目前，一般定義 18 歲至 50 歲的腦卒中為青年卒中。流行病學(xué)調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)每年有超過 200 萬的青年人群發(fā)生缺血性腦卒中，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢 [1]。
青年缺血性卒中的病因診斷復(fù)雜，耗時(shí)、耗費(fèi)更多，一些少見病因如頸動(dòng)脈夾層、Moyamoya 病、卵圓孔未閉、遺傳性腦血管病等以及不明原因的卒中往往更為多見 [1]。下面我們分享一例少見病因的青年卒中。
病例回顧
患者男性，27 歲，因「突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清 1 天」入院。
現(xiàn)病史：患者入院前 1 天突發(fā)左手持物不穩(wěn)，左下肢行走乏力，說話吐詞不清，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱 CT 未見明顯異常，予「阿司匹林、阿托伐他汀」口服后癥狀無緩解，次日轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。
患者既往體健，無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖及心臟病史。無煙酒嗜好。父母體健。
內(nèi)科查體：神清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，軀干及四肢多發(fā)無蒂結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米，大小不等，表面呈粉紅色，質(zhì)軟，軀干及四肢散在圓形、橢圓形、不規(guī)則形棕褐色斑，五官及心、肺、腹、脊柱查體未見異常。
專科查體：左側(cè)鼻唇溝略淺，左側(cè)肢體肌力 4 級(jí)，左側(cè) Babinski 征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。NIHSS 評(píng)分 3 分。
軀干背部截圖，顯示多發(fā)大小不等的粉紅色結(jié)節(jié)（黑色箭頭），橢圓形棕褐色斑（白色箭頭）（圖片來源：作者提供）
完善相關(guān)檢查
血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂四項(xiàng)、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、超敏 C 反應(yīng)蛋白、腫瘤全套、血沉、抗核抗體譜、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體、抗鏈球菌溶血素 O 抗體均未見明顯異常。
心電圖、腦電圖、雙下肢動(dòng)靜脈彩超未見異常；心臟超聲：左右心房增大（左房內(nèi)徑 51 mm，右房內(nèi)徑 45 mm），EF 值 67%；經(jīng)食道心臟超聲（TEE）：房間隔中段原發(fā)隔和繼發(fā)隔呈疊瓦狀結(jié)構(gòu)，未見明顯穿隔血流 ，左房及左心耳內(nèi)未見明顯附壁血栓；
頸血管超聲：左側(cè)頸動(dòng)脈球部內(nèi)膜增厚；腦血管超聲：兩側(cè)大腦中動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈末段血流不對稱，右側(cè)血流速升高且頻窗欠清，左側(cè)正常，考慮右側(cè)大腦中動(dòng)脈輕度狹窄；頭顱 MRI（3.0T）平掃：右側(cè)額頂枕顳葉、右側(cè)放射冠及右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。MRA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈 M1 段輕度狹窄。
頭顱 MRI 示：右側(cè)額頂枕顳葉、右側(cè)放射冠及右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)急性梗死（橙色箭頭），DWI 序列高信號(hào)（圖 A），ADC 序列低信號(hào)（圖 B），MRA 示右側(cè)大腦中動(dòng)脈 M1 段狹窄（藍(lán)色箭頭）（圖片來源：作者提供）
入院診斷：腦梗死，定位：右側(cè)錐體束（左側(cè)中樞性面癱+左側(cè)肢體偏癱）；定性：缺血性腦血管?。ㄅR床及影像學(xué)支持）。
病因探尋
本例患者為青年卒中，應(yīng)積極尋找腦梗死的病因。
患者不存在可導(dǎo)致大動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)高危因素如高血壓、糖尿病、吸煙等，不支持大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）；
盡管心超檢查顯示左右心房增大，但心電圖為正常竇性心律，TEE 未見左房及左心耳內(nèi)附壁血栓，未見房間隔缺損、心房粘液瘤、卵圓孔未閉等異常，不支持心源性栓塞（CE）；
MRI 顯示右側(cè)額頂枕顳葉、右側(cè)放射冠及右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗死，不支持小動(dòng)脈閉塞型（SAO）；
血常規(guī)、血沉、ANA、ANCA 等風(fēng)濕免疫指標(biāo)正常、凝血功能正常，不支持感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等病因；頸腦血管超聲及 CTA、MRA 檢查未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya 病等。
因此應(yīng)考慮其他更為少見的病因（SE）或不明原因梗死（SUE）。
患者 MRI 表現(xiàn)為多發(fā)性分水嶺型梗死，梗死灶分布在右側(cè)大腦前、中動(dòng)脈及大腦中、后動(dòng)脈供血交界區(qū)及右側(cè)大腦中動(dòng)脈穿支供血區(qū)，TCD/CTA/MRA 均提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈輕度狹窄。
因此推測在患者右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于某些誘因如脫水、血壓下降、血管痙攣等導(dǎo)致顱內(nèi)血流減少，右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)低灌注，從而發(fā)生多發(fā)性分水嶺型梗死。
那么，該患者右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄的病因是什么？患者軀干及四肢多發(fā)皮下結(jié)節(jié)、皮膚散在棕褐色斑，皮損的診斷是什么？大腦中動(dòng)脈狹窄與皮損之間是否有關(guān)？
經(jīng)知情同意后，我們采集了患者的外周血進(jìn)行全外顯子基因測序，結(jié)果顯示：NF1 基因外顯子區(qū)域存在一處雜合突變（ACMG 評(píng)級(jí)：pathogenic），支持診斷：神經(jīng)纖維瘤病 1 型（NF-1）。
NF-1 是一種常染色體顯性遺傳病，由 17 號(hào)染色體長臂 (17q1.2) 上編碼一種腫瘤抑制基因——神經(jīng)纖維蛋白 1（NF1）基因突變所致 [2]。神經(jīng)纖維蛋白 1 在控制細(xì)胞增殖、遷移和抑制細(xì)胞凋亡中起著重要作用 [3]。NF-1 是最常見的神經(jīng)遺傳疾病之一，其出生發(fā)病率約為 1 / 3000，近一半患者為野生突變 [2]。
NF-1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下兩種及兩種以上表現(xiàn) [4]：
≥ 6 個(gè)咖啡色牛奶斑（café-au-lait 斑），青春期前直徑 >0.5 cm，青春期后直徑 >1.5 cm；
≥ 2 個(gè)皮下神經(jīng)纖維瘤或 1 個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；
腋窩或腹股溝有雀斑；
視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；
特征性骨性病變，如脛骨假關(guān)節(jié)或蝶翼發(fā)育不良；
≥ 2 個(gè)虹膜 Lisch 結(jié)節(jié)。
NF-1 常并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或周圍神經(jīng)鞘瘤 [5]。此外，NF-1 患者易發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤和腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致早期繼發(fā)性高血壓。
進(jìn)一步檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，NF-1 還與多種腦血管疾病包括煙霧綜合征、腦動(dòng)脈瘤、腦血管狹窄或擴(kuò)張有關(guān)，患者可發(fā)生出血性或缺血性腦卒中，以出血性卒中更為顯著，常累及兒童或青少年，成人較為少見 [6-8]。
NF-1 患者血管病變的主要特征是管腔閉塞和內(nèi)膜壁增生 [6]，顯微鏡下可見大、中型動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生、動(dòng)脈中層變薄、彈性組織碎裂 [9]，發(fā)病機(jī)制尚未明確 [10]，推測可能是由于突變后的 NF1 基因?qū)?RAS 蛋白的抑制減弱，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖、分化增加 [11]。
該患者皮下多發(fā)結(jié)節(jié)考慮皮膚神經(jīng)纖維瘤，全身咖啡牛奶斑數(shù)量大于 6 個(gè)，同時(shí)基因檢測結(jié)果均支持 NF-1 的診斷?；诒纠嗄曜渲械呐R床特點(diǎn)，我們認(rèn)為患者右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄與 NF1 基因突變密切相關(guān)。
我們按「小卒中」的治療原則，給予患者阿司匹林+氯吡格雷雙抗、他汀調(diào)脂及改善循環(huán)等藥物，患者 9 天后好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至 5-級(jí)。3 個(gè)月隨訪，患者 mRS 評(píng)分 1 分，繼續(xù)口服阿司匹林二級(jí)預(yù)防。
盡管 NF-1 人群發(fā)病率并不低，但 NF-1 合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致的缺血性卒中為少見的青年卒中病因。目前尚無針對 NF1 基因突變的治療方法。我們建議對 NF-1 合并腦卒中的青年患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的顱內(nèi)、外血管影像學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞、狹窄及動(dòng)脈瘤等腦血管異常并做好相應(yīng)的二級(jí)預(yù)防。
聯(lián)系客服
