生活主題，生活中處處感到不被理解、不被接納， 心生怨恨，與周圍人矛盾成為生活重心。唯物辯證法認(rèn)為， 矛盾主要方面與次要方面在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。
治療師通過辯證的方法，將“學(xué)業(yè)問題”上升為矛盾的主要方面， 使患者合理安排自己的生活，從而使患者得以擺脫“碰撞” 的煩惱。辯證統(tǒng)合心理療法通過現(xiàn)象看本質(zhì)是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓。
邊緣性人格障礙的治療難度非常大，運用辯證統(tǒng)合心理療法，通過動機(jī)面詢，抓住主要矛盾，以信任關(guān)系為核心，建立起治療聯(lián)盟。在治療過程中通過對患者成長經(jīng)歷的分析，找到患者的情緒反應(yīng)與早期生活經(jīng)歷的關(guān)系， 讓患者理解其情緒失控形成過程，理解其情緒產(chǎn)生的來龍去脈，為治療方案的確立奠定了基礎(chǔ)。
另外，辯證統(tǒng)合療法并不摒棄其他心理療法，在治療過程中將辯證行為療法、心理分析療法等融入其中，各取所長。通過辯證行為療法幫助患者接納自己的同時，接納改變。
通過心理分析療法讓患者理解因為父母感情不和，父母忽視、打罵，自己從小被忽視， 不被滿足，表達(dá)出來的情緒也不能夠被合理化，不能受到尊重， 最終形成了與外界碰撞的關(guān)系模式，在這種關(guān)系模式中情感就會持續(xù)地受到損傷。治療中患者宣泄了長期壓抑的情緒， 改變了關(guān)系模式，同時治療師加強(qiáng)患者現(xiàn)實生活技能的訓(xùn)練， 最終使患者的行為模式有了明顯的好轉(zhuǎn)。
編輯：李偉
