在一次出普通門(mén)診時(shí)，一位阿姨點(diǎn)名要開(kāi)「氯氮平」用來(lái)治療失眠，據(jù)說(shuō)是聽(tīng)取了鄰居的建議，治療失眠效果很好。阿姨 3 年來(lái)一直沒(méi)有間斷過(guò)，每天 12.5～25 mg 睡前服，用藥期間自己調(diào)整劑量。
氯氮平真的可以用來(lái)治療失眠嗎？「安眠藥」到底應(yīng)該怎樣應(yīng)用？怎樣減少藥物依賴和耐受情況的發(fā)生呢？
01. 鎮(zhèn)靜藥和催眠藥的區(qū)別：
鎮(zhèn)靜藥是能消除興奮、激動(dòng)、煩躁不安、恢復(fù)平靜情緒的藥物。催眠藥是指能產(chǎn)生近似生理睡眠狀態(tài)的藥物。
氯氮平屬于具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥，而不是催眠藥，它的適應(yīng)癥是精神分裂癥。氯氮平雖然能夠改善患者的睡眠，但是副作用較大，因此，臨床上并不推薦應(yīng)用于失眠患者的治療。
02. 治療失眠的藥物分類
在臨床上用于治療失眠的藥物根據(jù)作用機(jī)制不同可以分為苯二氮卓類藥（BZDs）、非苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（NBZDs）、具有催眠作用的抗抑郁藥、抗組胺藥、褪黑素受體激動(dòng)劑及食欲素受體拮抗劑。
由于 BZDs、NBZDs 及食欲素受體拮抗劑具有潛在的濫用風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際上對(duì)這些藥品均實(shí)行了管控。
1）BZDs 類藥物
此類藥物會(huì)改變基本睡眠結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為慢波睡眠和快速眼動(dòng)睡眠減少，長(zhǎng)期或高劑量使用易產(chǎn)生戒斷反應(yīng)、耐受和依賴等不良反應(yīng)。
表 1. 常用于失眠障礙的 BZDs 類藥物及推薦劑量
2）NBZDs 藥物
該類藥物相較于 BZDs，其成癮性和不良反應(yīng)相對(duì)較小，安全性相對(duì)較好。
但與其他用于治療失眠的藥物相比，艾司佐匹克隆、扎來(lái)普隆和唑吡坦在治療的同時(shí)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)罕見(jiàn)的復(fù)雜睡眠行為（包括夢(mèng)游、睡眠駕駛和在不完全清醒的情況下從事其他活動(dòng)）。
表 2. 常用的 NBZDs 類藥物及推薦劑量
3）其他藥物
褪黑素受體激動(dòng)劑，如雷米替胺（美國(guó) FDA 批準(zhǔn)治療慢性失眠的藥物），可以縮短入睡時(shí)間，但是不能延長(zhǎng)睡眠總時(shí)間。
食欲素受體拮抗劑在 2014 年被 FDA 批準(zhǔn)用于失眠障礙的治療，短期的使用（＜ 12 周）被證明能夠減少入睡時(shí)間、睡眠中的覺(jué)醒次數(shù)以及延長(zhǎng)睡眠總時(shí)間。
以上兩種藥物，可能會(huì)導(dǎo)致部分患者第二天出現(xiàn)嗜睡的情況。
4）正確選擇用藥
由于長(zhǎng)期和高劑量應(yīng)用催眠藥物有潛在的成癮性，尤其對(duì)于有藥物濫用或者酒精依賴病史的患者要謹(jǐn)慎對(duì)待。因此，應(yīng)用催眠藥物時(shí)要把握按需、間斷、足量的用藥原則。
一般每周服藥 3～5 天，用藥持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò) 3～4 周。停藥時(shí)，應(yīng)采取緩慢、漸進(jìn)式停用藥物，臨床推薦每?jī)芍軠p 25% 的藥量并加入 CBT 治療，直至完全減停。
03. 理想的治療失眠的藥物應(yīng)具備如下生理效應(yīng)
① 能很快誘導(dǎo)睡眠，30 分鐘內(nèi)能夠入睡，能增加睡眠持續(xù)時(shí)間，避免早醒，提高睡眠質(zhì)量；② 不引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，沒(méi)有宿醉作用（第 2 天醒來(lái)感到頭腦清醒）；③ 無(wú)藥物依賴性；④ 無(wú)呼吸抑制作用；⑤ 不損害記憶功能；⑥ 與其他藥物之間無(wú)相互作用。
04. 應(yīng)用鎮(zhèn)靜作用的藥物應(yīng)因情況而異
1）對(duì)于伴有抑郁或者焦慮情緒的失眠患者，可應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，或聯(lián)合使用 BZRAs 和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥；
2）抗癲癇藥和抗精神病藥不作為首選治療失眠的藥物，僅適用于某些特殊人群；
3）非處方藥，如抗組胺藥常被患者用于失眠的自我處理，但臨床上并不推薦使用，應(yīng)向患者說(shuō)明。
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