過敏性鼻炎在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，中醫(yī)將本病歸于“鼻鼽”范疇，治療效果優(yōu)劣，取決于醫(yī)師的辨病辨證和選方用藥水平。名老中醫(yī)干祖望教授在治療過敏性鼻炎時具有獨特的選方用藥思路。此選擇三則醫(yī)案，并對其臨證思辨選方用藥方法作粗淺的探討。干祖望（1912-2015），國醫(yī)大師，著名中醫(yī)學家，中醫(yī)耳鼻咽喉科專家?！笆濉逼陂g曾開展名老中醫(yī)干祖望學術經驗傳承研究，形成一系列研究成果?，F將干祖望教授治療過敏性鼻炎的辨治思路作一整理，僅作學習、傳承之用。變態(tài)反應性鼻炎，簡稱變應性鼻炎，又稱過敏性鼻炎。這種疾病在耳鼻咽喉科十分常見，發(fā)病率呈逐年增高趨勢。干祖望教授治療變應性鼻炎，有許多隨“證”而變的方法。
吳某，男，54歲，1995年4月4日初診。罹患過敏性鼻炎10年，每年4月起發(fā)作，刻下又應時而作，鼻癢、狂嚏，多清涕。處方：桂枝3g，白芍6g，烏梅10g，干地龍10g，蟬衣3g，石榴皮10g，訶子肉10g，細辛3g，甘草3g。7劑，水煎服。4月11日二診：藥后諸癥稍安。因受涼感冒，刻下諸癥發(fā)作益甚。鼻癢狂嚏，清涕潮涌而溢。檢查：鼻黏膜充血，舌薄苔，中央有染黑苔，脈弦。感冒新邪，惹激夙恙。先清浮邪，兼攻夙疾。處方：荊芥炭6g，茜草10g，紫草10g，墨旱蓮10g，蟬衣3g，干地龍10g，訶子肉10g，桑白皮10g。14劑，水煎服。4月25日三診：諸恙告退，鼻之癢、嚏、涕已基本緩解。檢查：鼻腔（-），舌薄苔，脈平。頑疾制服，力求鞏固。處方：黃芪10g，白術6g，防風6g，太子參10g，茯苓10g，干地龍10g，蟬衣3g，訶子肉10g，石榴皮10g，甘草3g。過敏性鼻炎癥狀十分頑固，用藥必須“穩(wěn)”、“準”、“狠”。“準”則需抓要領，“狠”則要有力度，“穩(wěn)”則不可過度。根據過敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特點，此病多屬虛寒證。對于新病者，干老常用桂枝湯、小青龍湯；久病者用玉屏風散、補中益氣湯。在辨證選方的同時，適當加入一兩味具有抗過敏作用的中藥，成為干老治療過敏性鼻炎的特色方劑。本案中選用的烏梅、干地龍、石榴皮等即是。辨證要分寒熱，觀察鼻黏膜顏色是關鍵。初診見鼻黏膜色淡，夙疾按時而作，屬過敏性鼻炎常見之虛寒證，選擇“桂枝湯化裁”亦屬常法，患者藥后常桴鼓而效。若患者不慎感冒風寒，入里化熱，引動肺胃內熱，表現為二診時見鼻黏膜充血。此時如何變法治療就顯得十分棘手。面臨三種選擇：一是效方不更，堅守原方。其后果，較大的可能性是溫藥助火，犯古人“桂枝下咽，陽盛則斃”之戒，較小的可能性是患者經休息后，感冒自愈而恢復原來虛寒證。二是更改治法，從“感冒”論治，用桑菊飲、銀翹散法。如此可保眼前之證無虞。三是綜合分析病情，患者兼有感冒和過敏性鼻炎雙重病證，治療應以兼顧。顯然，第一種選擇是錯誤的，第二種選擇比較安全，第三種選擇對醫(yī)師是考驗。干老選擇的是后者。因干老是名醫(yī)，患者能得其一次診治機會殊為不易，若令患者待二、三日后感冒痊愈再治過敏性鼻炎，必令患者失望。于是因人、因時、因證，擬出一方：先清浮邪，兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔，中央有染黑苔、脈弦，皆熱也。鼻為肺竅，故用桑白皮瀉肺，蟬衣祛風，除其內熱，治其感冒；茜草、紫草、墨旱蓮三味組成專治過敏性病證的“脫敏湯”，又具有活血涼血之藥性，在此既瀉熱又脫敏，可謂一箭雙雕。荊芥亦祛風散邪要藥，取炭之目的在于冀其入血分，可從血分中將風邪搜出，這也是兼治感冒與過敏雙重病證之法。三診時狂嚏、多涕等癥均已緩解，為求“天街小雨潤如酥”之境，安撫善后，繼續(xù)用益氣溫陽法，這里干老亮出的是治療過敏性鼻炎的基本方。馬某，男，20歲，1992年10月5日初診。鼻塞、流清涕兩年，每年秋冬兩季最顯著，今年發(fā)作比過去嚴重。平時鼻塞，運動及得暖可緩解。嗅覺遲鈍，在暖和的環(huán)境下比較舒服，平時也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞、鼻癢而妨礙正常睡眠。檢查：鼻黏膜不紅，右下鼻甲水腫，運動后收縮至正常。舌質偏紅，苔薄膩、脈實。辨證論治：血氣方剛，弱冠之年，當從實治，清肺泄熱為主。處方：桑白皮10g，馬兜鈴6g，黃芩3g，山梔10g，甜葶藶3g，干地龍10g，蟬衣3g，桃仁10g，當歸尾10g，辛夷6g。10月19日二診：藥進14劑，多處之癢減輕，嚏亦相應而少，口腔之干已接近消失，但對寒冷很敏感。檢查：咽峽充血艷紅。右下鼻甲肥大，皮膚劃痕試驗（-）。舌質偏紅，舌苔薄黃，脈實。方取脫敏，已有成效，不妨深入。處方：黃芩炭3g，荊芥炭6g，蟬衣3g，烏梅10g，蒼耳子10g，干地龍10g，紫草10g，茜草10g，旱蓮草10g，石榴皮10g。7劑，水煎服。10月26日三診：藥后鼻中奇癢有緩解，但作癢部位不在前庭而在鼻中道之區(qū)?？谇恢W已輕，噴嚏亦少。干燥及燒灼感嚴重，通氣改善，嗅覺仍然失敏。檢查：右下鼻甲稍有水腫，咽峽充血已淡。舌尖紅，苔薄黃，脈實。采取劉河間清火一法，殊感合適，但多少有些嫌輕之感，故原方藥加重。處方：甜葶藶6g，川黃連3g，生地10g，荊芥炭6g，豨薟草10g，山梔10g，丹皮6g，干地龍10g，冬桑葉6g，大棗7枚。14劑，水煎服。11月9日四診：共進藥35劑。近兩天鼻癢晨作已緩解，嚏也因之而輟歇，口腔上腭之癢亦消失，通氣改變而難言暢，干燥及燒灼感已輕。嗅覺似乎稍提高而總難敏感。檢查：右側鼻腔下甲肥大，不充血，左側正常。舌質淡紅，苔薄白，脈實。治法改用撫安。處方：太子參10g，白術6g，茯苓10g，山藥10g，干地龍10g，百合10g，蟬衣3g，桃仁10g，烏梅10g，石菖蒲3g，甘草3g。12月21日五診：上方服42劑，共經治兩個月，癢、息、嚏均無，早告有效而且殊感穩(wěn)定，唯遺鼻塞未解?？滔伦髠纫淹〞?，右側尚有一些。嗅覺稍有恢復。檢查：鼻腔左側正常，右下甲尚肥大，奔跑后鼻甲收縮遲鈍。舌質淡紅，苔薄白，實脈。
辨證論治：鼻甲留瘀，事無異議，治取化瘀，亦以常規(guī)處理，唯運動后收縮遲鈍，則不能不考慮帥血之氣失其充沛所致?？v然年僅弱冠，仍然重在益氣。處方：黃芪10g，升麻3g，紅花6g，益母草10g，桃仁10g，當歸尾10g，赤芍6g，干地龍10g，石菖蒲3g，路路通10g。《左傳昭公二十年》中記載了孔子的一句名言：“寬以濟猛，猛以濟寬，政是以和?！币馑际翘岢珜捙c猛兩手互為補充，使寬猛有度，則政治和諧，管理有序。干老把這一招用于治病。此例患者，歷經五診，跨時兩月余（11周），是一份難得的疾病治療演變完整記錄。11周中可分為兩個階段，第一階段是初診到三診，患者實證為主，治以“峻劑一清一瀉”，服藥35劑；第二階段從四診開始，采用“寬以濟猛”策略，主基調由祛邪改為扶正，最終收效。過敏性鼻炎是否“言必稱虛寒”？非也。從本案患者來看，雖鼻涕清稀、得暖緩解，似為虛寒證，卻同時有舌質偏紅、年少氣盛之實證因素。在局部癥狀與全身癥狀相矛盾時如何取舍？干老認為，一是要看矛盾雙方何者分量重，二是要看何者反映病情本質。該患者鼻涕清稀，這是過敏性鼻炎必備條件。也就是說，在此條件上還應進一步辨別寒熱虛實。患者舌質偏紅、血氣方剛、弱冠之年，恰恰綜合反映了“實”、“熱”是其本質。因此干老選擇清瀉肺熱、活血通竅法。清熱法治療鼻鼽發(fā)端于劉河間。唐宋以前，鼻流清涕總是以虛寒論之，至金劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》中說“肺熱甚則出涕”，“或言鼽為肺寒者，誤也”，從而提出清熱法。干老運用此法，三診三步，各有不同。初診以舌紅、鼻甲腫大為主，清熱活血并進，用桑白皮、馬兜鈴、黃芩、山梔、甜葶藶等清泄肺熱，干地龍、桃仁、當歸尾養(yǎng)血活血。二診時，患者鼻塞減輕，舌質仍紅，此時選用涼血活血之茜草、紫草、旱蓮草，此三味既作為血分涼藥，又具有“脫敏”之藥理功能。選用此類藥的意圖，干老謂之“步跡深入”。三診經過前兩次治療亦有療效，但感藥效尚輕，于是選用葶藶子、黃連、山梔瀉肺、瀉心、瀉肝三者并施，干老謂之“峻劑搏浪”，大有“弄潮兒向濤頭立”之勢。峻劑應中病即止。四診清瀉之法既效，則“寬以濟猛”，改用撫安。此時一般醫(yī)者最易采用取“乘勝追擊”之法，然而干老卻停止了攻伐。這是最具有辨證藝術的一個轉折。“縱然年僅弱冠，仍然重在益氣”一句，充分體現了當攻則攻、當補則補的辨證之法。王某，男，62歲， 1998年4月14日初診。近年來常作狂嚏，清涕奇多，遇風冷則諸癥倍增。檢查：鼻黏膜色淡，兩下鼻甲腫脹。舌質胖嫩，舌苔薄白，脈弱。
辨證論治：花甲之年，虛寒之體；脾腎不足，土不制水。取縮泉法。處方：益智仁10g，烏藥10g，山藥10g，肉桂（后下）3g，太子參10g，訶子10g，烏梅10g，覆盆子10g，甘草3g。二診1998年4月21日：服藥7劑，涕量明顯減少。檢查：鼻甲腫脹已減輕。舌質略胖，舌苔薄白，脈細弱。辨證論治：坤土得充，五液乃治。原方稍事增損。處方：益智仁10g，烏藥10g，太子參10g，山藥10g，訶子10g，覆盆子10g，茯苓10g，甘草3g。7劑。縮泉丸見于《魏氏家藏方》，原用于治療“下元虛冷，小便頻數或白濁、遺尿”。方中以益智仁溫補脾腎、固精澀尿為君藥?！夺t(yī)學啟源》曾謂益智仁能“治人多唾”，干老取來用于斂涕，有“楚才晉用”之意；烏藥行氣散寒，山藥、太子參健脾補腎，均有益助腎氣溫煦以化寒水之功；另用肉桂、訶子、覆盆子旨在加強益火溫陽、收澀斂涕作用。《素問·脈要精微論》中的“水泉不止者， 是膀胱不藏也”，是說尿頻責之腎陽不足，膀胱不約。腎為水臟，主一身之水液代謝。鼻涕屬“五液”之一，腎陽虛衰，氣化失職，五液皆可為病。因此干老認為，凡見有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者，常須考慮陽氣固攝作用，或補脾氣，或溫腎陽，或脾腎同補。此案中見清涕滂沱者，竟別出心裁，取用縮泉丸獲效。縮泉丸治療過敏性鼻炎乃變法而非常法。脾腎不足，宜先取補中益氣湯、金匱腎氣丸類，唯遇正治不效時，須另辟蹊徑。干老認為，使用本方的辨證要點，除了具備常見脾腎不足證候外，關鍵點在鼻涕的“質”須較稀，“量”必甚多。
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