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重癥腦梗死如何界定？怎么預(yù)測(cè)？專家為你全面解惑！

2019.09.21

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本文提要
重癥腦梗死≠大面積腦梗死
惡性腦水腫≈重癥+大面積腦梗死
惡性前循環(huán)卒中評(píng)分（改良EDEMA）
診斷流程建議圖

惡性腦水腫，就像是一道催命符，患者預(yù)后差、治療難度高，是每個(gè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生都頭疼不已的疾病。然而就在今天（9月20日）召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第22次神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（NCN2019）上，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院的劉鳴教授，為現(xiàn)場(chǎng)的聽眾分享了她對(duì)重癥腦梗死和惡性腦水腫的觀點(diǎn)，在她看來，惡性腦水腫并不應(yīng)該成為患者的死亡通牒，臨床醫(yī)生能做的，還有很多。

劉鳴教授

“腦卒中是中國(guó)最重要的致死原因，腦梗死在腦卒中當(dāng)中的比例大約為80%，而其中預(yù)后最差的就是重癥腦梗死，這正是我們必須要面對(duì)和研究重癥腦梗死和隨后發(fā)生的惡性腦水腫的原因。”劉鳴教授如是說。

但現(xiàn)實(shí)情況卻是：正因?yàn)轭A(yù)后差，難治療，臨床研究者們對(duì)疾病的預(yù)后已經(jīng)失望，重度腦梗死大多數(shù)時(shí)候被各項(xiàng)臨床研究排除在外。除了疾病相關(guān)臨床研究不足，重癥腦梗死還面對(duì)另外的兩個(gè)大問題：國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一致以及治療手段有限。

重癥腦梗死應(yīng)該如何定義？

劉鳴教授提到，盡管國(guó)內(nèi)外對(duì)重癥腦梗死的定義和相關(guān)術(shù)語都未曾統(tǒng)一，診斷標(biāo)準(zhǔn)也有所差異，但是要想診斷重癥腦梗死，國(guó)內(nèi)和國(guó)外都參考的指標(biāo)就是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。一般來說，NIHSS評(píng)分＞15或者20是比較常用的診斷重癥腦梗死的界限，也有以下研究采用的是NIHSS評(píng)分≥7/9來作為標(biāo)準(zhǔn)。

如果基于臨床表現(xiàn)來對(duì)重癥腦梗死進(jìn)行定義，標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化，以下是劉鳴教授針對(duì)重癥腦梗死給出的建議：

優(yōu)勢(shì)半球腦梗死NIHSS評(píng)分＞20或非優(yōu)勢(shì)半球梗死NIHSS評(píng)分＞15可定義為重癥腦梗死

大腦半球GCS總分≤8分或小腦梗死總分≤9分可定義為重癥腦梗死

重癥腦梗死≠大面積腦梗死

在臨床上，常常容易將大面積腦梗死和重癥腦梗死相等同，但是這并不準(zhǔn)確。因?yàn)橹匕Y是基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行的定義，而“大面積”卻是基于影像表現(xiàn)（梗死面積、體積）來定義。

“如果腦梗死發(fā)生在枕葉或者顳葉，雖然面積比較大，但常常沒有引起重癥腦梗死的發(fā)病”劉鳴教授舉例補(bǔ)充道。

因此，重癥腦梗死不一定是大面積腦梗死，大面積腦梗死也不一定是重癥腦梗死。但和重癥腦梗死一樣，大面積腦梗死在國(guó)內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，劉鳴教授及其團(tuán)隊(duì)將世界上較為流行的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理后，建議在大腦半球發(fā)生梗死時(shí)，以CT平掃（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或發(fā)病6小時(shí)-7天＞1/2大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）和MRI（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)MR-DWI顯示梗死體積＞80ml或發(fā)病14小時(shí)內(nèi)梗死體積＞145ml）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果是小腦的梗死，則可以考慮采用梗死直徑＞3cm作為定義。

惡性腦水腫≈大面積+重癥腦梗死

另一個(gè)和重癥腦梗死相關(guān)的概念，也是臨床上非常嚴(yán)重的一類疾病——惡性腦水腫，劉鳴教授提出：惡性腦水腫一般等于大面積腦梗死+重癥腦梗死。

惡性腦水腫

大面積腦梗死的腦水腫進(jìn)行性加重伴腦疝，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或昏迷，最終造成死亡或殘疾。

一旦患者發(fā)生惡性腦水腫，往往比重癥腦梗死和大面積腦梗死更難治療，目前來說，針對(duì)惡性腦水腫，有證據(jù)證明有效的治療手段僅有去骨瓣減壓術(shù)，但這項(xiàng)手術(shù)因?yàn)樾枰剖衣?lián)合，在我國(guó)開展情況并不好。因此，早期預(yù)測(cè)惡性腦水腫的發(fā)病并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)非常關(guān)鍵。

預(yù)測(cè)腦水腫：改良EDEMA量表

惡性前循環(huán)卒中評(píng)分（EDEMA）是預(yù)測(cè)腦水腫的早期模型，劉鳴教授團(tuán)隊(duì)基于納入478例發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)的患者進(jìn)行了惡性腦水腫的預(yù)測(cè)模型研究，對(duì)原有的EDEMA量表進(jìn)行了改良：

圖注：整理自講者PPT

診斷流程及建議

是否符合重癥/大面積腦梗死診斷？
是否適合靜脈溶栓？（是否梗死面積超過1/3大腦半球或NIHSS＞22-25分）
靜脈溶栓禁忌者，是否適合機(jī)械取栓（不橋接）
不能取栓、溶栓者：評(píng)估是否為惡性腦水腫以及是否適合去骨瓣減壓術(shù)（神外會(huì)診）
不能靜脈溶栓、取栓、去骨瓣減壓術(shù)者，規(guī)范化腦梗死治療

整理自講者PPT，點(diǎn)擊查看大圖

專家簡(jiǎn)介

劉鳴教授

劉鳴，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、教授（二級(jí)）、博士生導(dǎo)師。兼四川大學(xué)華西醫(yī)院腦血管病中心主任及中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心副主任。

世界卒中組織（WSO）理事，世界衛(wèi)生組織（WHO）腦血管病工作組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委, 腦血管病學(xué)組副組長(zhǎng)，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)專委會(huì)副主委、腦血管病學(xué)組組長(zhǎng)，四川省循證醫(yī)學(xué)專委會(huì)主委。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

本文作者：妮娜

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