【傷寒論精讀】陽(yáng)明篇條文223-224
【條文223】若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
小編解讀：
223條和前面的221條和222條的條文都是說(shuō)的陽(yáng)明熱證誤下后出現(xiàn)的三種情況。221條：“若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹”也就是我們常說(shuō)的誤下后外邪內(nèi)陷由于胃中空虛而出現(xiàn)無(wú)形邪熱熱擾胸隔而產(chǎn)生虛煩。接著往下看條文222，陽(yáng)明誤下后，無(wú)形之熱不僅沒(méi)能減輕，而且津液嚴(yán)重受損，出現(xiàn)了口渴欲飲，口干舌燥的證候。再看223條出現(xiàn)了發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，若是從三焦辨證的觀點(diǎn)來(lái)分析，梔子豉湯的病變部位主要在上焦，白虎加人參湯主要在中焦，而豬苓湯證由于邪熱內(nèi)陷膀胱出現(xiàn)水熱互結(jié)，導(dǎo)致小便不利，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)血尿等津血損傷的癥狀。由于三者病變部位的不同，治法也有異。熱邪在上焦以清熱除煩為主，熱邪在中焦以清熱為主同時(shí)用人參益氣生津。在下焦，就要清熱利水，育陰潤(rùn)燥。柯韻柏針對(duì)221、222、223三條原文，文氣相連，自成一體，提出：“梔子豉湯所不及者，白虎湯繼之；白虎湯不及者，豬苓湯繼之；此陽(yáng)明起首三法”程應(yīng)旄說(shuō)：“熱在上焦，故用梔子豉湯；熱在中焦，故用白虎加人參湯，熱在下焦，故用豬苓湯。”稱(chēng)為上越、中清、下利三種治法，以針對(duì)陽(yáng)明三個(gè)不同病理層次的病變。
【學(xué)習(xí)重點(diǎn)】五苓散與豬苓湯的異同
兩者均有水氣內(nèi)停的病機(jī)，均有小便不利，脈浮，發(fā)熱，口渴的癥候，均用利水之法，選用茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕。但五苓散之水氣內(nèi)停是太陽(yáng)病膀胱氣化不利所致，其脈浮，發(fā)熱是太陽(yáng)表證，其口渴是膀胱氣化不利，津不上承所致，其與豬苓湯的鑒別要點(diǎn)是舌質(zhì)淡，苔薄白而潤(rùn)。治療用桂枝配茯苓、白術(shù)，重在通陽(yáng)化氣解表；豬苓湯證水氣內(nèi)停是因陽(yáng)明誤攻致邪熱內(nèi)陷下焦膀胱，并有津傷內(nèi)熱之證，故其脈浮，發(fā)熱是陽(yáng)明無(wú)形之熱，非太陽(yáng)表證，其口渴是熱盛傷津及攻下傷陰所致，其與五苓散證的鑒別要點(diǎn)在于舌質(zhì)紅，苔薄黃，故治療用阿膠育陰清熱，加滑石泄熱。
【條文224】陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。
小編解讀：
這段條文論述了豬苓湯的禁忌。陽(yáng)明病燥熱亢盛，法當(dāng)多汗，汗多而渴，渴是飲水自救的生理反應(yīng)，此時(shí)燥熱內(nèi)盛也導(dǎo)致脾胃功能受損，加上熱邪作祟必導(dǎo)致胃內(nèi)津液虧損較重，同時(shí)也會(huì)伴隨小便少。本是津液損傷的陽(yáng)明熱證，治以白虎加人生湯即可。盡管豬苓湯有育陰潤(rùn)燥的功能，實(shí)以通利小便為主。若汗多胃燥之證，再用豬苓湯利其小便，輕則大便必硬，重則胃中熱邪與糟粕相結(jié)成陽(yáng)明結(jié)實(shí)證，可能熱邪還會(huì)上越熱擾心神出現(xiàn)譫語(yǔ)等證候。
【小結(jié)】今天學(xué)習(xí)的這2條條文也是非常重要的條文，針對(duì)陽(yáng)明熱證一定要詳加辨證鑒別，選擇正確的治法很關(guān)鍵。再就是重點(diǎn)掌握五苓散與豬苓湯的異同，經(jīng)方的效如桴鼓離開(kāi)準(zhǔn)確把握病程明辨病證。同時(shí)對(duì)條文中的疑問(wèn)點(diǎn)也歡迎中醫(yī)朋友們跟帖討論，理解有失偏頗的地方歡迎拍磚斧正。
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