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作者：李嘉程，吳群紅，覃英華，王日珍，郭朋飛，馬云霞，高珊珊

來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2022年第5期

醫(yī)療保障是減輕人民負(fù)擔(dān)、增進(jìn)人民福祉的重大制度安排，現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。但隨著健 康中國(guó)戰(zhàn)略的深入實(shí)施和全面建成小康社會(huì)進(jìn)程的加快，醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分問(wèn)題日益衍生，由于問(wèn)題的復(fù)雜性與嵌套性，依靠單一部門(mén)的傳統(tǒng)管理 方式將難以解決，需要引入治理理念，實(shí)現(xiàn)多部門(mén)對(duì)醫(yī)保問(wèn)題的協(xié)同治理。本研究運(yùn)用扎根理論的編碼范 式對(duì)訪談文本進(jìn)行編碼，構(gòu)建醫(yī)保治理運(yùn)行機(jī)制框架并 分析其要素，為更有效地推進(jìn)醫(yī)保治理提供理論參考。

資料與方法

1.1 資料來(lái)源 

本研究資料主要來(lái)自深度訪談，選擇醫(yī)保行政部 門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人 （5人） 以及在醫(yī)保領(lǐng)域有較深造詣的專 家學(xué)者 （7人），共計(jì) 12名專業(yè)人士進(jìn)行訪談，從中收 集第一手資料。通過(guò)訪談提綱，圍繞醫(yī)保治理政策要 求，了解他們對(duì)醫(yī)保治理運(yùn)行機(jī)制及要素的看法。每 人訪談60～120分鐘，訪談已經(jīng)取得被訪談?wù)咄?，?進(jìn)行錄音，之后由兩名研究人員將訪談錄音及時(shí)轉(zhuǎn)錄 成Word文檔。

1.2 研究方法 

扎根理論是對(duì)定性資料進(jìn)行分析從而構(gòu)建理論的 研究方法[1]，通過(guò)系統(tǒng)收集資料，尋找反映現(xiàn)象的核心 概念，基于概念之間的聯(lián)系建構(gòu)相關(guān)的社會(huì)理論[2]。醫(yī) 保治理尚屬一個(gè)新興的研究領(lǐng)域，目前尚未建立完善 的醫(yī)保治理體系，醫(yī)保治理運(yùn)行機(jī)制也存在理論的空 白點(diǎn)。本研究基于Nvivo 12質(zhì)性研究分析軟件，采用扎 根理論的開(kāi)放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼，對(duì)原 始的訪談資料中有關(guān)醫(yī)保治理的關(guān)鍵要素進(jìn)行系統(tǒng)歸 納與邏輯提煉。

結(jié)果

2.1 開(kāi)放式編碼 

開(kāi)放式編碼是從資料中發(fā)現(xiàn)概念類(lèi)屬，對(duì)類(lèi)屬加以命名的過(guò)程。本研究將原始的訪談資料進(jìn)行逐句編 碼，進(jìn)行初始概念化，之后對(duì)概念進(jìn)行分類(lèi)、抽象化 形成初始范疇，初步提取 97 個(gè)與醫(yī)保治理相關(guān)的概 念，進(jìn)一步從概念中歸納出20個(gè)初始范疇（表1、表2）。

2.2 主軸編碼 

主軸編碼是為了發(fā)現(xiàn)建立概念類(lèi)屬之間的各種聯(lián) 系，以展現(xiàn)資料中各個(gè)部分之間的有機(jī)關(guān)聯(lián)。根據(jù)開(kāi) 放式編碼的結(jié)果，進(jìn)行主軸編碼，將開(kāi)放式編碼得到 的 20 個(gè)初始范疇再次進(jìn)行編碼、歸類(lèi)，得到問(wèn)題靶 向、目標(biāo)導(dǎo)向、決策優(yōu)化、領(lǐng)導(dǎo)協(xié)同、權(quán)責(zé)明晰與考 評(píng)、規(guī)制約束、監(jiān)督評(píng)價(jià)及資源保障8個(gè)主范疇（表3）。 

2.3 選擇性編碼與模型構(gòu)建 

選擇性編碼是以主軸編碼呈現(xiàn)出的概念為中心， 進(jìn)一步提煉出核心概念范疇，核心概念類(lèi)屬與其他類(lèi) 屬緊密相連，且最容易構(gòu)建出理論框架[4]。經(jīng)過(guò)選擇性 編碼，最終歸納為5個(gè)核心范疇，即問(wèn)題目標(biāo)雙驅(qū)、決 策優(yōu)化、執(zhí)行端、監(jiān)督端、資源保障，可梳理出了一 個(gè)清晰的框架：在問(wèn)題和目標(biāo)雙驅(qū)下，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制 度可持續(xù)發(fā)展，決策過(guò)程中，醫(yī)保行政部門(mén)廣泛吸納 各主體的意見(jiàn)，保證各主體利益平衡，以利益的合理 分配持續(xù)激發(fā)多元主體協(xié)同行動(dòng)的內(nèi)驅(qū)力。在執(zhí)行過(guò) 程中，醫(yī)保行政部門(mén)牽頭，與各部門(mén)聯(lián)動(dòng)。同時(shí)，明 確責(zé)任主體與追責(zé)方式，以健全的問(wèn)責(zé)機(jī)制、責(zé)任追 究機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制督促主體履職。在監(jiān)督過(guò)程中，發(fā) 揮醫(yī)保法律法規(guī)、規(guī)則流程、誠(chéng)信制度與信用評(píng)價(jià)體 系的規(guī)制約束作用，強(qiáng)化第三方主體，社會(huì)力量、智 能化監(jiān)督和管理。此外，醫(yī)保治理的運(yùn)行機(jī)制需要一 定的資源和保障，醫(yī)保治理的有效實(shí)施離不開(kāi)信息平 臺(tái)、服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)以及專業(yè)化人才隊(duì)伍的準(zhǔn)入，這 些內(nèi)容構(gòu)建出了醫(yī)保治理運(yùn)行機(jī)制及要素模型 （圖1）。

模型闡釋及結(jié)論

3.1 問(wèn)題目標(biāo)雙向驅(qū)動(dòng)，助力基本醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行 

問(wèn)題是制約醫(yī)保治理效能有效發(fā)揮的瓶頸，是治 理創(chuàng)新的切入點(diǎn)，而目標(biāo)則是治理創(chuàng)新的落腳點(diǎn)。醫(yī) 保治理創(chuàng)新的推進(jìn)應(yīng)聚焦流動(dòng)人口參保、異地就醫(yī)、 經(jīng)辦管理等關(guān)鍵脆弱環(huán)節(jié)，破除影響醫(yī)保制度功能充 分發(fā)揮的障礙因素，助力精細(xì)化管理、基金運(yùn)行可持 續(xù)、經(jīng)辦社會(huì)化等階段性目標(biāo)的達(dá)成，最終實(shí)現(xiàn)基本 醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行。只有堅(jiān)持問(wèn)題靶向與目標(biāo)導(dǎo)向相 結(jié)合，才能將立足現(xiàn)實(shí)與瞄準(zhǔn)長(zhǎng)遠(yuǎn)有機(jī)統(tǒng)一，進(jìn)而提 高醫(yī)保治理水平。

3.2 以科學(xué)決策、統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)與有序聯(lián)動(dòng)、權(quán)責(zé)明晰與考評(píng)為治理主體的行動(dòng)指南 

醫(yī)保治理統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組及醫(yī)保局負(fù)責(zé)醫(yī)保治 理建設(shè)目標(biāo)、戰(zhàn)略計(jì)劃、行動(dòng)方案等政策的制定。在 政策制定過(guò)程中，廣泛聽(tīng)取醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康 委、財(cái)政部、人社部、發(fā)改委、公安等重要職能部門(mén) 的意見(jiàn)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)平等對(duì)話與各執(zhí)行主體的利益平 衡，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康委、財(cái)政部等職能部門(mén) 以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量均為目標(biāo)共享 的主體。政策執(zhí)行上，中央層面負(fù)責(zé)宏觀統(tǒng)籌，地方層面 負(fù)責(zé)細(xì)化落實(shí)方案。通過(guò)中央與地方的聯(lián)動(dòng)協(xié)同，促 進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域的大政方針轉(zhuǎn)化成可執(zhí)行、可落實(shí)的細(xì)化 行動(dòng)方案。醫(yī)保治理統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組及醫(yī)保局應(yīng)通 過(guò)與財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生健康委、人社部門(mén)等多元主體協(xié) 商，推進(jìn)橫向部門(mén)之間與縱向政府間的行動(dòng)協(xié)同。其 次，以多元主體協(xié)商為基礎(chǔ)，促進(jìn)部門(mén)間、層級(jí)間權(quán) 責(zé)利劃分，應(yīng)明確部門(mén)和層級(jí)之間的權(quán)責(zé)內(nèi)容與責(zé)任 邊界，在此基礎(chǔ)上，確保任務(wù)分解落實(shí)到具體機(jī)構(gòu)中 的具體責(zé)任人。此外，針對(duì)不同主體的責(zé)任重點(diǎn)，有 側(cè)重地確立科學(xué)績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲、問(wèn)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，以 有效的激勵(lì)約束制度推進(jìn)醫(yī)保治理的順暢運(yùn)行。

3.3 以規(guī)制約束與監(jiān)督評(píng)價(jià)為醫(yī)保治理運(yùn)行的“兩翼”支撐 

政策制定后，由醫(yī)保統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組牽頭，協(xié) 同醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、人社部門(mén)等多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，推 進(jìn)政策向法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) 等方向的轉(zhuǎn)化，形成多樣化相互支撐配合的政策體 系。在此基礎(chǔ)上，推進(jìn)多元主體協(xié)同路徑、協(xié)同方 式、協(xié)同流程的法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。除此之 外，完善兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理及信用評(píng)價(jià)體系的建設(shè)， 建立醫(yī)保誠(chéng)信制度，同時(shí)發(fā)揮第三方主體及社會(huì)力量 的監(jiān)督管理。 

3.4 資源保障是治理機(jī)制運(yùn)行的外在硬件、政策環(huán)境 

圍繞醫(yī)保治理運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)各類(lèi)資源保障，確 保政策執(zhí)行過(guò)程多主體所需的人、財(cái)、物、信息等資 源的充分保障。良好的治理效果離不開(kāi)治理主體的能 力，推進(jìn)專業(yè)化人才隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)專業(yè)人才準(zhǔn)入制 度。其次，建立并完善標(biāo)準(zhǔn)化的信息平臺(tái)、服務(wù)平 臺(tái)，保證各部門(mén)、各主體在執(zhí)行過(guò)程中信息共享、互 聯(lián)互通，推進(jìn)多元主體在關(guān)鍵治理環(huán)節(jié)上的協(xié)同突 破，從而確保多元主體共享行動(dòng)、協(xié)同行動(dòng)、落實(shí)行 動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

建議

4.1 聚焦關(guān)鍵脆弱靶點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局牽頭，各主體協(xié) 同解決醫(yī)保突出問(wèn)題 

隨著各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)的建立，各地市逐漸推進(jìn) 公共管理服務(wù)優(yōu)化進(jìn)程，但目前醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)尚 無(wú)法滿足群眾需求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、經(jīng)辦服務(wù)能 力不足等制約著精細(xì)化管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，完善 醫(yī)保經(jīng)辦體系、提高經(jīng)辦能力是推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新的 必由之路。首先，建立中央決策，國(guó)家醫(yī)保局牽頭負(fù) 責(zé)，與其他政府部門(mén)及地方醫(yī)保系統(tǒng)協(xié)同聯(lián)動(dòng)的治理 格局，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與財(cái)政、人社、衛(wèi)生健康、 稅務(wù)等部門(mén)的協(xié)同，促進(jìn)地方醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū) 域協(xié)同。其次，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，加快建設(shè)市、 區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）、村 （社區(qū)） 全覆蓋的經(jīng)辦體系，擴(kuò) 大服務(wù)覆蓋范圍。此外，引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服 務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保局政策適當(dāng)與利益相關(guān)人 進(jìn)行民主協(xié)商[3]，規(guī)范與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，提高經(jīng) 辦能力。在異地就醫(yī)方面，隨著城市化的加快，流動(dòng)人口 的規(guī)模逐漸擴(kuò)大，如何保障包括流動(dòng)人口在內(nèi)的跨醫(yī) 保統(tǒng)籌地區(qū)群體的就醫(yī)權(quán)益是未來(lái)需要考慮的問(wèn)題。

首先，推進(jìn)跨統(tǒng)籌地區(qū)的區(qū)域協(xié)同發(fā)展。不同地區(qū)的 醫(yī)保局協(xié)同對(duì)接，結(jié)合不同地區(qū)間的流動(dòng)情況，因地 制宜地制定醫(yī)保發(fā)展政策，適當(dāng)探索區(qū)域互助醫(yī)保制 度，促進(jìn)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。其次，在完善住院費(fèi) 用直接結(jié)算管理服務(wù)的同時(shí)，逐步推進(jìn)異地門(mén)診與門(mén) 診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，增加可異 地結(jié)算門(mén)診費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量[4]。此外，實(shí)施基金調(diào) 劑制度，對(duì)不同經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、人口健康狀況與醫(yī)療負(fù)擔(dān) 的地區(qū)進(jìn)行基金調(diào)劑，根據(jù)實(shí)際情況需要適當(dāng)設(shè)置流 動(dòng)人口醫(yī)保調(diào)劑金，減輕醫(yī)保基金壓力。 

4.2 以建設(shè)可持續(xù)的醫(yī)保制度運(yùn)行機(jī)制為治理主軸， 保證醫(yī)保制度順暢運(yùn)行

“十三五”以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)已取得初 步進(jìn)展，但我國(guó)醫(yī)保制度還未成熟定型，制度性缺陷 日益凸顯。首先，地區(qū)間待遇保障不平衡，存在待遇 差；門(mén)診待遇保障不充分。其次，基本醫(yī)保存在繳費(fèi) 主體權(quán)責(zé)不清晰，籌資責(zé)任日益失衡，制約著制度可 持續(xù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，醫(yī)保支付制度還不夠完善， 支付方式還未成熟。因此，“十四五”攻關(guān)時(shí)期應(yīng)在建設(shè)公平適度的待 遇保障機(jī)制、可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、管用高效的支 付機(jī)制上持續(xù)發(fā)力。其一，國(guó)家醫(yī)保局牽頭，財(cái)政 部、衛(wèi)健委、各省市醫(yī)保局協(xié)同行動(dòng)，逐步縮小待遇 保障差距，推進(jìn)統(tǒng)一的待遇支付目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)[5]， 健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，完善門(mén)診共濟(jì)基金的管理、 待遇和支付政策，使待遇保障差距趨于完善。其二， 推進(jìn)籌資責(zé)任均衡化，政府、個(gè)人、社會(huì)共同承擔(dān)籌 資責(zé)任，健全與健康需求相匹配的籌資機(jī)制，動(dòng)態(tài)調(diào) 整籌資政策。同時(shí)，依托協(xié)商平臺(tái)，建立多元主體待 遇保障清單協(xié)商機(jī)制，制定并完善待遇保障清單。其 三，繼續(xù)深化按疾病診斷相關(guān)分組 （DRG） 與按病種 分值付費(fèi) （DIP） 試點(diǎn)工作，探索多元復(fù)合支付方式改 革。國(guó)家醫(yī)保局牽頭，與衛(wèi)健委、財(cái)政、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)代表協(xié)商，構(gòu)建 DIP 推行權(quán)責(zé)清單， 基于動(dòng)態(tài)權(quán)責(zé)調(diào)整機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)DIP中多元主 體各司其職。

4.3 完善醫(yī)保監(jiān)管制度體系建設(shè)，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量助推 監(jiān)管治理 

醫(yī)保監(jiān)管涉及監(jiān)管主體、監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)管手段等 諸多繁雜環(huán)節(jié)，必須通過(guò)長(zhǎng)效制度體系構(gòu)建，才能從 深層次上治理醫(yī)保亂象。加快推進(jìn)醫(yī)保法律建設(shè)是推 進(jìn)醫(yī)保治理的首要任務(wù)，整體規(guī)劃以 《中華人民共和 國(guó)醫(yī)療保障法》 為主干的醫(yī)療保障法律體系建設(shè)，扎 實(shí)推進(jìn) 《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法》 的制定與落 實(shí)。同時(shí)，加快修訂 《社會(huì)保險(xiǎn)法》 與重點(diǎn)領(lǐng)域的建 章立制[6]，完善醫(yī)保法治化的基本法律框架。其次，強(qiáng) 化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，堅(jiān)持“優(yōu)勝劣汰”的原 則，建立退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。再者，推進(jìn)醫(yī)保 誠(chéng)信制度建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，并與社會(huì)誠(chéng) 信體系有效對(duì)接，遏制欺詐騙保等失信行為。最后， 調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保監(jiān)管治理， 完善準(zhǔn)入機(jī)制與激勵(lì)約束機(jī)制。 

4.4 扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)與政務(wù)平臺(tái)的互聯(lián)互通， 強(qiáng)化人才能力建設(shè) 

醫(yī)保治理的高效運(yùn)行不僅需要完善的組織體系、 制度體系，還需要支撐組織行動(dòng)的信息、人力、技術(shù) 等重要的資源保障要素，而目前還未形成完善的支撐 體系，信息化建設(shè)水平參差不齊，人才隊(duì)伍建設(shè)不充 分，難以滿足醫(yī)保治理運(yùn)行的形勢(shì)需要。因此，在異 地就醫(yī)方面，加大各省市異地就醫(yī)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與優(yōu) 化，促進(jìn)參保地、就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)，并及時(shí)處 理異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)錯(cuò)。其次，完善信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn) 及全國(guó)統(tǒng)一的信息平臺(tái)建設(shè)，助力跨省異地就醫(yī)結(jié) 算、經(jīng)辦服務(wù)及基金監(jiān)管等工作的順利實(shí)施[4]。同時(shí)， 完善全國(guó)一體化政務(wù)平臺(tái)，并與各地醫(yī)保信息平臺(tái)互 聯(lián)互通，并以政府平臺(tái)為數(shù)據(jù)共享樞紐，建立醫(yī)保部 門(mén)與財(cái)政、衛(wèi)生健康委、人社、稅務(wù)、公安等部門(mén)的 數(shù)據(jù)共享機(jī)制。此外，以醫(yī)保人才隊(duì)伍能力短板為靶 向，制定推進(jìn)治理體系建設(shè)的人員能力建設(shè)規(guī)劃、關(guān) 鍵能力清單。通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)、聘用專業(yè)人才、專家制 度、經(jīng)驗(yàn)交流等多種方式推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)干部、經(jīng)辦人員等 不同人才的能力建設(shè)，提升醫(yī)保治理能力。