【傷寒論精讀】陽明篇條文210-213
【條文210】夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者，亦死。
【傷寒發(fā)微】語言之發(fā)，必經(jīng)思慮而后出。心之元神藏于腦，凡有思慮，心為主而腦為役，是故事關(guān)探討則仰首而神凝；暴受驚恐則顛眩而神昏。明乎此，然后可與言鄭聲、譫語之理。本條云：夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語、喘滿者，死，下利者亦死。張隱庵以為因虛而致，譫語即鄭聲，并謂此下十二節(jié)，皆論譫語而不言鄭聲，當(dāng)知鄭聲即譫語之重復(fù)。此特就本書推測言之，其理固未明也。夫熱，郁則邪實(shí)，病久則正虛，固當(dāng)有一病而兼譫語、鄭聲者，固不得謂何證當(dāng)見譫語、何證當(dāng)見鄭聲也，故下文但舉譫語而不言鄭聲。蓋腦為清竅，胃中郁熱穢氣上蒙則聞見多妄；腦為神舍，久病虛羸、精氣耗散則游魂不歸。故臥榻之旁，忽見有鬼出入，或驟見刀兵水火，或途遇蛇虎相逼，似夢似醉，驚呼叫號，是為譫語?；蚝鲈谕ㄡ椋龈〈蠛?，恍惚遷變，一時欲歸不得，口中呶呶不休，是謂鄭聲。要知陽明化燥，惟精氣壯實(shí)者，或但見譫語而不見鄭聲，然至病延八九日外，神氣外浮，恐亦有魂游墟奔之象，若不急下，往往枯槁而死，甚可痛也。惟見此證者，要亦不能無辨，均之虛也，生死之間，若死與夢，人方臥寐，神魂從泥丸出，日有所思而夢見之，即日無所思而夢亦見之，然稍有驚覺即神返其舍，生氣存焉耳。人之將死也，神魂亦從泥丸出，營營而上浮，忽忽乎遠(yuǎn)逝，如葉之脫，如煙之散，則一去而無歸矣。故同一神不守舍，不自約束之譫語、鄭聲，關(guān)于陽熱上熏者，是之謂逼，去其所逼而反本有余；關(guān)于精氣內(nèi)奪者，是之謂脫，固其所脫而猶恐不及。是故陽將上脫，則直視譫語而喘滿；陰液內(nèi)亡，則直視譫語而下利之二者，不下亦死，況經(jīng)妄下？臨證者不可不慎也。
陽明郁熱上熏于腦，腦中燥熱，目系強(qiáng)直，神經(jīng)昏亂，則直視而譫語，但見此證而并見喘滿或下利者，何以知其為必死？蓋直視譫語，原為胃中燥實(shí)之證，直視譫語而一時并見喘滿，則胃中阻隔，吸入之氣，至中脘而止，不能下達(dá)丹田，吸入之氣與呼出之氣并居，肺不能容，是為喘滿。其為當(dāng)下，較然無可疑者，然《金匱：臟腑經(jīng)絡(luò)6》有言：吸而微數(shù)，其病在中焦實(shí)也，下之則愈，虛者不治。又曰：在上焦者其吸促，在下焦者其吸遠(yuǎn)，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。夫在上焦者其吸促，為肺虛氣弱；在下焦者其吸遠(yuǎn)，為腎虛不能納氣，皆因中焦正氣之虛而推廣言之。惟呼吸動搖振振，為氣虛形脫之實(shí)證，而為三證所同。然則喘滿之所以必死者，亦當(dāng)有此虛象。按：暴病之人，胃有宿食，妨其呼吸，一下而其氣即調(diào)。至于久病虛羸，呼吸之間，肩背俱動，形氣不能相保，不下固不免于死，然驟然攻下，胃中宿食方動，而氣已上脫矣。此直視譫語而兼喘滿者所以為必死之證也?！督饏T：嘔吐下利41》云，下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。蓋非胃中燥實(shí)，胃熱不上攻腦部，斷不至神識昏迷而發(fā)譫語，雖在下利，其為當(dāng)下無疑。然何以同一譫語，加之以直視，即為死證？蓋直視在太陽溫病條內(nèi)，為誤下液虧，火逆上盛，目系強(qiáng)急之證。今乃未經(jīng)攻下，陽明燥氣，業(yè)將內(nèi)臟津液熏灼殆盡，并腦中目系俱燥，加以協(xié)熱而利，迫水下泄，則腸胃必?zé)o余潤，雖于攻下藥中，加入生地、石斛、麥冬、玉竹潤燥之品，正恐一杯之水，不救車薪，明知不下必死，其如下之不動何？此直視譫語而兼下利者，所以為必死之證也。
小編解讀：譫語與鄭聲，都是意識不清而妄言亂語?！端貑柾?strong>·評虛實(shí)論》云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！薄夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“譫語一證，有虛有實(shí)，實(shí)則譫語，陽明熱甚，上乘于心，亂言無次，其聲高朗，邪氣實(shí)業(yè)。虛則鄭聲，精神衰乏，不能自主，語言重復(fù)，其聲微短，正氣虛也”。針對譫語和鄭聲大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)知一致，多認(rèn)為譫語屬邪實(shí)，鄭聲屬正虛。從曹穎甫前輩的言論也可以看出，同一個患者在疾病不同的階段也可以同時出現(xiàn)譫語和鄭聲，譫語往往出現(xiàn)在發(fā)病初期，病延日久，正氣衰微就可以出現(xiàn)鄭聲。
如何判斷譫語和鄭聲？
譫語多由于邪熱亢盛擾亂神明所致。表現(xiàn)為聲高氣粗，胡言亂語，屬實(shí)，多見于陽明里熱實(shí)證。譫語并非絕對屬實(shí)，也有虛證者（傷寒論：211），實(shí)證是熱犯神明，虛證是心神將脫，應(yīng)予以辨明。大凡實(shí)證之譫語，多昏糊狂躁，喚之亦不理睬；虛證譫語，似寐非寐，呼之即醒，旋即又迷糊過去。
鄭聲則為正氣虛衰，精氣消失而心神無所主所致。表現(xiàn)為語言重復(fù)，聲音低微，屬虛，多見于三陰里虛寒證。
譫語伴隨直視和喘滿，譫語為熱擾心神所致，病本已重，若里熱盛極，陰液消耗過度，五臟真精虛竭，不能上榮于目，加之熱極動風(fēng)則見直視。陰竭陽無所附，正氣上脫則喘滿。若是再見下利，陽脫于上，陰竭于下，陰陽離決，多是危證和絕癥。
【疑難分析】《傷寒論》中熱實(shí)譫語證主要有哪些？
《傷寒論》中多次提到邪犯神明的譫語證，但病因病機(jī)各有不同。如陽明就有多種譫語之別。陽明經(jīng)證譫語，因陽明熱盛，充斥內(nèi)外，熱擾神明而譫語（傷寒論：219），治療用白虎湯辛寒清熱；陽明腑證，因燥熱阻結(jié)胃腸，腸腑濁熱攻沖，心神被擾譫語（傷寒論：105，212，214，215，217，220），可用三承氣湯瀉熱通腑；少陽相火挾胃熱上蒸，心神被擾而譫語（傷寒論：107），用柴胡加龍骨牡蠣湯和解泄熱，重鎮(zhèn)安神；陽明血熱證，熱入血室，血熱上擾心神而譫語，可刺期門以瀉肝經(jīng)實(shí)邪（傷寒論：143，216，）；此外還有火逆證邪熱入胃譫語，肝木乘脾土譫語，誤治后熱盛譫語，過汗或誤汗亡陽導(dǎo)致的譫語等等。
【條文211】發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語。脈短者死，脈自和者不死。
【傷寒發(fā)微】《太陽篇》云：發(fā)汗后重發(fā)汗，必恍惚心亂。又云：傷寒脈浮，以火迫劫，亡其陽，必驚狂。所以然者，汗大出而陽氣暴張，心神不能自持，腦部一時昏眩，不甚則恍惚心亂，甚則發(fā)為驚狂?；秀毙膩y即譫語所由來，驚狂又不止譫語矣。但同是發(fā)汗亡陽之譫語，何以脈短即死，脈自和者不死？且因發(fā)汗而亡陽譫語者，脈何以有短與自和之別？此不可不深究者也。蓋汗與血同源而異致，故亡血者不可發(fā)汗，衄家不可發(fā)汗，發(fā)汗則其血益虛。脈短者，血虛之明證也。陽浮于外，惟里陰充足者，陰氣外接，猶得漸歸其根。若陽越于外，陰竭于內(nèi)，陰陽兩竭，能久存乎！此脈自和者所以不死，脈短者所以不免于死也。
小編解讀：陽明病屬里熱實(shí)證，證見譫語，多由邪熱熾盛擾亂心神所致，我們在上文已經(jīng)有詳細(xì)論述。本條的譫語則屬于虛證。由于汗為心之液，必得陽氣蒸騰施化而始出，故發(fā)汗過多，陰液走泄，陽氣外亡，導(dǎo)致心氣散亂，神明無主，故發(fā)譫語。陰陽互根，過汗亡陽同時也嚴(yán)重的損傷了陰液。脈短者往往津血不足，血汗同源，正如曹穎甫前輩說的，陽越于外，陰竭于內(nèi)，陰陽兩竭故難存。脈自和者，說明病家津血平日不虧，盡管過汗以致譫語，但病家尚有自我恢復(fù)的生機(jī)，津液續(xù)生，則脈自和，生機(jī)當(dāng)還而不死。
【條文212】傷寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，濇者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。
【傷寒發(fā)微】發(fā)端但言傷寒，以太陽病惡寒無汗言之也。傷寒將傳陽明，則上濕而下燥，是故寒濕壅成痰涎，胸中痞硬，氣沖咽喉而不得息，則有瓜蒂、赤小豆散以吐之，內(nèi)實(shí)者，調(diào)胃承氣湯以下之。（此條言太陽正病，凡大柴胡、桃核承氣、瀉心、陷胸諸湯，皆不在此例）。而太陽病依然不解，不大便五六日，上至十余日，則業(yè)經(jīng)二候，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，病狀已轉(zhuǎn)屬陽明。加以獨(dú)語如見鬼狀，其為譫語無疑，俗所稱“熱病似祟”也。但病有微甚。輕則譫語，劇則發(fā)狂。即不發(fā)狂而熱邪暴張，充塞腦部，蒙蔽清竅，一發(fā)即不識人；心氣恍惚，則循衣摸床，惕而不安；陽熱上逼于肺，則為微喘；上逼于腦，則為直視。但直視有二：一為枯燥之直視，譬之卉木枝條，榮茂則柔，一經(jīng)枯搞，則挺而不屈；一為暴壓之直視，譬之草上青蟲，任其游行，則曲折蜿蜒，執(zhí)其一端，則一端不能屈矣。目系為腦部神經(jīng)之一脈之所屬，固當(dāng)按脈以決死生。弦與緊相類，以有所逼迫而營氣外出之象，如衄家發(fā)汗，脈緊急，直視不能瞤可證也。陽氣暴菀于上，脈中血液隨陽而上菀，則內(nèi)臟陰液尚存，一經(jīng)去其胃實(shí)，便當(dāng)引陽氣下行，血行之菀于上者，亦且隨之而降，故脈弦者生。潤澤為滑，枯燥為澀，澀為里虛，本篇譫語潮熱、脈滑而疾，服小承氣湯，明日不大便，脈反微澀，為難治，可證也。內(nèi)臟陰液已竭，則暴出之熱邪循陽絡(luò)上迫于腦者，為厥陽獨(dú)行，而目系之不轉(zhuǎn)為槁燥。此時雖欲下之，譬之枯港行舟，風(fēng)帆雖利，其如不動何哉！故脈澀者死。設(shè)不大便十余日，但見潮熱、譫語，而無不識人、循衣摸床諸危證，則內(nèi)實(shí)顯然，陰液無損，直可決為大承氣湯一下即愈之證，不必更盡三劑，此非慎于藥，良由病輕故耳。
小編解讀：這節(jié)主要講解陽明腑實(shí)重證及正虛邪實(shí)的危候治法和預(yù)后。傷寒的正治當(dāng)是發(fā)汗，若吐若下全為誤治，吐法和下法都容易造成集體津液的損失，同時下法也造成外邪下陷，遷延多日而不愈，同時多日不大便，出現(xiàn)了日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，譫語。都是典型的陽明腑實(shí)證候。若是病情不能及時得到合理的診治，進(jìn)一步加劇則會出現(xiàn)不識人，循衣摸床，微喘，直視等陽明實(shí)證危候。咱們前面講過，微喘，直視都是陽氣欲脫于上的征兆。這個時候若是病家脈弦，尚有生機(jī)，脈弦是有余的脈，若脈弦長有力，雖是重病，但病家稟賦尚厚，或津液尚未至全竭，正氣猶存，胃氣尚有生機(jī)，此時用大承氣湯急下存陰，胃氣得復(fù)津液得還，自有疾病向愈的機(jī)會。若是脈澀，澀為里虛，津血都不足，此時再下如枯港行舟，但以于事無補(bǔ)。脈澀者預(yù)后不良。若一服利，則止后服。這里說的中病即止，以免過下傷正。
【條文213】陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。
【傷寒發(fā)微】陽明為病，法當(dāng)多汗，為其熱盛也。水氣外泄，則胃液內(nèi)燥，不能由小腸滲入大腸而大便因硬。燥氣上蒸，則腦中清竅蒙翳，發(fā)為譫語。此證不因吐、下而起，內(nèi)臟精氣未傷，故攻下較易，更不需大承氣湯，即改用小承氣，一服而譫語止。即不妨棄其余藥，蓋以視前證為尤輕故也。張隱庵概以誡慎目之，愚哉！
小編解讀：這條主要論述陽明病多汗傷津致便硬譫語的證治。
陽明病的提綱：身熱，汗自出，不惡寒，反發(fā)熱。這里主要提到其人平時就多汗，同時也應(yīng)該兼有其他陽明的癥狀，但表現(xiàn)可能不突出。多汗必定造成津液外泄，加上里熱必致胃中燥，從而導(dǎo)致沒有足夠的津液輸布腸道，必致便硬。腑氣不通，灼熱上擾，心神不安，則發(fā)譫語。這里判斷陽明燥實(shí)的程度，建議加上腹診，畢竟已經(jīng)出現(xiàn)了譫語，說明里面燥結(jié)的還是蠻厲害的，若是用手按腹部要是大承氣湯證的燥結(jié)必拒按，若是拒按程度輕就排除了大承氣湯證。又因已經(jīng)大便硬，就必須清熱的同時通便，故用小承氣湯輕下即可。
【疑難點(diǎn)】三承氣湯治陽明府實(shí)如何鑒別運(yùn)用？
三承氣湯證有病情輕重之別。太陽之邪初傳陽明之府，但胃中燥熱，故胸痛心煩，用調(diào)胃承氣方法，大黃苦寒泄熱，芒硝咸寒潤下，藉甘草之緩，款留芒硝，祛胃中方張之邪；大承氣湯治大便已硬，是陽明府熱結(jié)實(shí)在大腸也，故以硝、黃咸苦達(dá)下，枳、樸辛苦泄降，蕩滌腸中宿垢積滯；小承氣治腹大滿，是燥熱在小腸也。小腸處大腸之上，正當(dāng)大腹部分，故用大黃苦寒直折，瀉其府熱，枳、樸辛苦泄降，疏利氣機(jī)，是腑病之淺且輕也。摘自《傷寒論研讀與經(jīng)義發(fā)微》
再就是辨別三承氣湯從舌診上看，調(diào)胃承氣湯病情較輕舌苔以黃燥為主，小承氣湯燥實(shí)加重舌苔當(dāng)黃厚，到了大承氣湯由于燥實(shí)嚴(yán)重舌苔當(dāng)老黃或焦燥起刺。腹診方面也是從腹?jié)M較輕，腹?jié)M較重，再到腹脹滿硬痛，或繞臍痛，三者都疼痛拒按，但疼痛的程度不同。再就是從病家的精神狀態(tài)看，還有汗出情況進(jìn)行鑒別，一定要多診合參，辨證務(wù)必仔細(xì)，爭取一箭中的。
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有用就擴(kuò)散
作者：張仲景，曹穎甫。編輯整理/劉繼芳
