專家簡(jiǎn)介：董擂，教授，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。
食管裂孔疝，多發(fā)生于40歲以上的中老年人, 女性多于男性，特別是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦最容易患此病。 國(guó)外60歲以上的西方人群中, 存在食管裂孔疝患者占60%,我們國(guó)關(guān)于食管裂孔疝的流行病學(xué)數(shù)據(jù)雖然還不完整, 但是在新疆, 食管裂孔疝的發(fā)病率可高達(dá)20%?？梢?jiàn)，食管裂孔疝算得上是一種常見(jiàn)高發(fā)的疾病，但是大部分老百姓對(duì)此病了解并不多，現(xiàn)在我們就來(lái)一起了解一下食管裂孔疝和它的治療。
什么是食管裂孔疝？會(huì)有什么表現(xiàn)呢？
食管裂孔疝，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)是腹腔內(nèi)的一些臟器或組織 (比如胃、網(wǎng)膜、結(jié)腸等) 通過(guò)膈肌的食管裂孔持續(xù)或暫時(shí)性進(jìn)入胸腔所致的疾病，是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。
典型食管裂孔疝的癥狀通常可能為：最常見(jiàn)的癥狀為胸骨后燒灼感和反胃；吞咽困難；出血與貧血；部分患者可有心前區(qū)痛、胸悶及心前區(qū)緊束感等癥狀, 有時(shí)很難與冠心病鑒別;壓迫心、肺和縱隔而產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。
但是, 就食管裂孔疝本身而言, 大多時(shí)候是沒(méi)有癥狀的,所以漏診率相當(dāng)高。通常有人拍胸部X線或腹部X線 (包括CT掃描, 吞咽鋇試劑等)或胃鏡檢查的時(shí)候可能才偶然發(fā)現(xiàn)了食管裂孔疝的存在。
食管裂孔疝可以分為哪些型？病因是什么呢？
食管裂孔疝目前主要分為4個(gè)亞型。
I型也被稱為滑動(dòng)裂孔疝,是因?yàn)槭彻芰芽缀椭車Y(jié)締組織松弛, 使得腹腔食管及賁門(mén)比較易進(jìn)入到縱隔, 胃保持著原來(lái)的形態(tài), 胃底在胃食管連接處下方;滑動(dòng)型食管裂孔疝和反流性疾病有關(guān),也就是說(shuō)會(huì)出現(xiàn)反酸，胸骨后灼燒痛等癥狀，是最多見(jiàn)的類型，占整個(gè)裂孔疝的95%左右。
II型為食管旁疝, 是因?yàn)槲傅囊徊糠滞ㄟ^(guò)松弛的食管裂孔進(jìn)入胸腔,此疝會(huì)導(dǎo)致膈食管膜局部缺損。由于胃食管交界處保持在其正常的解剖位置, 所以一般很少發(fā)生胃食管反流等癥狀。
III型是混合性疝, 胃食管連接處連通過(guò)食管裂孔入胸腔, 滑動(dòng)型和食管裂孔旁疝同時(shí)存在, 可能是因?yàn)槭彻芰芽走^(guò)度的松弛而形成的。
IV型與食管膜的大缺損有關(guān), 使得其他臟器如脾臟、結(jié)腸、大網(wǎng)膜、胰腺進(jìn)入疝囊內(nèi)。
食管裂孔疝會(huì)有什么危害呢？
食管裂孔疝很多時(shí)候是沒(méi)有什么明顯的癥狀的，那是不是意味著此病無(wú)需在意，無(wú)需治療呢？答案是否定的，食管裂孔疝由于急性或慢性壓迫，會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。
（1）急性嵌頓帶來(lái)的危害：在一些缺損比較小或比較隱匿的食管裂孔疝患者中, 平時(shí)反流癥狀不嚴(yán)重, 沒(méi)有引起足夠的警惕。如果發(fā)生突發(fā)的劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓突然升高等情況, 腹內(nèi)的器官可能通過(guò)狹窄的食管裂孔進(jìn)入胸腔并且產(chǎn)生嵌頓, 由于裂孔疝疝囊頸很狹窄, 進(jìn)入胸腔的器官嵌頓后因?yàn)檠┦苡绊? 就會(huì)產(chǎn)生壞死。這就是食管裂孔疝引起的急腹癥, 這種情況手術(shù)處理難度特別大、死亡率特別高。
（2）慢性壓迫帶來(lái)的危害：由于食管裂孔疝的慢性擴(kuò)大, 腹腔內(nèi)臟器慢慢的進(jìn)入到胸腔, 并在胸膜里產(chǎn)生黏連、成角, 就會(huì)會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器的損害, 比如腸道慢性梗阻等。同時(shí)，因?yàn)榇嬖谟谛厍坏拇罅扛骨黄鞴? 所以可能會(huì)壓迫肺、心臟, 產(chǎn)生肺不張、肺部感染、心功能不全甚至是致死性的心律失常等危害。
食管裂孔疝應(yīng)該如何治療呢？
對(duì)于食管裂孔疝的治療, 沒(méi)有癥狀的患者一般不需要治療, 絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的內(nèi)科治療后可以得到不同程度的緩解, 內(nèi)科治療無(wú)效、病情惡化患者需要手術(shù)治療。
食管裂孔疝的手術(shù)適應(yīng)證包括: (1) 診斷明確的Ⅱ~Ⅳ型食管裂孔疝;(2) 合并食管狹窄、出血、重度消化性食管炎及Barrett食管; (3) 藥物治療效果不明顯或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的滑動(dòng)型食管裂孔疝。如果以下情況的就不適合手術(shù): (1) 不能耐受全身麻醉; (2)急性感染或嚴(yán)重心肺功能衰竭和肝、腎功能損害或癌癥晚期; (3) 難以糾正的凝血功能障礙。
傳統(tǒng)的開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)雖然可以取得一定療效, 但因?yàn)檫@種手術(shù)創(chuàng)傷性較大, 對(duì)患者心、肺功能要求很高, 術(shù)后并發(fā)癥又多, 所以不能被多數(shù)患者所接受。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在食管裂孔疝的治療領(lǐng)域中已經(jīng)取得了極大的進(jìn)展。腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù), 具有創(chuàng)傷小、圖像清晰、視野良好、可操作性高的優(yōu)勢(shì), 已迅速成為治療食管裂孔疝的首選術(shù)式。
食管裂孔疝微創(chuàng)手術(shù)方法具體如下：(1) 術(shù)前進(jìn)行全身麻醉, 用扇形牽開(kāi)器抬舉左肝葉, 賁門(mén)暴露, 將疝內(nèi)容物還納, 直到胃、食管結(jié)合部及遠(yuǎn)端食管被拖回腹腔, 判定食管裂孔的大小、疝內(nèi)容物及疝人縱膈的途徑, 食管前、后壁的迷走神經(jīng)干在操作時(shí)注意保護(hù), 以避免損傷胸膜。(2) 將腹段食管通過(guò)牽引帶向前方提起, 在食管后方縫合兩側(cè)膈肌腳, 確定左右膈腳臂位置, 仔細(xì)剝離疝囊, 修補(bǔ)食管裂孔。目前在臨床上主要有單純修補(bǔ)、人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)及生物補(bǔ)片修補(bǔ)3種修補(bǔ)方式，具體選擇哪一種方法最好目前還不一致，需要外科手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者的全身情況，病情，經(jīng)濟(jì)條件等來(lái)選擇。 (3) 如果胃-食管反流的癥狀嚴(yán)重, 接著行Nissen或Toupet胃底折疊術(shù), 輕度反流行Dor前180o胃底折疊術(shù), 如果患者年齡較大 (65歲以上) , 無(wú)明顯反流癥狀的患者, 僅行裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，不需要進(jìn)行胃底折疊術(shù)。
現(xiàn)在已經(jīng)有的臨床研究結(jié)果證明，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)治療食管裂孔疝不僅療效顯著, 可有效改善臨床癥狀, 加快胃腸道功能恢復(fù), 而且微創(chuàng)手術(shù)安全性好, 可以縮短平均住院日, 減輕術(shù)后痛苦, 應(yīng)該積極的應(yīng)用于臨床。但是，腹腔鏡手術(shù)也不是十全十美的, 氣腹會(huì)抬高膈肌, 術(shù)中難免會(huì)過(guò)度估計(jì)腹段食管的長(zhǎng)度, 而且當(dāng)食管長(zhǎng)度較短時(shí), 腹腔鏡下行Collis胃成形術(shù)較困難。另一方面，腹腔鏡手術(shù)不方便處理諸如脾臟損傷、嚴(yán)重粘連、腹腔大出血等緊急情況。所以, 腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)要求醫(yī)生熟練操作, 在手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行良好的評(píng)估及合理選擇手術(shù)方式是提高食管裂孔疝治療效果、改善癥狀, 減少術(shù)后各種并發(fā)癥的基礎(chǔ)。
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