看痛風(fēng),到同普!武漢同普痛風(fēng)醫(yī)院是痛風(fēng)科研臨床基地。武漢同普痛風(fēng)醫(yī)院始終與國際接軌,以優(yōu)秀醫(yī)療資源為依托,以傳統(tǒng)中醫(yī)味基礎(chǔ),以先進(jìn)的科技設(shè)備為輔導(dǎo),不斷加大科研投入力度,使臨床科研工作取得了長足的進(jìn)步,成為全國痛風(fēng)醫(yī)療行業(yè)的一支主力軍!
關(guān)于痛風(fēng)診斷國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般多采用美國風(fēng)濕病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，美國Holmes標(biāo)準(zhǔn)以及日本修訂標(biāo)準(zhǔn)，茲介紹美國風(fēng)濕病協(xié)會關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(1977)：
1、滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶。
2、痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查，證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶。
3、具備下列臨床，實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項中6項者。
(1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。
(2)炎癥表現(xiàn)在1d內(nèi)達(dá)到高峰。
(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。
(4)患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色。
(5)第一跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。
(6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。
(7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。
(8)有可疑的痛風(fēng)石。
(9)高尿酸血癥。
(10)X線顯示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹。
(11)X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有質(zhì)侵蝕。
(12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。
急性關(guān)節(jié)炎期確診有困難時，可試用秋水仙堿做診斷性治療，如為痛風(fēng)，服秋水仙堿后癥狀迅速緩解，具診斷意義。
總之，急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。
痛風(fēng)的鑒別診斷
(一)急性期的鑒別診斷
1、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心臟和關(guān)節(jié)，下述特點(diǎn)可資鑒別：
①青少年多見。
②起病前1～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類，扁桃體炎病史。
③常侵犯膝、肩、肘、踝等關(guān)節(jié)，并且具有游走性對稱性。
④常伴有心肌炎，環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)。
⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO>500U，抗鏈球菌激酶>80U，抗透明質(zhì)酸酶>128U。
⑥水楊酸制劑治療有效。
⑦血尿酸含量正常。
2、假性痛風(fēng)
由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起，尤以A型急性性發(fā)作時，表現(xiàn)與痛風(fēng)酷似，但有下述特點(diǎn)：
①老年人多見；
②病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)。
③X線攝片見關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點(diǎn)狀或線狀，無骨質(zhì)破壞改變。
④血清尿酸含量往往正常。
⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體。
⑥秋水仙堿治療效果較差。
3、化膿性關(guān)節(jié)炎
主要為金黃色葡萄球菌所致，鑒別要點(diǎn)為：
①可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶；
②多發(fā)生歲重大關(guān)節(jié)如髖、膝關(guān)節(jié)，并伴有高熱，寒顫等癥狀。
③關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。
④滑液中無尿酸鹽結(jié)晶。
⑤抗前風(fēng)藥物治療無效。
4、外傷性關(guān)節(jié)炎
①有關(guān)節(jié)外傷史。
②受累關(guān)節(jié)固定，無游走性。
③滑液中無尿酸鹽結(jié)晶。
④血清尿酸不高。
5、淋病性關(guān)節(jié)炎
急性發(fā)作侵犯趾關(guān)節(jié)與痛風(fēng)相似，但有下述特點(diǎn)：
①有冶游史或淋病表現(xiàn)；
②滑液中可查見淋病雙球菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性，無尿酸結(jié)晶。
③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。
(二)慢性期的鑒別診斷
1、慢性類風(fēng)濕懷關(guān)節(jié)炎
本病常呈慢性經(jīng)過，約10%病例在關(guān)節(jié)附近有皮下結(jié)節(jié)，易與不典型痛風(fēng)混淆，但本?。?/p>
①指趾小關(guān)節(jié)常呈對稱性棱形腫脹，與單側(cè)不對稱的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎截然不同。
②X線攝片顯示關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙變窄，有時部分關(guān)節(jié)面融合，骨質(zhì)普遍疏松，但無骨皮質(zhì)缺損性改變。
③活動期類風(fēng)濕因子陽性，關(guān)節(jié)液無尿酸鹽結(jié)晶查見。
2、銀屑病性關(guān)節(jié)炎
本病亦以男性多見，常非對稱性地侵犯遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)，且血尿酸含量升高，故需與痛風(fēng)鑒別，其要點(diǎn)為：
①多數(shù)病人關(guān)節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后。
②病變多侵犯指趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，半數(shù)以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起。
③X線像可見嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬，指趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸收縮短發(fā)刀削狀。
④關(guān)節(jié)癥狀隨皮損好轉(zhuǎn)而減輕或隨皮損惡化而加重。
3、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎
由結(jié)核桿菌感染引起變態(tài)反應(yīng)所致，
①常先累及小關(guān)節(jié)，逐漸波及大關(guān)節(jié)，且有多發(fā)性，游走性特征。
②病人體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。
③可有急性關(guān)節(jié)炎病史；也可僅表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)痛，但從無關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。
④關(guān)節(jié)周圍皮膚常有結(jié)節(jié)紅斑。
⑤X線攝片顯示骨質(zhì)疏松，無骨皮質(zhì)缺損性改變；
⑥滑液可見較多單核細(xì)胞，但無尿酸鹽結(jié)晶。
⑦結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，抗癆治療有效。
(三)誤診
痛風(fēng)較易誤診，在歐美等國家，由于痛風(fēng)比較多見，以致醫(yī)師有時將非痛風(fēng)疾病診斷為痛風(fēng)。而在國內(nèi)，由于痛風(fēng)比較少見，常易將痛風(fēng)診為非痛風(fēng)疾病，作者認(rèn)為，主要原因有二：一是診斷者對于痛風(fēng)缺乏認(rèn)識；二是痛風(fēng)表現(xiàn)不夠典型。
1、痛風(fēng)的漏診
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是被誤診的疾病，急性期以誤診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為最多，發(fā)作間期以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為常見。此外，外科醫(yī)師常將痛風(fēng)誤診為丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。
對于痛風(fēng)合并的尿酸性尿路結(jié)石，由于結(jié)石癥可以為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結(jié)石，而漏診痛風(fēng)。痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結(jié)核性膿腫。
2、被誤診為痛風(fēng)的疾病
另一方面在痛風(fēng)多發(fā)地區(qū)，常將一些有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的其它疾病，誤診為痛風(fēng)，這些疾病包括：老年人骨質(zhì)增生癥或骨質(zhì)疏松癥引起的關(guān)節(jié)痛，高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛綜合征等，1991年Wolfe等在9108例風(fēng)濕病門診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風(fēng)病人被誤診為痛風(fēng)，其中有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，假性痛風(fēng)，纖維織炎，銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。
3、值得吸取的經(jīng)驗(yàn)
近十余年來，國內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率確有增加趨勢，為了防止漏診，下述經(jīng)驗(yàn)可供參考：
1、熟悉痛風(fēng)的臨床特征
痛風(fēng)臨床表現(xiàn)確有許多特點(diǎn)，熟悉這些特點(diǎn)，是防止漏診的前提。
2、了解高尿酸血癥的演變
痛風(fēng)急性發(fā)作前或發(fā)作時，絕大多數(shù)病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應(yīng)以血尿酸正常，輕率排除痛風(fēng)診斷。
3、慎重評價干擾炎癥過程藥物的治療反應(yīng)
各種有機(jī)酸消炎藥，腎上腺皮質(zhì)激素、保泰松等藥物，即可使痛風(fēng)急性炎癥緩解，也可使非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解，故不應(yīng)作為痛風(fēng)的診斷依據(jù)，也不應(yīng)作為診斷風(fēng)濕性，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其它結(jié)締組織病并有關(guān)節(jié)病變的依據(jù) 。
4、對于尿路結(jié)石病人應(yīng)排除潛在性痛風(fēng)
多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的尿路結(jié)石，可能為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，注意復(fù)查血尿酸，必要時作24小時尿尿酸定量，以防痛風(fēng)漏診。
5、重視X線像的特征
痛風(fēng)病人有的骨、關(guān)節(jié)X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對于罹患數(shù)年的病人，陽性率較高，據(jù)此可以與上述需要鑒別的關(guān)節(jié)病變進(jìn)行鑒別。
6、盡量進(jìn)行尿酸鹽特征性檢查
關(guān)節(jié)滑囊液或痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物作尿酸檢查的陽性率極高，國內(nèi)病例報告作該項檢查者較少，值得大力提倡。
