1．了解三焦的寒流熱病證及積聚、 氣的鑒別。
2．掌握肝著、腎著的概念及其證治。
本篇論述了五臟為病的證治，用以體現(xiàn)五臟為核心的辨證方法。其中既有中風(fēng)、中寒等邪傷臟，又有氣血陰陽不和的病機(jī)。至于五臟的死脈論述，反映了人以胃氣為本的思想。篇中還論述了三焦為病與積聚等病。
篇中論述三焦竭部的思想，既有上、中、下三焦一部有病，可影響到其他二部，又有調(diào)理有病的一部，可解除其他二部病證的思想方法。本篇的重點(diǎn)在肝著、脾約、腎著三種病證的辨證論治思想，要看到辨證論治特殊性。
第一條
【原文】
肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹。
【詞解】身運(yùn)：指身體運(yùn)轉(zhuǎn)頭搖。
冒：指頭目眩冒。
【釋義】
風(fēng)屬陽邪，性燥，風(fēng)燥傷肺，津液被灼，津虧不行，肺氣壅滯，氣道不利，津不上承，氣不下降，故口燥而喘；肺主清肅治節(jié)，清肅之令不行，濁陰不降，清陽不升，故時(shí)作昏冒。肺失治節(jié)，宗氣被傷，氣機(jī)不利而衛(wèi)陽不得外達(dá)，故身運(yùn)而重；肺氣不能通調(diào)水道，下輸膀胱，水氣外溢，浸漬肌膚，故身體腫脹。
【中心思想】本條論述肺中風(fēng)的辨證。
【按語】陳言《三因方》云：“肺風(fēng)之狀，多汗，惡風(fēng)，色皓然而白，口燥而喘，逆氣，肩息，身重背痛，面脹腫，晝差暮甚，診在鼻，其色白”。此論對本條可謂有所補(bǔ)充，當(dāng)互參。
陶葆蓀《金匱釋按》認(rèn)為原文“中”字應(yīng)讀平聲，因雜病以內(nèi)因?yàn)橹?，與傷寒外邪中入的“中”字不同。此說甚有道理。
第二條
【原文】
肺中寒，吐濁涕。
【釋義】
肺居上焦為華蓋，又為嬌臟，肺中寒則胸陽不布，津液不行，凝聚而變生濁涕，肺開竅于鼻，肺氣不宣則鼻竅不利，故濁涕難從鼻出而轉(zhuǎn)道于口，故可見口吐濁涕。
【中心思想】本條論述肺中寒的辨證。
【按語】陳言《三因方》云：“肺中寒之狀，喜吐濁涎，氣短，不能極息，灑灑而寒，吸吸而咳?！贝苏摽裳a(bǔ)之不足，宜合參。
對于“濁涕”的理解，有人認(rèn)為與肺痿之吐濁唾涎沫相似，二者一為肺中寒，一為肺中冷，皆陽氣不足、肺中虛寒所致?？梢姟疤椤辈荒軉渭兝斫鉃椤氨翘椤?。
尤怡《金匱要略心典》：“肺中寒，吐濁涕者，五液在肺為涕，寒氣閉肺竅而蓄臟熱，則濁涕從口出也?！?/p>
第三條
【原文】
肺死臟，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者，死。
【釋義】
肺之平脈，如《素問·平人氣象論》所云：“平肺脈來，厭厭聶聶，如落榆英，曰脈平。”肺病極重，肺臟將死，肺陰已絕，肺臟真氣渙散，虛陽浮于上，故浮取脈虛，沉取弱如蔥葉，中空而又無根。此為肺之氣陰兩敗，故主死。
【中心思想】本條論述肺的真臟脈。
【按語】脈之無根有兩種解釋。一以尺部脈為根，人之有尺，猶樹之有根，尺脈候腎，內(nèi)舍真陰真陽，既先天之命根；二以沉候?yàn)楦T死臟見浮虛無根之脈，是因陰陽離絕，陽浮越于外無陰以濟(jì)所致。此條從“浮”“按”“下”來看，可理解為沉取，沉以候腎氣之根。肺主氣，而氣又根于腎，今在上之肺氣絕，在下之腎氣亦絕，故有此虛極無力的死脈。臨床尚需結(jié)合癥狀來診斷。如《傷寒論·辨脈法》載“若汗出發(fā)潤，喘不休者，此為肺先絕也”，《脈經(jīng)》亦有“口張但氣出而不還”之論。四診合參，方能不誤。
第四條
【原文】
肝中風(fēng)者，頭目 ，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。
【詞解】傴（yǔ）：駝背。傴者謂行走時(shí)常曲背垂肩，腰不能挺直之狀。
【釋義】
肝為風(fēng)木之臟，其經(jīng)布脅肋，連目系，上出額至巔頂。肝中風(fēng)熱，風(fēng)勝則動(dòng)，風(fēng)易從火化，風(fēng)火擾動(dòng)于肝，故頭目動(dòng)。肝主筋，經(jīng)脈下膈通脊，風(fēng)火之邪消灼精血，脊背筋脈失其濡養(yǎng)而攣急不利，肝之經(jīng)脈郁結(jié)不舒，故兩脅痛，行常傴。甘入脾，土氣沖和，則木氣條達(dá)。嗜甘者，正如《素問·臟氣法時(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之?！?/p>
【中心思想】本條論述肝中風(fēng)的癥狀。
【按語】歷代醫(yī)家對此條注解不甚一致，曹穎甫認(rèn)為血虛生風(fēng)；高學(xué)山認(rèn)為肝臟陰陽兩虛而中風(fēng)；黃坤載認(rèn)為“經(jīng)氣壅塞”、“木郁風(fēng)動(dòng)”，各持其說，實(shí)因認(rèn)識角度不同所致。
肝中風(fēng)證候亦應(yīng)結(jié)合陳言《三因方》所論“肝風(fēng)之狀，多汗，惡風(fēng)，色微蒼，頭目，左脅偏痛，嗜甘，如阻婦狀，筋急攣痹不伸，診在目，其色青?！迸c本條互參。
第五條
【原文】
肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也。脈經(jīng)、干金云：時(shí)盜汗，咳，食已吐其汁。
【詞解】舌本：一指舌根，一指舌體；此處應(yīng)指舌體而言。
太息：指嘆長氣的意思。
【釋義】
肝主筋而司運(yùn)動(dòng)，肝中陰寒，留滯經(jīng)脈，陽氣不得溫煦筋脈，則厥陰筋脈收引而為兩臂不舉。肝脈循喉嚨之后，絡(luò)于舌本，肝寒火弱，不能蒸血生津上潤于舌，故見舌本干燥。肝有寒則肝氣郁結(jié)，失其條達(dá)疏泄之性，故善太息以舒暢郁滯；肝脈上貫胸膈，寒氣閉郁肝，胸陽不宣，脈絡(luò)凝塞，則胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)。肝病傳胃，胃氣不降而上逆，故胃不受食，食則吐；氣逆而開，津隨之而泄，故吐而汗出。
【中心思想】本條論述肝中寒的癥狀。
第六條
【原文】
肝死臟，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者，死。
【詞解】如索不來：沉取脈象如繩索，郁阻堅(jiān)勁，伏而不起，勁而不柔。
曲如蛇行：脈象如蛇行，彎曲之狀，雖左右奔引，卻無上下條達(dá)象，即亦伏且勁無柔和感之脈。【釋義】
肝之平脈，如《素問·平人氣象論》所說：“平肝脈來，耎弱招招，如揭長竿末梢，曰肝平?！边@是有胃氣之肝脈。肝病極重，陰血大傷，真氣將散。陰血少而不能充盈血脈，故浮取弱。陽氣少而不能通暢血脈，瘀而不行，故脈如繩索，郁阻堅(jiān)勁，或委屈不前，彎如蛇行。此為肝之氣血兩敗，故曰肝死臟脈。
【中心思想】本條論述肝死臟的脈象。
【按語】注家對此條有不同的解釋。對“如索不來”的理解，周楊俊認(rèn)為“今日不來但去，是直上下無胃氣”，尤怡認(rèn)為“有伏而不起，勁而不柔之象”，曹家達(dá)解釋為“如繩索之弦急，忽然中止?！睂Α扒缟咝小保軗P(yáng)俊理解為“出入勉強(qiáng)，有委而不前，屈且難伸之狀”，尤怡解釋為“左右牽引，而不能天矯上行，亦伏而勁之意。”曹家達(dá)認(rèn)為“即痙證發(fā)其汗，其脈如蛇之證，蓋筋脈以燥而強(qiáng)急也?！倍蛰嵘p認(rèn)為痙病中脈如蛇，和此條脈如蛇預(yù)后各不相同，應(yīng)結(jié)合四診八綱全面考慮才能正確的作出決定。指出了仲景脈法的靈活性，避免孤立片面的看問題，確有一定的啟示。
【教學(xué)參考】
吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“肝中風(fēng)寒之邪，若脈見浮之極弱，按之不弦，是失其肝之本脈也。今按之如索不來，曲如蛇行而去，夫索曲蛇行，去而不來，非皆肝之死脈乎？”
第七條
【原文】
肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之。臣儀等校諸本旋覆花湯方，皆同。
旋覆花湯方：
旋覆花 三兩 蔥 十四莖 新絳 少許
【詞解】蹈其胸上：蹈，有幾種解釋。一是用足踐踏之意，即從足，舀聲。二是認(rèn)為蹈系 之誤，《說文》“ ，叩也”，如此 胸即叩擊胸部之意。亦有將“蹈”解為“動(dòng)”。此外可理解為用手推揉按壓，甚則捶打胸部。
【釋義】
肝著，是肝經(jīng)受邪而疏泄失常，其經(jīng)脈氣血郁滯，著而不行的病證。因肝主藏血，性喜條達(dá)疏泄，若肝氣不足，風(fēng)寒濕等邪氣便易痹阻于肝經(jīng)，導(dǎo)致肝氣郁滯，血行不暢。肝脈又布脅絡(luò)胸，肝氣不暢，則胸中氣機(jī)不利，故其癥可見胸脅痞悶不舒，甚至脹痛、刺痛，若以手按揉或捶打其胸部，可使氣機(jī)舒展，氣血運(yùn)行暫時(shí)通暢，則稍舒，故其人常欲蹈其胸上。本病在初起時(shí)，因?yàn)椴≡跉夥?，熱飲可助陽散寒，能使氣機(jī)通利，故但欲飲熱；肝著既成，則經(jīng)脈瘀滯，雖熱飲亦不能暫減其瘀結(jié)，除蹈胸一時(shí)為快外，需投以旋復(fù)花湯。旋復(fù)花微咸性溫，能理氣舒郁，寬胸開結(jié)，尤善通肝絡(luò)而行氣；助以蔥管之辛溫，既能芳香宣濁以開痹，又能溫通陽氣而散結(jié)；新絳活血化瘀，為治肝經(jīng)血滯之要藥，三味共煮頓服，氣行血行，陽通瘀化則肝著可愈。
【中心思想】本條論述肝著病的證治。
【按語】方中新絳，《神農(nóng)本草經(jīng)》未載，歷代注家認(rèn)識不同。有的醫(yī)家認(rèn)為是緋帛，即將已染成大紅色絲織品作新絳使用。而對染料則有不同的說法，唐宗海以茜草所染紅纓帽上的“紅櫻”作新絳；鄒澍、黃樹曾等認(rèn)為系藏紅花所染；秦伯未則認(rèn)為系用猩猩血染成的帽緯，據(jù)報(bào)導(dǎo)，當(dāng)今云南地區(qū)又以纓哥花所染者為新絳。唯陶弘景稱絳為茜草，新絳則為新刈之茜草，其性味苦寒，入肝經(jīng)以行血祛瘀，用治肝著及婦人半產(chǎn)漏下屬瘀血者，確有實(shí)效，可見以茜草作新絳在臨床實(shí)踐方面是有參考價(jià)值的。
旋復(fù)花湯為治絡(luò)瘀要方?！妒?jì)總錄》載有“治風(fēng)寒客于肝經(jīng)，膈脘痞塞，脅下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝著，蹈胸湯方（枳實(shí)、薤白、橘皮、生姜、桔梗、甘草）”可用于肝著初起偏于氣滯者。又有王清任用血府逐瘀湯治“胸任重物”、陶葆蓀用通竅活血湯曾治愈常欲人足蹈其胸的驗(yàn)案，都是在本方用法基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展。
【教學(xué)參考】
[臨床應(yīng)用] 《傷寒六書》用本方治妊婦頭目眩痛，壯熱心躁；《張氏醫(yī)通》用本方治崩漏鮮血不止；葉天士常用本方隨證加減，治療由于肝絡(luò)血瘀所致的多種病證，其驗(yàn)案頗能啟迪臨床思路。葉氏用旋覆花湯之病證，多病程久，其證有消瘦、目黃、痞塊、失血、咳嗽、氣喘、脅痛、脘痛等；目前本方廣泛用于瘀血引起的胸脅痛（包括肋間神經(jīng)痛、慢性肝炎、肝硬化所致者），以及月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)和人流術(shù)后漏下不止，均可以之為基礎(chǔ)方靈活運(yùn)用，有一定療效。慢性肺心病患者，右脅脹痛，不能呼吸轉(zhuǎn)側(cè)，喜熱飲，常以拳自捶，用旋覆花湯加味治療，其效亦佳。
冠狀動(dòng)脈供血不足，證見陣發(fā)性心悸、心胸憋悶，以手捶拍方舒，苔膩、脈遲，其病機(jī)屬濕阻氣滯，心陽被遏者，可選本方合苓桂術(shù)甘湯加味以活血行氣，通陽祛濕；屬肝臟血瘀，血敗肉腐之肝膿瘍，可選本方合薏苡附子敗醬散加味。
魏念庭《金匱要略方論本義》：“肝著者，風(fēng)寒濕合邪，如痹病之義也。痹在分肉，則為之痹，痹在血分，則為之血痹，痹在胸，則為之胸痹。以氣邪而凝固其血，內(nèi)著于肝，則為之肝著也?！?/p>
第八條
【原文】
心中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，不能起，心中饑，食即嘔吐。
【釋義】
心主火熱屬陽臟，風(fēng)為陽邪，其性開泄。由于心經(jīng)有熱，復(fù)中風(fēng)邪，風(fēng)熱相合，向外發(fā)泄，所以翕翕發(fā)熱；風(fēng)熱內(nèi)盛，壯火食氣，氣液被傷故精神疲困，不欲起立行動(dòng)。風(fēng)熱內(nèi)擾，心胃以絡(luò)相通，熱干于胃，化燥傷津，和降失常，故雖覺饑餓，但拒納食物，食入則助熱而氣逆則吐。
【中心思想】本條論述心中風(fēng)的癥狀。
【按語】注家對本條認(rèn)識多不一致。有認(rèn)為此處是錯(cuò)簡；有認(rèn)為實(shí)為“胃中風(fēng)”，如陸淵雷用半夏瀉心湯或二陳湯加味治療此類病證有效；有認(rèn)為系心火與胃脘痰飲所致；有認(rèn)為心火犯胃，膽汁上逆所致；亦有單從火說，認(rèn)為“火亂于中，而熱格于上”。然臨床辨證應(yīng)全面考慮，故各說可互相參考。
有關(guān)治法，曹家達(dá)認(rèn)為不宜寒涼熄風(fēng)，只須防風(fēng)黃芪導(dǎo)之外出，大黃甘草導(dǎo)熱下行即可。
第九條
【原文】
心中寒者，其人苦病心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。其脈浮者，自吐乃愈。
【詞解】心如噉蒜狀：噉，吃的意思。即心里難受好象吃蒜后心中嘈雜而辣之感。
蠱注：病證名。
【釋義】
寒為陰凝之邪，心中陰寒，寒凝脈絡(luò)，陽氣閉結(jié)，心火被郁，欲越而不得越，故心中有灼辣而如噉蒜之感。如病情進(jìn)一步加劇，陰寒上盛，心陽閉阻，無力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，胸背氣機(jī)閉塞不通，故心痛徹背，背痛徹心，如同蟲咬一樣痛苦難忍。如其人脈浮者，主陽氣能伸，陰寒有外出之機(jī)，病者自己作吐，乃陽氣伸展而邪從上越，故當(dāng)愈。
【中心思想】本條論述心中寒的辨證及預(yù)后。
【按語】對本條的看法，周揚(yáng)俊認(rèn)為猶胸痹痛；陸淵雷認(rèn)為屬“胃中寒”。臨床上確有些心病而表現(xiàn)出胃脹胃痛等胃部不適，但從心從胃仍當(dāng)四診合參方能定論。
第十條
【原文】
心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，發(fā)熱，當(dāng)臍跳，其脈弦，此為心臟傷所致也。
【釋義】
主心血，血生于氣，心血不足，氣無所附，則導(dǎo)致氣血內(nèi)傷，癥見勞倦疲乏；稍有勞倦，心陽即浮于上，故癥見頭面赤；上盛則下虛，中氣不足則腰及下肢沉重?zé)o力；血虛不養(yǎng)于心，熱動(dòng)于中，故心中痛而發(fā)熱煩躁；心陽浮動(dòng)于上，不能鎮(zhèn)攝下焦之陰與水寒之氣，水氣蠢蠢欲試，故當(dāng)臍跳動(dòng)，有如奔豚欲作之癥。脈弦，是心之氣陰兩傷，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，且弦脈主陰、主水，故此為心臟傷所致也。
【中心思想】本條論述心傷的脈證。
【按語】本條病機(jī)，“心傷”者，尤怡主心虛失養(yǎng)；曹家達(dá)認(rèn)為屬營虛證；高學(xué)山主心氣、心血兩傷，與理為切?！爱?dāng)臍跳”者，尤怡認(rèn)為心虛于上而腎動(dòng)于下；曹氏則認(rèn)為心陽虛而沖氣上僭；高氏則認(rèn)為心氣虛，濁陰上乘陽位，魏念庭則認(rèn)為心與小腸相表里，小腸屬脾，土為火之子，母病及子而有是證。本條仲景未出方劑，后世有不同見解，然總以辨證論治為原則，不必拘泥一方一藥。
第十一條
【原文】
心死臟，浮之實(shí)如丸豆，按之益躁疾者，死。
【釋義】
由于心血枯竭，心陽浮動(dòng)，血脈失去溫潤和調(diào)之象，所以脈浮取堅(jiān)硬躁急，如手丸麻豆，而按之益躁急不寧。此為陰氣已絕，心氣渙散，故主死。
【中心思想】本條是論述心死臟的脈象。
【按語】本條當(dāng)與心死證合參方為全面。如《傷寒論·辨脈法》“陽反獨(dú)留，形體如煙熏，直視搖頭者，此為心絕也。”臨床尚可見到肩息、昏瞀、舌短、口開、面黑如黧等。
第十二條
【原文】
邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖?；血?dú)馍僬邔儆谛?，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂。
【詞解】邪哭：屬精神失常，無故悲傷哭泣，有如邪鬼作祟，故稱邪哭。
【釋義】
《靈樞·本神》篇說：“隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄?！庇指尾鼗?，肺藏魄，血虛則肝無所藏，不能隨神往來而魂不安，氣虛則肺不斂，不能并精而出入故魄不藏，所以出現(xiàn)神氣不寧的精神病變。血雖屬肝藏，氣雖屬肺主，而血?dú)庵髟?，皆歸于心，因心為君主之官，神明出焉，主明則下安，主不明則十二官危。因血?dú)馍俣纳袷в谥髟?，膽氣亦不足，故其人心虛神怯，畏懼恐怖。心氣不足，肝血虛少，精氣不能上注于目，故合目欲眠；心神不斂，精氣渙散則魂魄失統(tǒng)，魂不守舍，魄不安宅，故精神魂魄浮蕩無依，癥見夢遠(yuǎn)行等精神失常的病變。如果病情進(jìn)一步發(fā)展，陰氣虛者可以轉(zhuǎn)變?yōu)榘d證，陽氣虛者可以轉(zhuǎn)變?yōu)榭褡C。
【中心思想】本條論述精神錯(cuò)亂的病證。
【按語】從本條亦可以看出仲景對精神異常病證的唯物觀，從病理學(xué)的角度對其作了深入分析，這對崇信鬼神的迷信思想是個(gè)有力的批判。
有關(guān)“陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂”歷代注家岐義甚多。有的學(xué)者把“衰”訓(xùn)為“蓑”，作“重疊”解；也有認(rèn)為“衰”當(dāng)作“裒”字之誤，訓(xùn)為聚集而與“重”義相通。這些都是順從《難經(jīng)·二十難》“重陽者狂，重陰者癲”的理論來訓(xùn)解的。也有的學(xué)者認(rèn)為原文之“陰陽”指部位而言，或邪入于陽、入于陰而為狂癲；有也認(rèn)為陰陽指正氣，非指邪氣等。考之于《內(nèi)經(jīng)》，狂有虛實(shí)之論；驗(yàn)之于臨床，癲狂確有虛實(shí)不同證候。所以《難經(jīng)》言其實(shí)，《金匱》論其虛，可見仲景所論是有所發(fā)展的。
第十三條
【原文】
脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目 而短氣。
【詞解】煩重：心煩而腹重，一解為腹重為甚。
【釋義】
風(fēng)為陽邪，脾主四肢肌肉與胃相合，營衛(wèi)之氣又源于脾胃，故脾中風(fēng)熱，見翕翕發(fā)熱，四肢不收。脾為濕土，為陰中之至陰，脾主大腹，今風(fēng)熱干及于脾臟，脾氣郁遏，水濕不化，陽氣不能宣達(dá)，清陽不能上升，故頭目眩暈，且身體困重如同醉人一般，濕停陽郁不伸，故腹中煩滿重脹。上下眼胞屬脾，風(fēng)勝于脾，風(fēng)勝則動(dòng)，故眼胞皮膚跳動(dòng)，甚至眼皮浮腫或肢體肌肉而動(dòng)。脾不運(yùn)濕，濕阻氣機(jī)，呼吸不利故短氣。
【中心思想】本條論述脾中風(fēng)的辨證。
【按語】按陳言《三因方》對脾中風(fēng)的歸納，應(yīng)有人迎與右關(guān)上，脈浮而微遲，多汗惡風(fēng)，四肢怠惰，皮肉動(dòng)，發(fā)熱，短氣，不欲飲食，嗜臥如醉人，診在唇，其色黃。且陳言對“胃中風(fēng)”亦有較詳?shù)恼撌觯上嗷⒖肌?/p>
本條治法，曹家達(dá)《金匱發(fā)微》認(rèn)為可與越婢加術(shù)湯。
第十四條
【原文】
脾死臟，浮之大堅(jiān)，按之如覆杯潔潔，狀如搖者，死。臣儀等詳五臟各有中風(fēng)中寒，今脾只載中風(fēng)，腎中風(fēng)中寒俱不載者，以古文簡亂極多，去古既遠(yuǎn)，無它可以補(bǔ)綴也。
【詞解】按之如覆杯潔潔：形容脈象中空，如復(fù)空杯，其中絕無涓滴之水。
【釋義】
《素問·平人氣象論》說：“平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平”指出脾臟平脈應(yīng)從容和緩而有神。若脾臟之氣絕，不運(yùn)化水谷，飲食停聚，化源則敗，氣血無以充養(yǎng)，脈氣自然失和。浮取大堅(jiān)乃脾陰虛，虛陽外浮，又與飲食停聚，化熱外蒸相合。按之中空乃脾陽將絕。脾氣微弱，時(shí)有而化食，時(shí)無而中止，故脈來搖蕩不定，乍疏乍數(shù)，或左或右。此為脾之陰陽敗散之象，故曰死臟脈。
【中心思想】本要論述脾死臟的脈象。
【按語】此條繼承了《素問·平人氣象論》“死脾脈來，銳堅(jiān)如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死”理論。也即是后世所論“七絕脈”中的“雀啄脈”?！睹}經(jīng)·卷四》指出：“病人脾絕，十二日死，何以知之？口冷足腫，腹熱臚脹，泄利不覺，出無時(shí)度”，仲景《傷寒論·辨脈法》亦有脾絕證之論，均當(dāng)互參。
第十五條
【原文】
趺陰脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之。
麻子仁丸方
麻子仁二升 芍藥半斤 枳實(shí)一斤 黃一斤（去皮） 厚樸一尺（去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）
上六味，末之，煉蜜和丸梧子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。
【釋義】
趺陽脈候脾胃之氣，其脈浮而澀，浮是舉之有余，為陽脈，主胃氣強(qiáng)盛；澀是按之滯澀而不流利，為陰脈，主脾臟津液不足；胃氣強(qiáng)，傷于脾，脾陰弱，能食而不能運(yùn)化，津液不能敷布，故腸道失潤而大便干結(jié)，膀胱為其所迫則小便頻數(shù)；胃強(qiáng)而脾弱，這是脾約證的病理特點(diǎn)。治以麻子仁丸泄熱潤燥，利氣通便。方中大黃泄熱通便，治胃氣之強(qiáng)；芍藥、麻子仁滋陰潤燥，治脾陰之弱；枳實(shí)、厚樸理脾肺之氣，以行津液；杏仁潤燥而利肺氣，以通幽導(dǎo)便；以蜜為丸，意在甘緩潤下，陽明燥熱得泄，太陰津液得滋，脾約可愈。
【中心思想】本條從趺陽脈象論述脾約的病機(jī)、癥狀及治法。
【按語】本條亦見于《傷寒論》陽明病篇。
脾約之證乃胃強(qiáng)脾弱，故應(yīng)于“胃家實(shí)”與“脾陰虛便秘”二證相鑒別。胃家實(shí)者，邪犯陽明，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)為主，故以大承氣攻下通腑泄熱。脾陰虛者，形體消瘦，皮膚干燥，口干消渴，治以甘淡養(yǎng)陰為主，多用沙參麥冬湯可愈。而麻子仁丸攻下之中寓有滋潤之意，對后世溫病學(xué)家啟發(fā)甚大。如吳鞠通治陰虛便秘的增液湯，實(shí)從本方之義而來。
【教學(xué)參考】
魏荔彤《金匱要略方論本義》：“……趺陽者，胃脈之會也。見浮，胃中之陽盛可知；見澀，脾中之陰虛可知。脾胃表里相關(guān)之證也。逼汗于外者，此也；迫小便之?dāng)?shù)者，亦此也。浮盛之胃熱與澀虛之脾陰相搏，則津液日耗，大便必難，其脾燥而不能運(yùn)，遂約省所出，漸至于無。此仲景主之以麻仁丸以潤燥和脾為義也，主以麻仁潤燥滑腸，杏仁厚樸下氣寬中，芍藥收陰行血，枳實(shí)破堅(jiān)，大黃推積，無非為胃家泄其盛而實(shí)之邪，則脾家之真陰可存，不致立竭而已?！?/p>
第十六條
【原文】
腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣一作表裹冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。
甘草干姜茯苓白術(shù)湯方：
甘草 白術(shù) 各二兩 干姜 茯苓 各四兩
上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。
【詞解】著：此處音義同“著(zhuó)”，留滯附著之意。
【釋義】
腎著，即寒濕痹著于腰部所致，因腰為腎之外府，故名腎著。其形成的原因是“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”。身勞汗出，陽氣易虛，衣里冷濕，則寒濕之邪易留著于腰部，久久得之，說明病程較長。寒主收引凝滯，濕性重濁而粘滯，寒濕所傷，陽氣被郁，故腰以下冷痛，如坐水中，形如水狀，腰部沉重如帶五千錢重物，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，四肢困重。寒濕傷于腰之外府，未及腎之本臟，故氣化如常，津液自布，所以口不渴，小便自利，飲食亦未受影響；因濕傷于下，病在下焦。論其治，不需溫腎之本臟，而以祛除腰部經(jīng)絡(luò)寒濕為主。以腎著湯溫行陽氣，散寒除濕，即所謂燠土利水。方中干姜辛溫散寒而振奮陽氣；茯苓、白術(shù)健脾祛濕；甘草健中益氣以祛濕邪。四味相伍，溫脾腎之陽，散陰寒濕邪，正氣旺而寒濕去，則腎著可愈。
【中心思想】本條論述腎著病的成因和證治。
【按語】歷代醫(yī)家對腎著病機(jī)有不同看法：尤怡等認(rèn)為病在腎之外府，不在腎之中臟，故用燠土勝水法。而周揚(yáng)俊則認(rèn)為腎氣本衰，而后濕氣得以著之，病在下焦而用中焦藥者，認(rèn)為人之陽氣，原于下而盛于中。近代也有認(rèn)為腎陽不振，水濕泛溢為病，以及脾陽不運(yùn)，寒濕停留為病者。然而從整體觀來看，臟腑之間均有著不同的聯(lián)系，各種藥物又并非只歸于一經(jīng)，故腎著雖以腎之外府為主，亦不能割舍其臟腑，綜合諸說，貫通一線，就能全面理解了。
本方又名腎著湯，后世醫(yī)家有用此方治療嘔吐腹瀉，妊娠下肢浮腫，或老年人小便失禁，男女遺尿，婦女年久腰冷帶下，以及老人頑固性坐骨神經(jīng)痛等，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的辨證論治特點(diǎn)。
【教學(xué)參考】
尤怡《金匱要略心典》：“腎受冷濕，著而不去，則為腎著。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如帶五千錢，皆冷濕著腎，而陽氣不化之征也。不渴，上無熱也；小便自利，寒在下也；飲食如故，胃無病也；故曰病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。蓋所謂清濕襲虛，病起于下者也。然其病不在腎之中臟，而在腎之外府。故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水。甘、姜、苓、術(shù)，辛溫甘淡，本非腎藥，名腎著者，原其病也?！?/p>
[臨床應(yīng)用] 本方尚可治療腰間水氣、陰唇水腫、胞痹、小便不利、鼻出清涕等。后世醫(yī)家常用本方治療泄瀉（包括慢性胃腸炎，腸功能紊亂），妊娠下肢浮腫、遺尿、小便失禁、婦女年久腰冷帶下及坐骨神經(jīng)痛等病證，屬脾陽不足而有寒濕者。治泄瀉可加茯苓、澤瀉、桂枝、附子；治帶下加黨參、炒山藥、柴胡、炒芡實(shí)；治遺尿加益智仁、桑螵蛸、烏藥、附子；下肢浮腫可合用防已茯苓湯。
第十七條
【原文】
腎死臟，浮之堅(jiān)，按之亂如轉(zhuǎn)丸，益下入尺中者，死。
【詞解】
亂如轉(zhuǎn)丸：形容脈象躁動(dòng)，如彈丸之亂轉(zhuǎn)。
【釋義】
腎脈本當(dāng)沉實(shí)有力，今見浮之堅(jiān)，脈不沉而外浮，輕取堅(jiān)而不柔和，重按之亂如轉(zhuǎn)丸，躁動(dòng)不寧，尺部尤為明顯，此乃真氣不固而外越，元陰元陽將脫，故主死。
【中心思想】本條論述腎死臟的脈象。
【按語】本條源出《素問·平人氣象論》“死腎脈來，發(fā)如奪索，辟辟如彈石曰腎死?！迸R證實(shí)踐還當(dāng)脈證合參，以防誤人性命。故《傷寒論·辨脈法》與《脈經(jīng)·診五臟六腑氣絕證候》篇等均可參考。本篇所缺腎中風(fēng)、腎中寒二條，后世《三因極一病證方論》中均有論述，可作參考。
第十八條
【原文】
問曰：三焦竭部。上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣，未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便。其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈。
【詞解】三焦竭部：三焦各部所屬臟腑的機(jī)能衰退，陰血衰竭。
噫：噯氣。
【釋義】
三焦之一部所屬的臟腑生理機(jī)能衰退，則會影響其他部，出現(xiàn)受影響部的病癥。如上焦心肺的機(jī)能衰退，而反出現(xiàn)噯出食氣的中焦癥狀，其原因是上焦心肺功能衰退，氣化治節(jié)失常，中焦脾胃精微之氣不能上達(dá)，陳腐之氣聚于中焦，故經(jīng)常噯出食氣。下焦腎、膀胱以及大小腸機(jī)能衰退，不能制約二便，故見遺尿或大便失禁。但由于上焦心肺功能衰退，榮不能守，衛(wèi)不能固，其氣不和于下而致下焦失其制約，二便失禁。本證不須治療下焦，須待上焦心肺正氣恢復(fù)，榮衛(wèi)之氣調(diào)和，上焦得治，則下焦自安。
上焦受氣于中焦，下焦受氣于上焦，三焦是相互作用，相互維系的。三焦發(fā)病，是相互影響，相互傳變的。如上焦心肺的氣血不和，可以引起中焦發(fā)病。上焦心肺血?dú)獠缓停部梢鹣陆拱l(fā)病。在治療過程中，調(diào)和上焦心肺之血?dú)?，使五臟元真通暢，既能治療中焦善噫，又能治療下焦遺尿失便。在辨證過程中，要看其整體，考慮到疾病的傳變，認(rèn)清疾病的局部和整體的關(guān)系，才能制訂出全面的治略原則。
【中心思想】本條論述三焦之氣不和的辨證。
【按語】歷代注家對“不須治，久則愈”有不同的看法。如吳謙等認(rèn)為可能是脫簡，成文句次第錯(cuò)亂，或提出存疑。程林等認(rèn)為是待營衛(wèi)調(diào)，陽氣降，正氣復(fù)則自愈，不必藥物治療。陳念祖等認(rèn)為不須治其下焦或上焦，但須調(diào)治中焦。徐彬則提出“若遺溺失便，果屬下焦腎虛，亟當(dāng)益火之源，以消陰翳，何云不須治也。”注家雖看法各異，但從事于臨床，亦不必拘泥，當(dāng)靈活對待，以不離辨證論治為原則。
第十九條
【原文】
師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅(jiān)；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通，大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔。
【詞解】堅(jiān)：指大便堅(jiān)硬。
淋秘：淋指小便淋瀝澀痛；“秘”指小便癃閉不通。
鶩溏：鶩即鴨。鶩溏，即鴨溏，形容大便如鴨之大便，水糞雜下。
腸垢；指粘液垢膩的糞便。
【釋義】
肺為華蓋而居上焦，熱在上焦，肺失清肅則氣逆而咳，久咳津氣俱傷，燥火內(nèi)盛，肺葉失潤，肺葉痿弱而成肺痿。脾胃同居中焦，熱傷于中州，消灼脾胃之陰津，升降失司，腸道失潤，大便燥結(jié)堅(jiān)硬。熱在下焦，腎與膀胱受累，熱灼絡(luò)脈，迫血妄行，故尿血；熱結(jié)氣分，氣化不行，煎熬尿液，故尿少而赤疼，或熱煉成砂淋、石淋與尿閉等證。
大腸為傳導(dǎo)之官，其病則為傳導(dǎo)功能失職，臨證應(yīng)分辨其寒熱，大腸有寒，水谷不分，則水糞雜下而為鶩溏。大腸有熱，燥傷腸液，澀滯不行，則為腸垢，故大便粘滯而穢，或便膿血。小腸為受盛之官，病則受盛化物功能失常，故小腸有寒，陽不化陰，濁陰停滯，陽虛氣陷而不能統(tǒng)攝陰血，則見下重便血；小腸有熱，熱移廣腸，蓄于肛門，則為痔瘡。
【中心思想】本條論述三焦的熱證和大小腸的寒熱證。
【按語】本條論述的三焦和大小腸病證，只是舉例而言，當(dāng)舉一反三，不必泥于條文。如肺痿、大便堅(jiān)及尿血、癃閉等證臨床也有屬寒者，下重便血也有屬熱者，痔瘡亦有寒熱之分，故臨床實(shí)踐當(dāng)以辨證為主。
亦有學(xué)者認(rèn)為此條文有錯(cuò)簡，如日人丹波元堅(jiān)提出：“疑此條大腸小腸，系于傳寫互錯(cuò)。……今大小易置，其義始瞭。”其說也僅供參考。因大腸有熱亦從小腸而來，濕熱下注于直腸肛門而為痔，于理亦通。
第二十條
【原文】
問曰：病有積、有聚、有氣，何謂也？師曰：積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移，為可治，氣者，脅下痛，按之則愈，復(fù)發(fā)為 氣。諸積大法，脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。
【詞解】 氣:即谷氣，指小谷之氣停積留滯之病。
諸積：包括《難經(jīng)·五十六難》所稱五臟之積，即心積曰伏梁；肝積曰肥氣；脾積曰痞氣；肺積曰息賁；腎積曰奔豚。其病由皆由氣、血、食、痰、蟲等的積滯所引起。
上關(guān)上：關(guān)上即關(guān)部，上關(guān)上，指關(guān)脈的上部。
下關(guān)：指關(guān)脈的下部。
氣沖：即氣街，穴名，在臍腹下橫骨兩端，鼠豀穴上三寸，此處代表部位。
【釋義】
本條論述積、聚、氣的區(qū)別和積病的脈診。積和聚有區(qū)別：積病在臟，由于氣滯血瘀，陰凝積結(jié)所致，所形成的痞塊，推之不移，痛有定處。聚病在腑，由于氣郁而滯，感寒而聚，偏聚于腑，故痛無定處，發(fā)作有時(shí)，推之能移，時(shí)聚時(shí)散。從病情重輕而言，積在臟屬陰，累傷血分，氣血漸積，積塊可由小到大，按之硬，病根較深難治；聚病在腑屬陽，損在氣分，聚塊大小不定，按之柔，病根較淺易治。氣即食積之病，由于谷氣壅塞脾胃，肝郁不舒，故脅下痛，腹?jié)M噯氣或嘔惡，若按摩之則氣機(jī)得以舒通，脅痛可得以緩解，但不久氣又因滯而復(fù)結(jié)，再作脅痛，故須消食導(dǎo)滯，谷氣得消，脅痛方能根治。
診斷積病的重要方法，脈來細(xì)而附骨為積病。因?yàn)榉e病多由氣血痰食陰寒凝結(jié)，氣郁血瘀，病在臟在陰，氣血營衛(wèi)不能上行外達(dá)，故脈多沉細(xì)而不起，好象附著于骨上?？梢愿鶕?jù)脈沉細(xì)出現(xiàn)的部位，診斷積病的部位。如寸口脈沉細(xì)，積病在胸中，因寸口主胸中疾患；寸口微上脈沉細(xì)，積病在喉中；關(guān)位脈沉細(xì)，積病在臍旁，關(guān)位微上脈沉細(xì)，積病在心下；關(guān)脈微下脈沉細(xì)，積病在少腹；尺部脈沉細(xì)，積病在氣沖；沉細(xì)脈象在左脈出現(xiàn)，積病在身體左側(cè)；沉細(xì)脈象在右脈出現(xiàn)，積病在身體右側(cè)；沉細(xì)之脈在左右兩側(cè)出現(xiàn)，積病在中央。治療積病的立法處方，要根據(jù)不同部位，用不同的方法治療。
【中心思想】本條論述積、聚、 氣的區(qū)別和積的脈診。
【按語】本條有關(guān)積、聚病的鑒別診斷與《難經(jīng)·五十五難》的精神是一致的。二者在病機(jī)和治療上有一定的聯(lián)系。聚病日久，氣病及血，可轉(zhuǎn)化為積，而積病早期，治療及時(shí)得當(dāng)，病可由血轉(zhuǎn)氣，由臟出腑，病即由重轉(zhuǎn)輕。由于氣為血帥，血為氣母，氣行則血暢，氣滯則血瘀，故治血當(dāng)理氣，行氣當(dāng)養(yǎng)血，所以臨床上往往積聚并提。至于具體治療，本書有下瘀血湯、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸等方劑可與此互參。氣之病雖有疼痛，但與積聚之疼痛迥異，不可混淆。 氣之治，后世常用越鞠丸、六郁湯，每有良效。
對于脈診以辨積病部位之文，朱震享等認(rèn)為與《素問·脈要精微論》尺膚診以判斷病位的精神是一致的。此說有理論依據(jù)，值得深入研究。
本篇論述了五臟風(fēng)寒和真臟脈象、三焦各部病證及臟腑積聚脈證。
風(fēng)熱與陰寒兩種性質(zhì)不同的病在五臟，會出現(xiàn)各臟不同的病理變化。五臟之風(fēng)寒和真臟脈，說明在臟腑病機(jī)辨證過程中，一要辨準(zhǔn)疾病的部位，二要辨清疾病的性質(zhì)，三要辨明疾病的程度?？梢娭倬八摷仁俏迮K證候歸類的一種方法，也是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證要旨的具體體現(xiàn)。本篇對肝著、腎著、脾約三病的理法方藥論述的較為完整（三者鑒別見下）。這三病的辨證論治，說明臨證實(shí)踐，不僅要掌握辨證論治的一般規(guī)律，而且要掌握辨證論治的特殊規(guī)律。
由于五臟六腑分屬于三焦，因此三焦各部病證，均離不開相關(guān)臟腑。而五臟六腑又交相貫通，相生相克，故上中下三焦相互為用，彼此制約，平衡協(xié)調(diào)，在病理上則互相影響，相互傳變，指出臨床實(shí)踐要著眼于整體。
本篇指出了積、聚、氣的各自特點(diǎn)，以認(rèn)識難攻難克之病，并論述了積病的主脈及其脈出之處，以定積之部位。均是在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》理論基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展與運(yùn)用，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。
肝著、腎著、脾約的鑒別
| 病機(jī) | 治則 | 方藥 |
肝著 | 肝經(jīng)氣郁血滯，陽氣痹結(jié) | 行氣活血，通陽散結(jié) | 旋覆花湯 |
腎著 | 寒濕留著腰部，陽氣不行 | 溫中散寒，健脾除濕 | 甘姜苓術(shù)湯 |
脾約 | 胃氣強(qiáng)，脾陰弱，燥熱傷津 | 泄胃熱，滋脾陰 | 麻子仁丸 |
1．如何理解五臟中風(fēng)中寒證？
答：①指風(fēng)寒之邪直中于五臟中的某一臟而引起該臟功能嚴(yán)重紊亂的一類疾病。
②該臟正氣虧虛為主因，風(fēng)寒只是其誘發(fā)條件。
2．肝著的病因病機(jī)和治法方藥是什么？
答：①病因病機(jī)：風(fēng)寒濕邪氣因肝氣不足而侵襲經(jīng)脈，痹阻肝經(jīng)，導(dǎo)致肝氣郁滯，血行不暢。
②行氣活血，通陽散結(jié)。
③旋復(fù)花湯主之。方藥：旋復(fù)花三兩，蔥十四莖，新絳少許。
3．腎著的治法特點(diǎn)是什么？試結(jié)合證候、病因、病機(jī)和治則方藥加以分析。
答：①特點(diǎn)是“燠土以勝水”，不必溫腎。
②寒濕侵襲腰部肌腠，留著不去，引起腰部冷痛、沉重的病證。
③因寒濕留著腎之外府而得名。
④重用干姜之溫，白術(shù)之燥，合茯苓、甘草利濕和中，皆脾胃之藥。
4．脾約的病因、病機(jī)和治則方藥是什么？
答：①脾約是胃強(qiáng)脾弱，脾受胃制，津傷不布，腸道干澀，大便秘結(jié)的病證。
②癥狀是大便干結(jié)，小便頻數(shù)。趺陽脈浮而澀。
③胃熱氣盛，脾被胃約。
④麻子仁丸。
5．五臟死脈的特點(diǎn)是什么？
答：①五臟死脈的特點(diǎn)都具有無根、無胃氣的特點(diǎn)。
②肺死臟之“下無根”；肝脈之“如索不來”；心脈之“按之益躁疾”；脾脈之“如覆杯潔潔”；腎脈之“按之亂如轉(zhuǎn)丸”。
6．以原文為例，試從三焦病證痰中醫(yī)辨證論治特點(diǎn)。
答：①原文第十八條、十九條，論三焦的辨證。
②上焦受氣于中焦，下焦受氣于上焦，三焦是相互作用，相互維系。三焦發(fā)病相互影響，相互傳變。
③辨證過程中，要從整體出發(fā)，考慮疾病的傳變。認(rèn)清疾病的局部和整體的關(guān)系。
