五瀉心湯的臨床運(yùn)用（轉(zhuǎn)載）
發(fā)表時間：2011-01-31 發(fā)表者：
楊東新 (訪問人次：147)
轉(zhuǎn)自《路志正醫(yī)林集腋-下卷》
五瀉心湯出自《傷寒論·太陽篇》，仲景用以治療太陽病誤下變證的五種痞證，在《金匱要略》中用以治療內(nèi)科雜證，如瀉心湯治熱盛之吐衄，半夏瀉心湯治寒熱夾雜之嘔吐，甘草瀉心湯治虛實(shí)間夾之狐
病等。由于其組方嚴(yán)密，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)兼施，配伍靈巧，隨證施治，療效顯著。在葉氏《臨證指南醫(yī)案》及吳氏《溫病條辨》中用于溫病。適應(yīng)證甚廣。我在臨床工作中，對五種瀉心湯進(jìn)行了認(rèn)真的鉆研，尚能靈活運(yùn)用，現(xiàn)予以整理，并附醫(yī)案舉例，以期交流。
1. 半夏瀉心湯：
“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解，若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”（宋本《傷寒論》149條》）。此為柴胡證誤下后的治法，該方主治脾胃虛弱，濕熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的痞證。其方為小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜。本方以半夏為君，配干姜辛開溫散，降逆止嘔，芩、連苦寒降瀉，人參、大棗、甘草健脾和胃，辛開苦降，共起降逆開結(jié)、和中瀉熱消痞之作用?！督饏T要略》用以治療寒熱夾雜之嘔吐痞證?！稖夭l辨》用本方加減治陽明暑溫濁痰、濕熱互結(jié)心下之痞或陽明濕溫嘔甚而痞者。
病案舉例：胡某，女，50歲，1981年3月14日門診，病歷號267617。
心下痞，腹脹，胃中嘈雜，矢氣噯氣則舒，心慌氣短，四肢腫脹，時有自汗，背痛，寒熱往來，胸中懊憹，失眠，小便時黃，大便時干或不爽，苔薄黃，舌紅，脈弦細(xì)微數(shù)。此為邪熱阻滯心下，氣機(jī)不利，則心下痞，腹脹，胃中嘈雜，失氣噯氣則舒；脾虛氣分不足，故心慌氣短，四肢腫脹，時自汗；營衛(wèi)不和而背痛及寒熱往來；熱擾心經(jīng)、波及小腸，故胸中懊憹，失眠，小便時黃；脾虛氣機(jī)失常，則大便時干或不爽；脾虛濕郁化熱，故口干不思飲，苔薄黃，舌紅，脈弦細(xì)微數(shù)。證屬脾虛濕滯化熱，阻滯胃脘，氣機(jī)不利而致痞。以辛開苦降，健脾利氣，宣通氣機(jī)為治，用半夏瀉心湯減大棗之膩，加香櫞皮理氣寬胸，加白芍和營衛(wèi)。處方：半夏9克，干姜2克，黃連6克，黃芩9克，太子參9克，甘草6克，香櫞皮9克，白芍12克，5劑，每日1劑，水煎服。
二診：藥后心下痞，腹脹、胸悶、氣短諸癥減輕。繼以代赭石湯加減5劑而收功。
2. 大黃黃連瀉心湯：
“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論》154條）本方主治關(guān)脈浮之熱痞證。其脈浮非表證，乃邪熱壅聚中焦之候。藥用大黃瀉營分之熱，芩、連瀉氣分之熱，共奏清熱瀉痞之功。《金匱》用以治療熱盛之吐衄血證；《溫病條辨》用以治療濕熱痢，中焦痞結(jié)，神識昏亂或瘧邪痞結(jié)心下等。
病案舉例：周某，女，22歲，1979年7月21日初診。
鼻衄一周，量多色紅，心煩心悸，胸悶氣短，苔薄舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。心主血屬火，肺主氣屬金，開竅于鼻，心脈連肺，脈脈貫心。心經(jīng)蘊(yùn)熱，故現(xiàn)心悸心煩；熱灼肺府，則胸悶氣短；熱傷血絡(luò)，迫血妄行則鼻衄，上述諸癥皆屬心火刑肺，灼傷血絡(luò)，治宜瀉熱涼血。方投大黃黃連瀉心湯加味：大黃3克（后下），黃芩1O克，馬尾連4.5克，白茅根15克，牛膝9克。3劑，每日一劑，水煎服。
7月24日二診：服上方1劑后，翌日鼻衄一次，血量減半；服2劑后，晨起僅見鼻腔殘留血痂；服3劑藥后，未見出血，但仍覺氣短。仍守上方，繼服3劑。
7月27日三診：僅覺心悸氣短，予益氣養(yǎng)心之品調(diào)理而愈。
3. 附子瀉心湯：
“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論》155條）該方主治痞而復(fù)惡寒汗出之陽虛痞證，方中大黃、黃連、黃芩苦寒清熱瀉痞，附子辛熱溫經(jīng)回陽。諸藥共奏扶陽泄熱消痞之功。
病案舉例：高某，女，48歲，1981年2月14日初診，病歷號77784。
心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，無故欲哭，胃中冷，陣發(fā)性心中熱氣沖巔頂漸出汗，汗后心神稍爽，復(fù)而如故，苔黃膩，舌暗紅，有齒痕，脈沉弱。此乃濕熱阻滯胃脘，氣機(jī)不暢，腐化失司，故痞而不欲食；脾主四肢，胃通腸府，邪困脾胃，營氣不布，氣機(jī)失暢，故肢麻大便不爽；心陽不足，不能溫煦脾土則胃中冷；正驅(qū)邪出，故陣發(fā)性心中熱氣上沖巔頂漸汗出，汗后心神稍爽；但因陽氣不足，驅(qū)邪不盡，故復(fù)而如故。苔黃膩，舌邊有齒印乃濕熱之征；心陽不足，無力鼓動血脈，故舌質(zhì)暗紅，脈沉弱。證屬素體心陽不足，兼濕熱困阻中焦，氣機(jī)不暢，升降失司。治宜扶陽瀉痞。方用附子瀉心湯：黃連3克，黃芩6克，大黃6克，上三味開水泡15分鐘，熟附子7.5克，煎20分鐘，兩湯相合，日服2次。
2月16日二診：服上方2劑后，痞滿大減，食欲見增，陣熱、汗出亦減，大便見爽。勞累后仍有陣熱、汗出，口苦不欲食。舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，尖微赤，苔淡黃，脈沉滑微數(shù)。原方繼進(jìn)2劑。
2月18日三診：諸癥基本消失，因藥店未將藥單包，病人將藥同煎沖服黃連末，服后大便略溏，但無所苦，胃中由冷變熱而舒適，口微苦而粘，不欲食，舌紫紅，苔白膩亦減輕，脈弦微數(shù)。治宜清熱祛濕，調(diào)理脾胃。方用藿樸夏苓湯加減4劑，藥后，心陽復(fù)，濕熱祛，氣機(jī)調(diào)暢，痞證自除。
4. 生姜瀉心湯：
“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論））154條）本方即半夏瀉心湯加生姜，主治胃虛水飲食滯之痞證。方中生姜、半夏散水和胃，降逆止嘔；干姜溫中化水；芩、連泄熱消痞；參、棗、草補(bǔ)中益氣，共奏和胃散水消痞之功。
病案舉例：王某，女，38歲，1981年3月14日初診。
腹痛，下黃白色膿性便，一天三次，伴里急后重，腸鳴，口苦，無寒熱，近年來凡進(jìn)食生冷即易腹瀉，勞累則右眼瞼、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡紅而潤，脈細(xì)無力。此為飲食不慎，濕熱侵犯胃腸，阻滯氣機(jī)故腹痛、腸鳴，排黃白色膿性便；熱邪內(nèi)迫，濕性重滯，故口苦、里急后重；脾虛運(yùn)化失司，故進(jìn)食主冷易腹瀉；脾虛水谷精微運(yùn)化失常，氣血生化無源，絡(luò)脈失養(yǎng)，故勞累則眼瞼、口角抽搐；苔薄白，舌淡紅而潤，脈細(xì)無力，乃脾虛有濕，氣血兩虛上征。證屬飲食不當(dāng)而感濕熱，素體脾虛氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)。治宜清熱祛濕，益脾養(yǎng)血，通營活絡(luò)，扶正祛邪。方用生姜瀉心湯加減：當(dāng)歸6克，白芍15克，枳殼6克，生姜3片，半夏9克，黃芩9克，黃連6克，黨參10克，甘草6克。3劑，每日一劑，水煎服。藥后胃腸濕熱清，腹痛，里急后重。大便膿液均除。
5. 甘草瀉心湯：
“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論》158條）該方主治再次誤下，脾胃重虛之痞。在《金匱要略》中用以治療狐
病。
病案舉例：舒某，女， 31歲，1984年1月22日初診。
1983年底流產(chǎn)后即帶環(huán)，數(shù)月后面部出現(xiàn)紅色斑塊，先由顴部開始，繼而兩腿膝下亦相繼出現(xiàn)，觸碰時疼痛異常，時愈時發(fā)，頭暈陣作已一年，雙目發(fā)脹，氣輪布有紅絲，口腔內(nèi)常發(fā)口瘡，外陰部曾有兩塊潰瘍，胃脘痞滿，納谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，帶下色黃，月經(jīng)正常，大便調(diào)，尿量多，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)小數(shù)。證屬脾虛濕聚，蘊(yùn)久有化熱之勢，病為狐
病。治宜緩中補(bǔ)虛，化濕清熱，涼血解毒，仿《金匱》內(nèi)外兼治法。
1. 生、炙甘草各10克，黃芩9克，黃連6克，半夏10克，干姜9克，丹皮10克，小薊12克，川牛膝12克，枳殼10克。水煎服，每日一劑，六劑。
2. 外用薰洗藥：苦參30克，白礬10克，蛇床子12克，生甘草15克。水煎先薰后洗，日2～3次，二日一劑，三劑。
3. 口瘡上藥：冰硼散、錫類散各1瓶，混合均勻，以少許上于患部。
迭經(jīng)五診，進(jìn)藥30劑，用薰洗敷藥，諸癥減輕，帶下由黃轉(zhuǎn)白，量少，納谷增加，口瘡已一月未發(fā)。近因貪食魚腥辛辣之品，致口瘡又作，下肢紫色結(jié)節(jié)斑塊又起，口干不欲飲，便溏溲黃，舌紅苔薄黃，干燥少津，寸關(guān)弦滑。為飲食不謹(jǐn)，脾胃熱盛引起。本急則治標(biāo)之旨，以瀉黃散加味：防風(fēng)12克，生石膏20克（先煎），蕾香10克，梔子3克，黃柏9克，砂仁（后下）6克，甘草9克，三劑。藥后口瘡即愈。再以甘草瀉心湯加枳實(shí)以調(diào)理氣機(jī)，至第七診（1986年3月26日）口瘡已痊愈，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，諸癥若失，一切復(fù)常。追訪至1986年7月未再發(fā)。
體會：
1. 痞證是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀，證之臨床，不僅傷寒誤下邪陷等原因可以引起，即內(nèi)科雜病、濕熱病中亦較常見。
2. 仲景五瀉心湯，首創(chuàng)了辛開苦降、寒溫并用的治療大法，是根據(jù)脾胃的生理特性和臨床常見的病理表現(xiàn)而來，對治療脾胃病有著重要的指導(dǎo)意義。
3. 五瀉心湯的病因病機(jī)側(cè)重點(diǎn)既有不同，又有虛實(shí)和虛實(shí)夾雜之異，但脾胃氣機(jī)失調(diào)，升降悖逆則基本一致，故理脾胃，調(diào)升降，則是治療痞證的關(guān)鍵所在。
4. 大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內(nèi)熱壅盛之痞；附子瀉心湯則適于邪熱有余而衛(wèi)陽不足之痞；半夏瀉心湯治寒熱交結(jié)之痞；生姜瀉心湯治水與熱結(jié)之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結(jié)挾濕之痞。
5. 根據(jù)濕熱輕重及舌苔之薄厚，而分別予以苦瀉或開泄，或苦辛平等，芩、連為苦寒降泄，姜、夏是辛開溫散，祛濕化濁，并非用其散寒，若濕熱并存，過用寒涼，則濕凝不化，濕遏熱伏，濕不祛熱不清，所以臨證依舌苔膩濁或潤滑，即可配姜、夏，但要掌握病情時機(jī)和濕熱邪氣之比重而調(diào)節(jié)辛苦寒溫藥的配伍用量，熱重則多以大黃、芩、連苦泄；濕重則多以姜、夏開泄。如胡某證屬脾虛濕滯化熱，用半夏瀉心湯去大棗之膩，加理氣寬胸等藥，而脾運(yùn)、濕祛、熱清，痞證自除。
臨床應(yīng)用五瀉心湯關(guān)鍵在于掌握虛實(shí)錯雜、濕熱兼夾、升降失調(diào)的病機(jī)，及苦辛并進(jìn)、攻補(bǔ)兼施、寒熱并用的藥物配伍，以及辛開溫散、苦降瀉熱、補(bǔ)脾和中之方義。臨床虛實(shí)夾雜，濕熱阻滯，氣機(jī)不暢的胃腸肝膽病癥很多，邪熱壅盛熱傷血絡(luò)的病癥也不少，只要掌握得當(dāng)，五瀉心湯在臨床上的應(yīng)用是非常廣泛的。
按：希望通過這些名家的醫(yī)案及論加深我們對經(jīng)方的理解及運(yùn)用，以利于更好地運(yùn)用于臨床，造福更多的患者。
