低鈉血癥（<135 mmoL/L）是臨床中最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，它與住院時(shí)間延長(zhǎng)和再入院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，往往是心力衰竭、肺炎和肝功能衰竭這類嚴(yán)重疾病的并發(fā)癥。關(guān)于低鈉血癥的診斷和治療，你了解多少？做個(gè)測(cè)驗(yàn)試試吧。
問(wèn)題1. 關(guān)于低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，下列哪一項(xiàng)最準(zhǔn)確？
A：低容量低滲性低鈉血癥患者幾乎不能站立。
B：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（垂體功能減退）常見(jiàn)于高容量低滲性低鈉血癥，而不是等容低滲性低鈉血癥。
C：服用袢利尿劑比服用噻嗪類利尿劑更容易發(fā)生低鈉血癥。
D：皮質(zhì)醇缺乏（如原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能減退）引起的低鈉血癥，臨床表現(xiàn)往往不明顯，可能無(wú)法確診。
解析
甲狀腺功能嚴(yán)重減退和腎上腺功能不全，使非滲透性加壓素的釋放和鈉重吸收受損，導(dǎo)致低滲性低鈉血癥的發(fā)生。皮質(zhì)醇缺乏（如原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能減退）引起的低鈉血癥，臨床表現(xiàn)往往不明顯，可能無(wú)法確診。如果皮質(zhì)醇水平正常，尤其在急性病中，隨機(jī)檢測(cè)皮質(zhì)醇水平可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)。由于腎上腺功能不全和甲狀腺功能減退對(duì)激素替代反應(yīng)迅速，低鈉血癥患者可檢測(cè)腎上腺功能和甲狀腺功能。
低容量低滲性低鈉血癥患者通常隨體內(nèi)鈉消耗，出現(xiàn)軟弱無(wú)力等癥狀。它的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是頸動(dòng)脈壓力感受器、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、抗利尿激素分泌和腎小管功能相互作用引起的。嚴(yán)重血容量不足（如胃腸道或腎損傷繼發(fā)的大出血和利尿劑的使用），會(huì)降低大靜脈、主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈壓力感受器的張力，刺激交感神經(jīng)興奮來(lái)維持全身血壓。
低滲性低鈉血癥與各種臨床條件下繼發(fā)的非滲透性和非容量性抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）有關(guān)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（如垂體功能減退）、大手術(shù)、創(chuàng)傷、肺部腫瘤、感染、緊張和某些藥物等。
利尿劑可能導(dǎo)致低容量性低鈉血癥。噻嗪類利尿劑與袢利尿劑的濃縮稀釋機(jī)制不同。前者在不影響濃縮的情況下削弱稀釋能力，從而損害自由水的排泄。因此，噻嗪類利尿劑比袢利尿劑更容易引起低鈉血癥。老年人服用噻嗪類利尿劑更容易引起低鈉血癥。
答案：D
問(wèn)題2. 有關(guān)低鈉血癥的癥狀描述，下列哪一項(xiàng)最準(zhǔn)確？
A：血清鈉頻繁輕微降低也會(huì)導(dǎo)致明顯的神經(jīng)癥狀。
B：有細(xì)菌性腦膜炎癥狀的兒童應(yīng)考慮重度低鈉血癥。
C：在低鈉血癥患者中，便秘比嘔吐更常見(jiàn)。
D：運(yùn)動(dòng)相關(guān)低鈉血癥（EAH）的癥狀僅出現(xiàn)在具有潛在疾病的人群中。
解析
低鈉血癥的病因或低鈉血癥本身就可能引起臨床癥狀，如慢性心力衰竭、肝衰竭、腎衰竭或肺炎患者可出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、尿毒癥或咳嗽等。低鈉血癥往往是呼吸困難、黃疸、尿毒癥或咳嗽患者的原發(fā)病。
一項(xiàng)研究顯示，175例細(xì)菌性腦膜炎患兒中，116例（66.4%）出現(xiàn)低鈉血癥。多變量分析顯示，驚厥和血糖水平＞6.1 mmoL/L（＞110 mg/L）與重度低鈉血癥有關(guān)。
血清鈉水平極低（＜115 mmol/L）時(shí)，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀，發(fā)生腦水腫。血清鈉水平輕度降低，會(huì)引起惡心、不適，發(fā)展至嘔吐、嗜睡、意識(shí)水平下降、肌肉痙攣、頭痛，嚴(yán)重情況下可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和昏迷。
EAH是指運(yùn)動(dòng)員在炎熱天氣參加長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)之后（或運(yùn)動(dòng)期間）出現(xiàn)的一種癥狀，后來(lái)描述為各種體育和娛樂(lè)活動(dòng)的健康參與者，包括團(tuán)體運(yùn)動(dòng)和瑜伽班。EAH是由于飲用了低滲液體，如運(yùn)動(dòng)飲料，增加了排汗量、尿液和水分的丟失。
答案：B
問(wèn)題3. 根據(jù)歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南，以下哪一項(xiàng)是正確的？
A：重度低鈉血癥的閾值是129 mmol/L。
B：低鈉血癥持續(xù)時(shí)間在24小時(shí)以上定義為慢性低鈉血癥。
C：低滲性低鈉血癥的血清滲透壓＜275 mOsm/kg。
D：低鈉血癥患者確診SIADH須測(cè)加壓素。
解析
歐洲低鈉血癥診斷和治療聯(lián)合臨床實(shí)踐指南將低鈉血癥定義如下。
輕度：血清鈉濃度 130～135 mmol/L；
中度：血清鈉濃度 125～129 mmol/L；
重度：血清鈉濃度＜125 mmol/L；
急性：低鈉血癥持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)；
慢性：低鈉血癥持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)，或持續(xù)時(shí)間無(wú)法分類。
指南建議
· 低滲性低鈉血癥的血清滲透壓＜275 mOsm/kg，因?yàn)橛行B透壓不能高于總滲透壓；
· 如果測(cè)得血清滲透壓＜275 mOsm/kg，低鈉血癥可以是低滲、等滲或高滲，其取決于滲透活性物質(zhì)是否計(jì)入公式。
· 如果尿鈉濃度≤30 mmol/L，低鈉血癥的病因可能是有效動(dòng)脈容量較低；
· 如果尿鈉濃度＞30 mmol/L，則應(yīng)評(píng)估細(xì)胞外液狀態(tài)和利尿劑的使用；
· 不建議測(cè)定加壓素來(lái)確診SIADH。
答案：C
問(wèn)題4. 根據(jù)專家小組的建議，對(duì)于低鈉血癥患者，下列哪一項(xiàng)是正確的？
A：對(duì)于有癥狀的急性低鈉血癥患者，建議緊急補(bǔ)充4～6 mmol/L高滲氯化鈉溶液，避免腦疝和腦缺血引起的神經(jīng)損傷。
B：避免慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征（ODS），24小時(shí)內(nèi)血清鈉的最低校正量為9 mmol/L。
C：建議將SIADH的治療藥物作為低滲性低鈉血癥的一線治療。
D：血管加壓素受體拮抗劑可用于低容量性低鈉血癥患者的聯(lián)合治療。
解析
美國(guó)低鈉血癥專家小組發(fā)布了低鈉血癥的診斷、評(píng)估和治療指南。
· 對(duì)于有癥狀的急性低鈉血癥患者（已知持續(xù)時(shí)間＜24～48小時(shí)），建議緊急補(bǔ)充4～6 mmol/L高滲氯化鈉溶液，防止腦疝和腦缺血引起的神經(jīng)損傷。
急性低鈉血癥的治療因癥狀嚴(yán)重程度而異，具體如下。
· 嚴(yán)重癥狀者：根據(jù)需求靜脈輸注射3次，每次靜脈滴注3%氯化鈉溶液100 ml至少10分鐘；
· 有腦疝低風(fēng)險(xiǎn)，輕度至中度癥狀者：以0.5～2 mL/（kg×h）輸注3%氯化鈉溶液。
避免慢性低鈉血癥（已知持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)）患者出現(xiàn)ODS，建議如下。
· 每天血清鈉最低校正量為4～8 mmol/L；如果患ODS風(fēng)險(xiǎn)較高，則每天血清鈉校正量為4～6 mmol/L；
· 對(duì)于高危ODS患者：任意24小時(shí)內(nèi)最大校正量為8 mmol/L；
· 對(duì)于無(wú)ODS風(fēng)險(xiǎn)的患者：任意24小時(shí)內(nèi)最大校正量為10～12 mmol/L，或任意48小時(shí)內(nèi)最大校正量為18 mmol/L。
限制液體輸入（維持24小時(shí)尿量＜500 ml）是SIADH患者的一線治療，如果尿檢顯示不含電解質(zhì)的排尿量少或限流24～48小時(shí)后血清鈉濃度沒(méi)有恢復(fù)正常，建議使用甲環(huán)素、尿素和普坦類等藥物治療，其中普坦類不能用于低容量性低鈉血癥患者或與其他低鈉血癥治療藥物聯(lián)合使用。
答案：A
問(wèn)題5. 關(guān)于低鈉血癥的治療，下列哪一項(xiàng)最準(zhǔn)確？
A：無(wú)癥狀的低容量性低鈉血癥患者禁用血管加壓素受體拮抗劑。
B：高滲鹽水用于無(wú)癥狀的等容性低鈉血癥患者。
C：慢性低鈉血癥比急性低鈉血癥更容易糾正。
D：使用利尿劑繼發(fā)低血容量的患者應(yīng)補(bǔ)鉀。
解析
無(wú)癥狀的低鈉血癥，可應(yīng)用以下措施治療。
低容性低鈉血癥：可用等滲鹽水替代收縮血管的容量治療。繼發(fā)于利尿劑的低血容量患者可能需要補(bǔ)鉀。補(bǔ)充血容量可抑制SIADH刺激，出現(xiàn)水利尿現(xiàn)象，加快糾正低鈉血癥，此時(shí)患者需要低滲溶液治療。
高容性低鈉血癥：進(jìn)行限鹽、限液，并使用袢利尿劑，可以考慮使用血管加壓素受體拮抗劑。
等容性低鈉血癥：限制水?dāng)z入量（＜ 1 L/d）。使用高滲鹽水無(wú)效。限制水?dāng)z入量也可作為無(wú)癥狀SIADH患者的初始治療。
急性低鈉血癥（持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)）比慢性低鈉血癥更容易糾正。癥狀嚴(yán)重的急性低鈉血癥患者有發(fā)生腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)。有癥狀的慢性低鈉血癥患者比有嚴(yán)重癥狀（腦水腫）的急性低鈉血癥患者更有可能快速糾正低鈉血癥。
答案：D
參考文獻(xiàn)
Romesh Khardori. Fast Five Quiz: Hyponatremia Essentials. Medscape 2019.
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