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臨床實用經(jīng)驗分享。

一、病史介紹

患者謝某，女，26歲，因“左側(cè)肢體無力108分鐘”就診。

患者于108分鐘前（2019-5-22 23:00）突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為上肢尚可抬舉，走路左偏，無舌僵、言語不清，無惡心、嘔吐，無視物不清，無跌倒發(fā)作，無四肢抽搐，癥狀持續(xù)不緩解，自行到達我院，到院時癥狀緩解，患者發(fā)病來神志清，精神可，大小便未排。

既往史、個人史及家族史：平素身體健康狀況良好，無高血壓、糖尿病、心臟病疾病史，無傳染病史，預防接種史隨社會進行，無外傷手術(shù)史，無輸血史，無食物及藥物過敏史。否認吸煙、飲酒史。否認家族遺傳性疾病史，否認家族中類似疾病發(fā)病史。

入院查體：體溫為35.8℃，105次/分，呼吸為19次/分，血壓：左132/65mmHg，右135/71mmHg，雙肺呼吸音清，無明顯干濕性啰音，心率105次/分，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。神志清，精神可，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，額紋對稱，無鼻唇溝變淺，伸舌居中，咽反射正常，四肢肌張力、肌力正常，無偏身感覺減退，雙側(cè)巴氏征陰性。

二、診療經(jīng)過

患者于發(fā)病后108分鐘（2019-5-23 00:48）到達急診，分診考慮急性腦卒中，立即進入卒中綠色通道診療。00:49立即予以開放靜脈通路，同時送檢血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、凝血功能等檢驗項目；行頭顱CT平掃，結(jié)果未見顱內(nèi)出血（見圖1）。01:05急查頭顱MRI+MRA+SWI提示右側(cè)顳葉、海馬區(qū)、側(cè)腦室旁異常信號，考慮急性期腦梗塞（見圖2）。

診斷思路：①青年女性，急性起病，表現(xiàn)為“左側(cè)肢體無力108分鐘”；②既往體??；③一過性左側(cè)肢體無力，入院時癥狀緩解，無神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀；④頭顱CT排除腦出血，頭顱MRI提示急性腦梗塞。故診斷：急性腦梗死（右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）?；颊呙绹鴩⑿l(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為0分（見表1）。

表1：患者入院NIHSS評分

檢驗結(jié)果回示：隨機血糖6.3mmol/L；血常規(guī)（2019-5-2300:51）、凝血功能（2020-5-23 01:04）未見明顯異常。

圖1：頭顱CT平掃排除出血

A、右側(cè)側(cè)腦室旁異常信號

B、右側(cè)顳葉異常信號

圖2：頭顱MRI平掃提示右側(cè)顳葉、海馬區(qū)、側(cè)腦室旁異常信號，考慮急性期腦梗塞（A、B中紅色箭頭所示）

A、頭MRA

B、頭PWI

C、頭PWI

圖3；頭MRA右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段纖細，考慮左側(cè)椎動脈優(yōu)勢；左側(cè)后交通動脈開放（A）；顱腦PWI未見明顯灌注異常（B、C）

實施治療：患者發(fā)病時間小于4.5小時，有靜脈溶栓治療適應證。同時初步排除溶栓禁忌證，與患者及家屬溝通溶栓治療獲益及風險后，患者及家屬簽署溶栓治療同意書。約01:58（即發(fā)病178分鐘后，DNT 70分鐘）予以阿替普酶（0.9mg/kg）靜脈溶栓治療，按患者體重61kg計算，阿替普酶總量為54.9mg，其中5.4mg靜脈注射，剩余劑量于1小時內(nèi)靜脈滴注完畢。

腦血管病情評估：患者入院急查MRA+PWI示：右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段纖細，考慮左側(cè)椎動脈優(yōu)勢；左側(cè)后交通動脈開放；顱腦PWI未見明顯灌注異常（見圖3）?；颊邿o大血管病變，肢體無力癥狀呈一過性，NIHSS評分為0分，溶栓過程中為出現(xiàn)癥狀波動。未對患者行進一步全腦血管造影術(shù)及血管內(nèi)治療。

入院后余治療給予改善循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及對癥支持治療。

同時完善腦血管病危險因素篩查：

圖4：檢驗結(jié)果

超聲示：

卵圓孔未閉；三尖瓣少量反流；左心功能正常；雙側(cè)頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈未見明顯異常；雙下肢動脈、深靜脈超聲未見明顯異常。

心臟發(fā)泡試驗（見圖5）：陽性（IV級）；右心聲學造影提示：卵圓孔未閉。

圖5：心臟發(fā)泡試驗結(jié)果

請心內(nèi)科會診指導治療，考慮患者卒中與卵圓孔未閉相關(guān)，建議病情穩(wěn)定后介入下行封堵治療。患者于2019-6-4局麻下行右心導管檢查+房間隔缺損封堵術(shù)。

三、處理要點及診療體會

（一）溶栓治療

患者肢體無力癥狀呈一過性，入院后癥狀緩解，NIHSS評分0分，完善頭顱CT排除出血，結(jié)合病史考慮急性缺血性腦血管病。急查頭顱MRI結(jié)果提示急性腦梗死，考慮患者輕型卒中。《中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規(guī)范》指出，對發(fā)病3小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，推薦靜脈溶栓治療。征得患者及家屬同意后，予以靜脈溶栓治療。

（二）腦梗死發(fā)病機制分析

該患者為青年女性，既往體健，對于青年卒中患者而言，危險因素的篩查顯得尤為重要。大樣本研究顯示，心源性栓塞約占全部青年缺血性卒中的5.1%～18.2%，病因主要包括心律失常、心臟瓣膜病、心臟腫瘤、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)后、卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)/房間隔缺損等。而研究發(fā)現(xiàn)成人中卵圓孔未閉（PFO）的發(fā)生率非常高，＜55歲的隱源性卒中患者，PFO的檢出率高達40%-50%。PFO可通過反常栓塞、PFO處原位血栓以及相關(guān)心律失常等機制引起卒中。該患者心臟發(fā)泡試驗提示存在卵圓孔未閉。

卵圓孔位于房間隔的中下部，是由第二房間隔下緣與第一房間隔形成的一個“片閥樣”結(jié)構(gòu)，是胎兒時期血液循環(huán)重要的一處生理通道。大多數(shù)人卵圓孔在出生后3個月關(guān)閉，但部分成年人當兩房間的壓力梯度變化時，卵圓孔仍可能再開放形成右向左的分流。25%～34%的成年人卵圓窩部兩層隔膜未完全融合，在卵圓孔頂端遺留的月牙形裂隙即成為卵圓孔未閉。PFO引起缺血性卒中的機制可能為：右心房壓力升高，卵圓孔重新開放，為反常栓塞提供了通道。所謂反常栓塞，是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心房的栓子通過右向左分流通道進入動脈系統(tǒng)引起的栓塞。

（三）病因治療及預后

研究顯示，在年齡≤50歲的缺血性卒中人群中，反常栓塞風險評分(Risk of Paradoxical Embolism,RoPE)可預測缺血性卒中相關(guān)PFO的概率。目前認為，在60歲以下伴有PFO的卒中患者中，與單純接受抗血小板治療的患者相比，接受PFO封堵術(shù)的患者卒中復發(fā)風險較低^[1]。

該患者RoPE評分9分，住院期間行PFO封堵術(shù)，出院后隨訪1年余未再出現(xiàn)腦血管病事件發(fā)作。

附：

參考資料：

[1]PrMess??,Steven R.;Gronseth,Gary S.;Kent,DavidM.;Kizer,Jorge R.;Homma,Shunichi;Rosterman,Lee;Carroll,John D.;Ishida,Koto;Sangha,Navdeep;Kasner,Scott E.(2020).Practice advisory updatesummary:Patent foramen ovale and secondary stroke prevention.Neurology,[J],10.1212/WNL.0000000000009443–.doi:10.1212/WNL.0000000000009443.

本文來源：鄭州市中心醫(yī)院卒中中心

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