交通事故損害賠償調(diào)解申請書
瀘西縣公安局交通警察大隊：
（當(dāng)事人姓名）……，性別，年齡，身份證號……，聯(lián)系電話……，住址或單位…………
……年……月……日……時……分，在……處發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項：
1..........................
2.........................
3.........................
申請人：……
年 月 日
