第五章譫妄、遺忘和其他認(rèn)知功能障礙

本章討論的精神科問(wèn)題都是由醫(yī)藥學(xué)(器質(zhì)性）因素所導(dǎo)致的，最常見的是譫妄，然而出現(xiàn)的其他特殊情況也并非少見。另外的器質(zhì)性問(wèn)題還包括癡呆（見第6章）、中毒和戒斷(見第16和17章）以及在相關(guān)章節(jié)中所描述的許多癥狀。

這些癥狀均很常見，尤其是在老年病例中（內(nèi)科的急性住院患者中，20%以上可出現(xiàn)器質(zhì)性精神癥狀，通常就是譫妄）。譫妄發(fā)作往往時(shí)間短暫且可逆轉(zhuǎn)，而癡呆則會(huì)拖得很長(zhǎng)且不可逆轉(zhuǎn)，但是這些癥狀特征中沒有一個(gè)是完全可靠的（例如，也可能有15%?20%的癡呆是可逆的）。這些狀態(tài)均已在臨床上明確地限定，但若要評(píng)價(jià)其病程及特征,還要依據(jù)疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間，以及引發(fā)癥狀的器質(zhì)性病灶。當(dāng)然，首要的仍是識(shí)別癥狀及盡量地確認(rèn)可能的器質(zhì)性因素。

譫妄

譫妄是常見的臨床狀態(tài)，通常是由軀體疾?。ǔＲ娷|體問(wèn)題所致譫妄，DSM-IV293.0)、藥物，或幾種原因同時(shí)作用所致，或也可能是尚未知的器質(zhì)性問(wèn)題所引起。譫妄病例可以是錯(cuò)亂的、迷茫的，甚至是“騷動(dòng)的”，因而患者也可能被錯(cuò)認(rèn)為是發(fā)生了其他的精神疾病。一些患者還可能表現(xiàn)為日間倦睡狀或似乎完全正常，但在傍晚或夜間卻戲劇樣的惡化。還有個(gè)別病例可能是因輕度的譫妄而使他的某些功能方面出現(xiàn)了困難，此種情況只有通過(guò)專門的心理測(cè)驗(yàn)才能被識(shí)別。與譫妄同義的臨床描述還可為：急性腦性癥狀、中毒性精神病，急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)和代謝性腦病。

診斷

譫妄是一類迅速進(jìn)展并可隨時(shí)間波動(dòng)起伏的紊亂性障礙。盡管譫妄的臨床現(xiàn)象很可能是一個(gè)人一種狀態(tài)，但仍有一些有助于診斷的特征性癥狀：

·意識(shí)模糊  患者喪失正常的警覺能力，表現(xiàn)迷惑或混亂，他可以是明顯警覺下降的（逐漸進(jìn)入木僵狀態(tài)），或是警覺過(guò)度。因此要密切觀察患者。

·注意障礙  患者往往是明顯的情緒紛亂，不能有效地集中注意力，或需用較長(zhǎng)時(shí)間才能接續(xù)交談的話題，或不能理解在他周圍發(fā)生的事情?？勺尰颊咦?00減7的測(cè)驗(yàn)或隨機(jī)信文測(cè)驗(yàn)。

·知覺障礙  比較常見，表現(xiàn)為對(duì)周圍事物的錯(cuò)誤解釋、錯(cuò)覺（如患者堅(jiān)稱窗簾攪動(dòng)是有人在攀窗戶）和幻覺(往往是視幻覺）?；颊呖赡芑虿荒苷J(rèn)識(shí)他的非真實(shí)的錯(cuò)誤解釋。

·睡眠——醒覺改變 失眠是最常見的表現(xiàn)（所有癥狀常常在夜間或黑暗中加重或也可是明顯的昏昏欲睡狀。

·定向障礙  最常見的是時(shí)間，但也有地點(diǎn)、所處位置和人物問(wèn)題。要詢問(wèn)患者日期、鐘點(diǎn)和周幾，和“這是什么地方？”等。

·記憶障礙  典型的為近記憶損害，同時(shí)患者還可能竭力否認(rèn)（他好像在閑聊并總想扯很久以前的往事）?？梢詥?wèn)患者剛發(fā)生過(guò)的事，如“誰(shuí)送你到醫(yī)院來(lái)的？”、“你昨天干了什么？”、“早飯吃的什么？”等。講4件東西和2個(gè)詞，5min后再詢問(wèn)患者。此外，他還記得你的姓名嗎？

·言語(yǔ)不連貫  患者可能想努力交流，但其言辭混亂甚至不能對(duì)答，也可出現(xiàn)持續(xù)性言語(yǔ)。

·精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)的變化 大部分譫妄病例表現(xiàn)為煩躁或激動(dòng)，或持續(xù)性的重復(fù)動(dòng)作，有些也可表現(xiàn)過(guò)度思睡，或是波動(dòng)式的一會(huì)兒這樣一會(huì)兒那樣（常常是夜間不安，白天睡覺）。

·癥狀波動(dòng)性變化 在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)上述大部分現(xiàn)象的嚴(yán)重程度變化不定。

譫妄往往會(huì)在數(shù)天內(nèi)發(fā)展，并常可在器質(zhì)性問(wèn)題發(fā)生前就已出現(xiàn)征兆，通常持續(xù)時(shí)間少于1周(根據(jù)病因而定）。許多患者初期的明顯體驗(yàn)是焦慮和恐慌，隨之變得易激惹，然后可在其誤解的基礎(chǔ)上發(fā)展為妄想性觀念。少數(shù)患者還可出現(xiàn)激越性自殺行為——應(yīng)嚴(yán)格守護(hù)患者。環(huán)境條件顯然可使譫妄狀態(tài)發(fā)生變化，因此改變處置（如將家人從身旁支走）、刺激過(guò)度和刺激減弱（如黑暗和感覺剝奪）均可如同某種刺激一樣使癥狀加劇。

在想要識(shí)別譫妄之前，必須先持有高度的疑點(diǎn)，然后再詢問(wèn)一些專門的精神科方面問(wèn)題。因患者可能會(huì)對(duì)檢查表示防御性的阻抗，故詢問(wèn)應(yīng)講究策略。下面的早期前驅(qū)性癥狀可有助于你對(duì)發(fā)展中的譫妄提高警惕：

煩躁不安（尤其是在夜間），焦慮；

白天表現(xiàn)嗜眠；

不眠，鮮明夢(mèng)境，或夜驚；

對(duì)光亮和聲響過(guò)度敏感；

一過(guò)即逝的錯(cuò)覺和幻覺；

注意渙散，維持思維清晰度困難。

EEG(通常對(duì)確立診斷并非是必要的）表現(xiàn)有特征性的彌漫性慢波形式，并與譫妄的嚴(yán)重程度相關(guān)，這在疑為功能性精神病、藥物濫用或分離性狀態(tài)時(shí)可能有幫助。譫妄還可能伴有震顫或撲翼樣震顫、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、呼吸急促和面部充血潮紅。

病因?qū)W和鑒別診斷

出現(xiàn)譫妄往往意味著患者患有嚴(yán)重的軀體疾病，依據(jù)對(duì)有關(guān)致病因的直接檢查即可診斷譫妄絕大部分致病因是指腦的彌漫性損害，但也有腦外因素——常常是引起某種狀態(tài)的代謝紊亂（如感染、發(fā)熱、缺氧、低血糖、藥物副作用、藥物戒斷、肝性腦病，或手術(shù)后變化等)——和腦創(chuàng)傷或癲癇發(fā)作后狀態(tài)。有關(guān)特有的潛在病因數(shù)不勝數(shù)（要查詢很全面的資料來(lái)源），然而常見的致病因素可以是很明顯的。所存患者均應(yīng)進(jìn)行全面的軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

主要的鑒別問(wèn)題是如何區(qū)分譫妄和精神病性障礙。譫妄病例往往發(fā)病急驟和表現(xiàn)錯(cuò)亂狀態(tài)，幻覺常常是支離破碎的并多為視幻覺。典型的精神病性障礙通常沒有精神錯(cuò)亂、定向障礙和錯(cuò)覺，以及大多表現(xiàn)有思維形式障礙，另外常可采集到本人和家族的重性精神病史。

治療

下述幾點(diǎn)可指導(dǎo)對(duì)譫妄的治療：

·對(duì)病因明確的譫妄患者要給以全面的內(nèi)科護(hù)理，譫妄可增加他們的病死率。

·要給以安全處置，要堅(jiān)持按固定的時(shí)間進(jìn)行觀察(主要在夜間），需要有人——盡可能是熟悉患者情況的人——守護(hù)在患者房間。僅在絕對(duì)必要時(shí)才給以約束（他們經(jīng)常會(huì)更加興奮）。

·安排患者于安靜、光線柔和的房間，如有可能再安排相同的患者于旁邊，并施與同樣的治療。

·經(jīng)常性地（及適宜地）關(guān)注患者，告訴他你可能還要再來(lái),并解釋你要做什么和為什么要做。

·對(duì)患者的焦慮要有預(yù)見性地估計(jì)并對(duì)他提供保證，態(tài)度要平靜并賦予同情。

·要謹(jǐn)慎地使用藥物，用藥劑量要低。精神病性癥狀劇烈時(shí)，可考慮氟哌啶醇或氯丙嗪。需要催眠時(shí)(往往在焦慮明顯時(shí)）可考慮苯二氮卓類（如地西泮或氯硝西泮）。

下面幾種器質(zhì)性癥狀相對(duì)于譫妄、癡呆、物質(zhì)濫用的中毒及戒斷癥狀比較少見，但這些癥狀也很可能與器質(zhì)性病灶有關(guān)，并也常伴發(fā)于少數(shù)特異的內(nèi)科和神經(jīng)科疾病。

常見軀體疾?。ㄎ镔|(zhì)濫用）所致記憶缺失（DSM-IV 294.0)

患者表現(xiàn)明顯記憶障礙，并常常是在神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生后突然出現(xiàn)，并可向慢性化轉(zhuǎn)化。障礙形式包括有逆行性的（對(duì)既往的記憶——可問(wèn)他幼年或?qū)W生時(shí)的情節(jié)）和順行性的（對(duì)新近的記憶——可問(wèn)他5?10min內(nèi)的一些具體事情），患者往往并不知曉他已有記憶障礙。他們不像譫妄那樣，感覺中樞通常是清晰的，然而也可能表現(xiàn)有定向障礙；也不像癡呆，雖記憶嚴(yán)重下降但無(wú)智能和其他相關(guān)問(wèn)題的改變。

這些癥狀也有許多潛在性的致因，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷和缺氧，單純性皰疹腦炎和某些物質(zhì)濫用（主要是酒精和鎮(zhèn)靜催眠藥濫用）（見第16和17章），并均可有中顳葉和/或兩半球的對(duì)稱性損傷。治療應(yīng)針對(duì)相關(guān)的藥物或器質(zhì)性因素，以及等待可能的恢復(fù)。

常見軀體疾病所致緊張性障礙(DSM-IV393.89)

患者表現(xiàn)的緊張狀態(tài)（靜止不動(dòng)——木僵或“蠟樣屈曲”式僵住——但有時(shí)可表現(xiàn)劇烈的興奮；也可是緘默、緩慢刻板動(dòng)作、模仿言語(yǔ)或模仿動(dòng)作）均是由軀體或物質(zhì)因素所致，最常見的是神經(jīng)系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)(如高鈣癥和肝性腦?。﹩?wèn)題。要注意鑒別精神分裂癥緊張型（病史和無(wú)軀體性因素），但決不要假定每一個(gè)緊張性病例“可能是精神分裂癥”。

常見軀體疾病所致人格改變(DSM-IV310.1)

患者表現(xiàn)人格改變或既往個(gè)性特征明顯加劇，常見形式為沖動(dòng)或情緒控制能力下降和逐漸變得冷漠、易激惹、固執(zhí)或異樣，也多見社會(huì)判斷力損害。較常見致因有由中風(fēng)、腫瘤、腦創(chuàng)傷、正常壓力腦積水、廣泛性麻痹、亨廷頓舞蹈病或多發(fā)性硬化癥所致的額葉損傷(額葉癥狀）。右側(cè)腦中風(fēng)偶爾也可有類似表現(xiàn)。應(yīng)注意不要誤診為是輕度譫妄、癡呆早期改變、精神分裂癥或重性情感性障礙。