這是一個真實的案例。
2010 年 9 月 10 日，患者程某因右眼濺入異物到江蘇某三甲醫(yī)院眼科就診。
入院時查體：右眼結膜充血，鼻側角鞏膜緣可見一約 3 mm 不規(guī)則穿通傷口，已經閉合，部分色素膜脫出，眼底后極部及視盤前見大片出血，CT 檢查結果為右眼球后壁金屬異物，伴眼球內積氣。
該院初步診斷為右眼球穿通傷，右眼內異物。
9 月 15 日 15 時 09 分醫(yī)院對程某進行「右眼玻璃體切除術」，取出異物，術中進行氣液交換，玻璃體腔體內注入硅油 4.5 ml；術后進行抗感染等治療。
9 月 17 日 15 點 40 分程某面色蒼白、面容痛苦，發(fā)現后經呼吸內科會診，考慮為肺栓塞。
17 點 40 分程某呼吸心跳驟停，醫(yī)院進行胸外心臟按壓、氣管插管等搶救治療無效，19 點 10 分宣布程某死亡。
是肺栓塞導致死亡的嗎？
2010 年 9 月 18 日南京市公安局對死者程某進行了尸體檢驗解剖，結論為程某符合空氣栓塞死亡。
患方起訴醫(yī)院
患方認為醫(yī)院在診療過程中使用尿激酶是誤診誤治，程某體內的空氣是靜脈滴注或推注導致進入人體，搶救過程操作不當。
因此，患方指出程某是因醫(yī)院存在醫(yī)療過錯致死，向法院起訴，請求判令醫(yī)院賠償費用合計 875,739 元。
醫(yī)療損害鑒定
根據臨床資料及現場調查分析，南京醫(yī)學會、江蘇省醫(yī)學會均認為：
患者程某右眼球穿通傷、右眼內異物診斷明確，選擇玻璃體切除術術式符合操作規(guī)范。
患者 9 月 17 日下午發(fā)生病情變化，醫(yī)方及時請相關科室會診，根據臨床癥狀和實驗室檢查，可排除急性心肌梗塞和氣胸，臨床表現符合「肺栓塞」。
患者病情危急，醫(yī)方予尿激酶治療是在緊急情況下采取的搶救措施，且履行了書面告知義務，符合治療常規(guī)。
法醫(yī)學尸檢結論明確說明死亡原因是空氣栓塞，可排除因使用尿激酶導致死亡。
根據現有資料，患者體內多量氣體來源無法明確。
醫(yī)方病歷記錄有不嚴謹之處，但與患者死亡后果無關。
江蘇省醫(yī)學會同時指出：
根據尸檢報告，患者是空氣栓塞導致的死亡，屬于罕見并發(fā)癥；死者右心穿刺出游離氣體量較大（70ml），但根據現有資料無法明確氣體來源，理由如下：
按操作規(guī)范要求，玻璃體切除術中需注入氣體，但氣體量較小，不會造成尸檢結論中的大氣量。
臨床實踐中，輸液可以導致少量空氣進入體內且一般不會造成嚴重后果；根據調查，患者 17 日中午左右輸液完畢，至下午 15：40 病情變化，臨床上無法用輸液引起氣體進入的因素解釋該病情演變。
另外，醫(yī)方在診療行為中也存在過錯：
病歷記錄與護理記錄不完整，無血氣分析記載；
當患者病情出現變化，醫(yī)方給予尿激酶溶栓處理的同時行給氧處理，但氣管插管及呼吸機輔助呼吸等處理措施未能同步。
最終鑒定結論：專家鑒定組綜合考慮該病例是罕見并發(fā)癥，醫(yī)方在診療行為中的上述過錯與患者死亡之間無因果關系。
醫(yī)患雙方辯論
患方認為醫(yī)學會不屬于司法鑒定機構，不認可最終的鑒定意見，但認可意見里醫(yī)方診療行為過錯的部分。
之后，患方請第三方專家輔助人出具審查意見書，該意見書認為醫(yī)院的醫(yī)療行為存在缺乏謹慎注意、術中操作粗糙、術后疏于觀察處理等醫(yī)療過錯，醫(yī)療過錯與程某因空氣栓塞死亡的損害后果存在因果關系。理由是：
空氣栓塞的發(fā)生首先要滿足兩個基本條件：一是有空氣進入血液的通道；二是需要有一定的壓力差。
在一些使用醫(yī)用氣體的手術當中，氣體栓塞屢見不鮮，如腔鏡手術中出現的氣體栓塞則是由于靜脈出現破孔，在充氣腹時，氣體在壓力作用下直接進入循環(huán)。
在 2005 年的 AnesthAnalg 和 2007 年的 CanJAnesth 上分別報道了一例成人和一例小兒，在采用氣液交換技術行眼科手術當中，發(fā)生了嚴重的空氣栓塞。
空氣不可能由程某自發(fā)產生，空氣入口應當是、也只能是右眼球后壁金屬異物所致的靜脈血管損傷。
當天已經存在眼球內積氣；術中進行了氣液交換；手術記錄未描述對視盤前積血的處理和損傷血管的處理情況；術后未觀察眼球內積氣是否增加，未觀察到頸部皮下氣腫等情況。
而醫(yī)院認為推測為醫(yī)源性氣體缺乏依據。理由為：
人體循環(huán)的速度約為 45 秒，慢一些的在 60 秒、70 秒。程某發(fā)生空氣栓塞時在手術完畢 48 小時后，如果手術時氣體進入人體，以人體循環(huán)速度看，栓塞當即就會發(fā)生。
人眼球的容積僅有 4.5 毫升，眼科氣液交換術使用的氣體量不超過 5 毫升，無法解釋程某尸檢發(fā)現的大于 70 毫升的氣體來源。
同時，眼部血管管徑狹小、管壁較薄，一旦發(fā)生破損就會塌陷，進而閉合，不可能成為大量氣體進入人體的通道。
判決駁回患方全部訴訟請求
一審法院認為，本案涉及臨床眼科醫(yī)學專業(yè)知識，是否存在相關過錯及其與死亡之間因果關系的判斷應由具備相應臨床經驗的專業(yè)人員進行鑒定。
專家輔助人只是從法醫(yī)學角度對病例進行了一定的剖析，缺乏臨床醫(yī)學背景資料的支持，難以解釋程某在術后 48 小時才發(fā)生氣體栓塞的原因，也不能解釋眼科手術使用的氣體量與程某尸檢證實體內存在氣體量的懸殊差距。
據此判決駁回患方全部訴訟請求。
二審法院認為，由于當今醫(yī)學水平的限制和患者個體的特異、病情的差異性及年齡等因素，手術后可能會發(fā)生難以預料的醫(yī)療風險及并發(fā)癥。
本案中程某死亡是空氣栓塞所致，在臨床上極為罕見，患方并無充分證據證明患者體內氣體是手術過程中進入體內。
因此患方認為醫(yī)院的診療行為存在過錯并因此導致程某死亡、要求醫(yī)院賠償的訴請依據不足，據此判決駁回上訴，維持一審判決。
寫在最后
整個案件最大的疑點——患者體內的大量氣體怎么來的？我們不得而知。
但如上文所說，從患者的病程看，基本可以排除醫(yī)用氣體造成的栓塞。
同時，在眼科氣液交換術中發(fā)生空氣栓塞屬于罕見病發(fā)癥，醫(yī)學期刊上的兩例個案報道也可從側面說明。
另外，第三方專家輔助人所述涉及到醫(yī)療行為的高度注意義務，它要求醫(yī)務人員對患者現在病情有準確評估，積極介入、干預病情，并在干預中預見可能發(fā)生的情況，及時處理，以避免損害后果的發(fā)生。
這種高度注意義務遠遠高于其他行業(yè)，在司法中為保護醫(yī)護人員權益并不鼓勵無限制的增加這一義務。
對于無法預料的情況，或有其他非醫(yī)療因素介入而產生的并發(fā)癥，不會加重醫(yī)方的責任，避免形成「有損害后果醫(yī)方必有責」的局面。
行醫(yī)過程中，我們看過太多「人死了醫(yī)院就得賠！」或人道主義賠償的案例，看到本案可能心里有一絲絲安慰。
法律是最好的風向標，它在指出醫(yī)療過程中的錯誤、規(guī)范醫(yī)療行為的同時，也可規(guī)范患方的行為。
對于患方，可通過完善一些其它社會化補償機制，給予一定的救濟，并明確補償與賠償的界限。
只有這樣，才更利于醫(yī)學的發(fā)展，對醫(yī)患關系也起到良好的促進作用。
本文作者張永泉，國浩律師（天津）事務所醫(yī)療專門律師，文章首發(fā)于個人公眾號「醫(yī)法之間」，授權丁香園修改發(fā)布。
責任編輯：楊璐
