王淑敏 李麗偉
肺疾病特征是以氣體和液體之間平衡紊亂，相互比例發(fā)生改變?yōu)槠洳±韺W(xué)基礎(chǔ)。這樣的病理改變依據(jù)其位置和程度的不同，表現(xiàn)不同的“聲像圖綜合征”[1]，1.胸膜綜合征(胸腔積液、氣胸、胸膜腫物)特征是胸膜腔存在液體、氣體或異常的組織；2.間質(zhì)綜合征(肺水腫、肺纖維化、間質(zhì)性肺炎)特征是間質(zhì)內(nèi)液體輕度增多，肺泡內(nèi)氣體減少；3.肺泡綜合征(肺炎、肺不張、肺挫傷、癌癥、梗塞)特征是肺泡內(nèi)為液體，氣體消失，導(dǎo)致實(shí)變。
肺超聲其實(shí)是我們通過(guò)識(shí)別偽像的改變而診斷疾病，而不是真正看到了病變結(jié)構(gòu)。
肺超聲對(duì)于氣胸的診斷優(yōu)于普通x-ray，尤其對(duì)于排除診斷具有重要價(jià)值[1]。氣胸超聲的特征包括:
--B線(xiàn)消失
--胸膜滑行征消失
--肺搏動(dòng)消失
--肺點(diǎn)
這四點(diǎn)超聲特征診斷氣胸循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)為A級(jí) [2]。
正常情況下胸膜腔內(nèi)沒(méi)有氣體，其內(nèi)壓力低于正常大氣壓，任何原因?qū)е碌男啬で粌?nèi)氣體積聚都稱(chēng)為氣胸。游離氣體位置其實(shí)影響因素較多，胸腔內(nèi)負(fù)壓改變會(huì)引起很多力的變化，主要是重力、肺和胸壁的回彈力及肺組織本身由于肺門(mén)和下肺韌帶固定的機(jī)械力三者之間力平衡的重新分布，氣體積聚是不受重力作用，站立位由于重力牽拉回彈的肺組織，胸腔內(nèi)氣體位于肺尖上部和側(cè)部[3]。
仰臥位，由于肺受肺門(mén)固定，向背側(cè)下移，如果沒(méi)有胸腔粘連，胸腔內(nèi)氣體應(yīng)該是向前側(cè)部積聚[4]。
仰臥位，超聲檢查的第一個(gè)部位是位于第3-4肋骨間隙，胸骨旁和鎖骨中線(xiàn)之間。
有時(shí)候，探頭需要沿著肋間隙向側(cè)部和下部掃查以評(píng)估氣胸是否擴(kuò)展。
1. B-線(xiàn)消失
B-線(xiàn)即是一種超聲偽像，但是，是彗星尾偽像(comet tail artifacts)還是振鈴偽像(ring down artifacts)? 筆者認(rèn)為目前存在爭(zhēng)議，較多文獻(xiàn)認(rèn)為是彗星尾偽像[1,5]。
但是也有文獻(xiàn)認(rèn)為是振鈴偽像[6]，而且強(qiáng)調(diào)二種偽像產(chǎn)生的定義不同，振鈴偽像產(chǎn)生應(yīng)該與氣體有關(guān)，而彗星尾偽像產(chǎn)生與金屬、鈣化或膽固醇晶狀體等有關(guān)。振鈴偽像其實(shí)是氣泡發(fā)生了共振，臨床診斷中對(duì)于發(fā)現(xiàn)異常的氣體有重要價(jià)值，如門(mén)靜脈積氣、氣腫性感染等。
彗星尾偽像是由于物體與周?chē)M織存在明顯的聲阻抗差，正常肺含有大量的氣體(聲阻抗0.0004*105gp/cm2.s)和少量液體(聲阻抗1.48*105gp/cm2.s)，彗星尾偽像與肺內(nèi)小的水結(jié)構(gòu)有關(guān)(大約1mm)，周?chē)菤怏w(引起聲阻抗差)。所以產(chǎn)生這一偽像[5]。
正常肺超聲也可以看到B-線(xiàn)，與CT相關(guān)性研究提示B線(xiàn)與增厚的葉間間隔有關(guān)，寬度不超過(guò)700μm，稱(chēng)為Kerley B線(xiàn)[8]。應(yīng)用凸陣探頭的一個(gè)研究認(rèn)為單獨(dú)一個(gè)B線(xiàn)或者不超過(guò)3個(gè)B-線(xiàn)，而且兩個(gè)B-線(xiàn)距離≤7mm,認(rèn)為是正常表現(xiàn)[7]。也有研究應(yīng)用線(xiàn)陣探頭認(rèn)為每個(gè)掃描切面內(nèi)應(yīng)該超過(guò)6個(gè)B-線(xiàn)才認(rèn)為是異常[9]。
氣胸的診斷中B-線(xiàn)消失其實(shí)不能成為氣胸的極有價(jià)值的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是如果B-線(xiàn)存在常?？梢耘懦龤庑氐脑\斷，證明臟層胸膜和壁層胸膜之間存在黏附，排除氣胸的真陰性率可達(dá)到100%[10]。
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