臂叢神經(jīng)損傷案庭審對鑒定人發(fā)問整理
【案情簡介】這是一起因分娩引起的新生兒臂叢神經(jīng)損傷案件，審理法院為莆田市城廂區(qū)人民法院。該案前期歷經(jīng)兩次司法鑒定，一次是由原告自行委托鑒定(經(jīng)驗教訓(xùn)：患者自行委托鑒定一定要慎重），鑒定認為被告醫(yī)院有過錯、該過錯與后果有因果關(guān)系，原告?zhèn)麣埖燃墳槲寮?。起訴到法院后，被告不服提起重新鑒定。重新鑒定意見認為被告有過錯，過錯參與度為25%，有因果關(guān)系，傷殘等級為六級。原告父母不服重新鑒定意見，但法院拒絕其再次重新鑒定請求。眼見利益要遭受重大損失的情況下，原告父母委托本律師介入，希望能挽回敗局。
介入后，我們申請了鑒定人出庭作證。距離開庭期間，重點針對鑒定人出庭事項做了充分的準備，并詳細研究了被告醫(yī)院的病案資料、兩份鑒定意見書。經(jīng)分析，我們認為醫(yī)院存在多方面的診療過錯：①病歷記載不完善、欠缺真實性，影響對診療行為的評價；違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和病歷書寫基本規(guī)范的規(guī)定②產(chǎn)程進展觀察不仔細不完善③分娩過程的記載欠缺真實性④縮宮素應(yīng)用不規(guī)范導(dǎo)致無法評價⑤未盡到告知說明義務(wù)⑥助產(chǎn)不當⑦巨大兒估計不足⑧骨盆評估不足⑨未選擇合適的分娩方式。也發(fā)現(xiàn)，重新鑒定在鑒定程序、鑒定過程、鑒定意見上，都存在違法和不足之處。
【庭審情況】庭審從上午九時開始，歷經(jīng)三個半小時。其中本人對鑒定人的發(fā)問用了兩個小時，發(fā)問過程中發(fā)現(xiàn)，鑒定人對醫(yī)學(xué)尤其婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)及臨床經(jīng)驗欠缺，對我提出來的與分娩有關(guān)的問題基本上無法作答。也發(fā)現(xiàn)，鑒定人對送檢材料沒有盡到審查義務(wù)；兩名鑒定人中有一人未參加鑒定聽證會；鑒定過程不客觀不科學(xué)，鑒定人對與分娩有關(guān)的重要事項均聲稱與鑒定過程無關(guān)，認為不需要審查。重新鑒定意見明顯不合理不科學(xué)，依據(jù)不足。
【庭審發(fā)問紀實】以下是庭審對鑒定人的發(fā)問內(nèi)容，根據(jù)事前準備的提綱，事后對鑒定人回答內(nèi)容的回憶，整理完成。
我：今天把你請到這里來，主要是原因為我們認為你們在鑒定程序、鑒定過程和鑒定意見上，都存在一些問題。想當庭請教，希望你能借此機會給我們答疑解惑。
鑒定人：好的。
問：請問鑒定人的學(xué)歷、專業(yè)？
答：同濟大學(xué)法醫(yī)系。
問：取得鑒定人資質(zhì)前獲得過何種高級專業(yè)技術(shù)職稱？
答：這和鑒定無關(guān)。
問：請問鑒定人畢業(yè)后從事什么工作？單位？
答：一直與鑒定有關(guān)的工作。
問：另外一名鑒定人（沒有出庭）有無參加鑒定聽證會？
答：沒有。
問：這符合司法部司法鑒定程序通則規(guī)定嗎？
答：規(guī)定是兩人以上參與，我們鑒定人通過審查材料等方式參與。
問：請鑒定人正面回答我的問題，符合還是不符合。
答：已經(jīng)回答過了。
插曲：這時坐在旁聽席上的與鑒定人通行的兩人（據(jù)當事人說這兩人是鑒定人一個單位的），插話說這是他們鑒定機構(gòu)內(nèi)部的事情，說他們鑒定機構(gòu)安排了他們?nèi)藚⑴c本次鑒定，還說律師沒有權(quán)利審查這些。
我：請旁聽人員遵守法庭紀律，你們未經(jīng)法庭許可無權(quán)發(fā)話，請審判長主持法庭紀律。
審判長：旁聽人員不得說話，再不遵守法庭紀律就請出法庭。代理人繼續(xù)。
問：請鑒定人正面回答我剛才的問題，符合還是不符合？
審判長插話：請代理人直接問問題，鑒定人已說過已回答過這個問題。
我：審判長，這個問題他我要求鑒定人正面回答我的問題并無不妥，我不需要鑒定人的解釋。我堅持鑒定人回答符合還是不符合。
鑒定人：沉默。
審判長：代理人，你這樣問問題無法進行了，鑒定人已經(jīng)說過他回答過了。
我：好吧，我繼續(xù)發(fā)問。
問：今天我?guī)砹巳龝軡梢憬淌谥骶幍膵D產(chǎn)科學(xué)第2版，樂杰主編的婦產(chǎn)科學(xué)第7版，還有一本是1976年上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版的婦產(chǎn)科手冊。在以下我們對話過程中，如果我引用上述書籍中的論述觀點的話，你們沒有異議吧？
答：這和鑒定無關(guān)。
問：你們的鑒定書中也有引用婦產(chǎn)科學(xué)的，既與鑒定無關(guān)為何要引用？
答：沉默。
問：請問你們接受的鑒定檢材是原件還是復(fù)印件？是這一份嗎？（向鑒定人出示醫(yī)院提交給法院的那一份）
答：復(fù)印件。
問：請你翻到病歷第16頁的產(chǎn)程進展圖這張病歷，能否看清產(chǎn)程進展曲線？（所有復(fù)印的這種病歷上都看不清曲線）
鑒定人：在找這種病歷，一時沒有找到。這時，坐在旁邊的被告代理人（由于是家事審判庭，原被告、鑒定人都圍著圓桌而坐），拿出醫(yī)院病歷原件這張圖，并插話說圖在這里，試圖給鑒定人看清楚。
我：請被告代理人遵守規(guī)則，你無權(quán)代替鑒定人。請審判長嚴肅法庭紀律。
審判長：請原被告雙方都離鑒定人遠點坐下。（此后被告方再無插話、舉動）
問：請問鑒定人能看清這種產(chǎn)程進展圖嗎？
答：沉默。
問：請正面回答我看得清還是看不清？
答：沉默。
問：你如果保持沉默，我就當你是默認看不清，除非你否認我的推定。
答：沉默。
問：你們都看不清這種圖，請問你們是怎么全面、客觀審查醫(yī)院的診療行為的？
答：這與鑒定過程無關(guān)，我們鑒定沒采用。
問：這么重要的產(chǎn)程進展圖你們都不采用不審查？
答：與鑒定無關(guān)。
問：請問你們對鑒定檢材都有詳細審查的是嗎？
答：對。
問：但是你剛才卻說對產(chǎn)程進展圖不用審查，這不是前后矛盾嗎？
答：沉默。
問：莆田市第一醫(yī)院是一家三級甲等醫(yī)院，是不是？
答：和鑒定無關(guān)。
問：請教，莆田市第一醫(yī)院的醫(yī)生在診療行為中，是否負有高度或謹慎的注意義務(wù)？
答：對。
問：請問鑒定人之前有無從事過新生兒臂叢神經(jīng)損傷類的醫(yī)療過錯鑒定？
答：與鑒定無關(guān)。
審判長：請代理人直接發(fā)問。
我：審判長，這個問題與本次鑒定人的經(jīng)驗、能力直接相關(guān)，鑒定人必須回答。
審判長：鑒定人可以不回答這個問題。
我：請書記員記錄，鑒定人如果不正面回答，就是默認其之前沒有從事過。
問：請鑒定人正面回答，有還是沒有？
答：沉默。
問：請教鑒定人一個問題，在這類司法鑒定中，鑒定機構(gòu)和鑒定人需要具備什么樣的技術(shù)條件和鑒定能力？
答：如果你質(zhì)疑我鑒定人資格，你可向司法部查詢。
問：本案中的鑒定人中是否需要有具備婦產(chǎn)科學(xué)知識和臨床經(jīng)驗者？
答：拒絕回答這個問題。
問：請問你們在鑒定過程中重點審查的因素有哪些？
答：（沉默了一會，而后有點支吾地說）小孩子的體重，肩難產(chǎn)。
問：病歷的真實性、準確性、完整性是否也應(yīng)當審查？
答：都是法院認可的。
問：請直接回答我是還是不是。
審判長：代理人，病歷都已經(jīng)過質(zhì)證的。請直接發(fā)問。
問：根據(jù)司法鑒定程序通則，鑒定人是否要審查？
答：對。
問：但你們卻沒有審查的對嗎？
答：沉默。
問：這符合司法鑒定程序通則的規(guī)定嗎？
答：是法院提供的。
問：請回答我符合還是不符合。
答：沉默。
我：書記員請記錄，鑒定人沉默就是默認不符合，除非鑒定人對這個推定表示反對。
問：我再問一次，符合還是不符合？
答：沉默。
問：鑒定人的態(tài)度我知道了，繼續(xù)發(fā)問。請問縮宮素的應(yīng)用是否也應(yīng)當審查評價？
答：與鑒定過程無關(guān)。
問：請鑒定人翻到醫(yī)院病歷的第11頁待產(chǎn)產(chǎn)程觀察記錄、第15頁分娩記錄、第30頁醫(yī)囑單。這三張病歷上記載縮宮素使用時間、用法、用量均不一致，請問這符合規(guī)范嗎？
答：與鑒定過程無關(guān)。
審判長：代理人，你這應(yīng)該是在質(zhì)證時的工作。請直接發(fā)問。
我：審判長，這事關(guān)鑒定過程是否合法、客觀、科學(xué)，依法鑒定人在鑒定過程中有責任審查這些內(nèi)容，鑒定人必須要回答。（因為我是于第二次鑒定后方才介入，之前訴訟過程中原告方?jīng)]有對病歷提出異議）
問：請鑒定人回答，醫(yī)院的上述行為是否符合規(guī)范？
答：沉默。
問：在我剛才提到的分娩記錄中，記載有“產(chǎn)時用藥 催產(chǎn)素 肌注 10u 單位 部位 宮體”，請問鑒定人，分娩中催產(chǎn)素可以肌注嗎？
答：沉默。
問：請鑒定人回答，醫(yī)院的上述行為是否違反了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和病歷書寫基本規(guī)范以及診療規(guī)范，病歷的書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、完整？
答：我已回答過，和本次鑒定過程無關(guān)。
問：鑒定人請注意，你在之前的回答中已明確表示鑒定過程中要審查這些鑒定檢材的真實性、完整性、客觀性的。你現(xiàn)在卻說和鑒定過程無關(guān)，這不矛盾嗎？
答：沉默。
問：請問鑒定人，你們對醫(yī)院在分娩過程中應(yīng)用麻醉的情況是否應(yīng)當審查？
答：與鑒定過程無關(guān)。
問：醫(yī)院給產(chǎn)婦應(yīng)用麻醉藥，是否要告知并取得產(chǎn)婦同意、簽名？
答：沉默。
問：請問鑒定人在醫(yī)院提供的病歷中有沒有發(fā)現(xiàn)麻醉同意告知書？
答：沉默。
問：請問你們要不要審查醫(yī)院有無盡到告知說明義務(wù)？
答：與鑒定無關(guān)。
問：你的意思是不用審查的對嗎？
答：沉默。
問：這樣前后不一的記載還能反映出分娩過程的客觀性、真實性、準確性嗎？
答：拒絕回答。
問：病歷怎么記載無所謂，不影響你們的鑒定是嗎？
答：沉默。
問：根據(jù)司法鑒定程序通則第27條的規(guī)定，鑒定過程中發(fā)現(xiàn)鑒定材料不真實、不完整的，應(yīng)當終止鑒定，對不對？
答：沉默。
問：你們分析評價醫(yī)院過錯時，是否也應(yīng)考慮上述因素？
答：沉默。
問：請教有沒有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦破膜時間上存在的問題？
答：沉默。
問：在我剛才提到的醫(yī)院病歷之第8頁病程記錄中，記載產(chǎn)婦破膜時間是14點30分，而第11頁的待產(chǎn)、產(chǎn)程觀察記錄記載為14點45分。請問這樣記載是否規(guī)范？
答：沉默。
問：是不是和縮宮素那個問題一樣，無法反映病歷的客觀性、真實性？
答：沉默。
問：請鑒定人再看醫(yī)院病歷第11頁的待產(chǎn)、產(chǎn)程觀察記錄，記載是否完整？
答：沉默。
問：根據(jù)分娩記錄顯示，產(chǎn)程結(jié)束時間為19點35分，而待產(chǎn)、產(chǎn)程觀察記錄僅記載到19點整，其后最為關(guān)鍵的30分鐘沒有記錄。這是不完整的對嗎？
答：沉默。
問：這樣不完整的記錄，還能真實反映當時的診療情況嗎？
答：沉默。
問：根據(jù)司法鑒定程序通則，你們是應(yīng)當審查這些情況的對嗎？
答：對。
問：但你們卻沒有審查對嗎？
答：沉默。
問：順產(chǎn)時，頭盆關(guān)系是否很重要？
答：沉默。
問：請問鑒定人有沒有發(fā)現(xiàn)本案存在頭盆不稱的情況？
答：已入盆。
問：請鑒定人正面回答有還是沒有發(fā)現(xiàn)？
答：沉默。
問：請問鑒定人有沒有發(fā)現(xiàn)最后記載的頭先露情況？
答：沉默。
問：請鑒定人翻到醫(yī)院病歷第11頁的待產(chǎn)產(chǎn)程觀察記錄，最后一次記載先露棘下是多少？
答：沉默。
問：是2厘米對嗎？
答：沉默。
問：請問這提示什么問題？
答：棘下2厘米可以引產(chǎn)。
問：在曹澤毅先生編寫的婦產(chǎn)科學(xué)第25頁論述：……如胎先露達坐骨棘3厘米以下，可陰道試產(chǎn)或陰道助產(chǎn)試產(chǎn)，如未達坐骨棘3厘米以下，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。
樂杰主編婦產(chǎn)科學(xué)第203頁：……胎頭繼續(xù)下降，當胎先露達坐骨棘平面下3厘米以上時，可自然分娩；若胎先露小于或等于坐骨棘平面下2厘米時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。
請問鑒定人，上述論斷對不對？
答：沉默。
問：醫(yī)院病歷第8頁的病程記錄中記載的助產(chǎn)手法，請問你們在其他病歷中能否得以印證？
答：與鑒定過程無關(guān)。
問：本案分娩過程的客觀真實性是無法得到確認的，對不對？
答：沉默。
問：請問鑒定人，產(chǎn)婦入院待產(chǎn)和產(chǎn)程進展過程中，如何識別難產(chǎn)（包括肩難產(chǎn)）？
答：我們在鑒定意見書中已提到過，巨大兒發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率較大。
問：巨大兒并非一定會發(fā)生肩難產(chǎn)的對嗎？
答：對，幾率大。
問：難產(chǎn)還有很多其他高危因素，對嗎？
答：沉默。
問：原告出生時的評分提示胎兒出生時是正常的對嗎？
答：對。
問：原告出生時的癥狀并不符合發(fā)生了肩難產(chǎn)的癥狀對不對？
答：這不一定，出生正常不代表沒有難產(chǎn)發(fā)生。
問：可是你也沒有證據(jù)確定發(fā)生了肩難產(chǎn)對嗎？
答：沉默。
問：在醫(yī)院提交病歷第40頁病情告知書中，請問你們有沒有發(fā)現(xiàn)其中存在的問題？
答：沉默。
問：在醫(yī)療措施欄內(nèi)記載了檢查意見，該檢查意見引用的B超是13年6月23日的；對此你們是怎么看待的？
答：沉默。
問：醫(yī)院應(yīng)當引用7月13日的而不是6月23日的，對嗎？
答：沉默。
問：根據(jù)這樣的檢查意見，你們認為醫(yī)院能提供相對準確的信息給產(chǎn)婦及其家屬嗎？
答：沉默。
問：請問鑒定人，你們認為醫(yī)院在本案中有沒有盡到告知義務(wù)？
答：沉默。
問：你們在鑒定意見書中引用的兒科學(xué)對產(chǎn)傷的定義：“臂叢神經(jīng)損傷是常見的產(chǎn)后癱瘓，見于肩部不易娩出而用力牽拉頭部或臀位產(chǎn)過度牽拉頭部”，對吧？
答：對。
問：根據(jù)這樣的定義，我們可不可以這樣認為：造成新生兒臂叢神經(jīng)損傷的原因可以排除其他因素？
答：不一定，鑒定意見書中也說了不排除產(chǎn)婦內(nèi)在推力共同作用。
問：請問鑒定人，你們這種論斷是否有科學(xué)依據(jù)？
答：沉默。
問：你們鑒定意見書中使用的牽拉與兒科學(xué)定義中的用力牽拉有何不同？
答：鑒定人簡單解釋了幾句，也沒有說服力。（具體怎么說的記不起來了）
問：你們改變了兒科學(xué)的定義，有什么更有力的論斷支持嗎？
答：沉默。
問：根據(jù)兒科學(xué)定義，并沒有說臂叢神經(jīng)損傷是產(chǎn)婦內(nèi)在推力與用力牽拉共同作用所致，對嗎？
答：對。
問：你們再次改變了兒科學(xué)的定義，依據(jù)是什么？
答：這是我們的意見，兒科學(xué)是兒科學(xué)。
問：醫(yī)療過錯司法鑒定中，你們能否作出過錯參與度的鑒定？如果是，請問你們依據(jù)是什么？
答：法律依據(jù)是沒有，我們是根據(jù)日本渡邊雄的見解和業(yè)內(nèi)規(guī)則。
問：巨大兒的宮內(nèi)診斷存在較大難度，且隨著體重增加胎兒體重估計的誤差也會增大。這是你們?yōu)獒t(yī)院減輕責任的理由之一對嗎？
答：對。
問：根據(jù)你們這樣的論斷，巨大兒的診斷并非很困難，而是具有預(yù)見可能性對嗎？尤其是對被告這樣的三甲醫(yī)院？
答：我只是說不能準確評估胎兒體重，做不到100%準確。
問：醫(yī)生在預(yù)估胎兒體重時所采用的檢查數(shù)據(jù)也很重要是嗎
答：對。
問：之前我們提到過，醫(yī)院在病情告知書中引用的檢查數(shù)據(jù)是6月23日的B超，這肯定會影響準確評估胎兒體重的是嗎？
答：根據(jù)最后的檢查數(shù)據(jù)計算出來的胎兒體重與實際體重也有誤差。
問：本案胎兒體重估計不足，不在于診斷的難度上，而在于醫(yī)生錯誤地參考了B超數(shù)據(jù)，對不對？
答：沉默。
問：被告醫(yī)務(wù)人員根據(jù)產(chǎn)檢數(shù)據(jù)，是應(yīng)當能預(yù)見到巨大兒可能性的，對嗎？這也是你們鑒定意見書中的論斷？
答：沉默。
問：巨大兒與臂叢神經(jīng)損傷有必然聯(lián)系嗎？
答：沒有，但是風(fēng)險增大了。
問：產(chǎn)婦的多項數(shù)值或居于臨界值或接近臨界值，具有一定的特殊性，也是你們認為應(yīng)當減輕醫(yī)院過錯程度的理由之一是嗎？
答：對。
問：其中的特殊性指的就是產(chǎn)婦的宮高35厘米（巨大兒診斷臨界值）、胎兒腹圍344毫米（超過33的正常值）和坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米（正常值下限），對嗎？
答：鑒定書中是說的多項數(shù)值：宮高、腹圍、股骨長、坐骨結(jié)節(jié)間徑。
問：其中宮高、腹圍、股骨長這三個數(shù)值，仍是用于診斷胎兒體重的對嗎？
答：對。
問：這三項數(shù)值與前面那句巨大兒診斷存在較大難度，是不是重復(fù)評價？
答：我們分析說明是要考慮多種因素。
問：這兩者都是用于判斷巨大兒與否的，難道不是重復(fù)評價行為嗎？
答：這種情況很復(fù)雜，不是單一因素能說明問題的。
問：產(chǎn)婦的坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5處于正常值下限，對不對？
答：對。
問：特殊性指的是不同尋常，8.5仍屬于正常范圍，對不對？
答：是下限。
問：正常值下限就是你認為的特殊性嗎？
答：不是單一考慮，要結(jié)合巨大兒可能性，來判斷。
問：本案中，醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)檢提供的信息，應(yīng)該發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦及胎兒具有的臨界值或正常值下限的問題，是嗎？
答：沉默。
問：醫(yī)生對此負有高度的注意義務(wù)是嗎？
答：沉默。
問：但他們顯然沒有盡到這樣的注意義務(wù)，對不對？
答：巨大兒沒法準確預(yù)測。
傷殘等級部分的發(fā)問：
問：你們鑒定意見書中認為原告左上臂肌力是三級，依據(jù)是什么？
答：我們給她做的體格檢查。
問：三級與二級那個嚴重？
答：二級。
問：原告是傷在那個手臂的？
答：沉默（鑒定人沒有反應(yīng)過來，竟然回答不了，出乎預(yù)料）
問：你剛才還說給她做過體格檢查，卻不知道傷的是哪個手臂？
答：沉默。（竟然還想不起來）
問：請問鑒定人，三級肌力的判斷，有沒有科學(xué)檢查結(jié)果的支持？
答：沉默。
問：根據(jù)上海華山醫(yī)院的手術(shù)記錄及肌電圖，以及福州市立兒童醫(yī)院的肌電圖，原告手臂損傷嚴重的部位是上臂而不是前臂和手腕，對不對？
答：沉默。
問：你們檢查結(jié)果卻是原告上臂損傷輕于前臂和手腕？
答：這是臂叢神經(jīng)損傷影響。
問：即使依照你們的判斷，傷殘評定中是否也應(yīng)按照受傷嚴重的部位來評定傷殘等級？
答：你說的依照嚴重的等級來評定是工傷評殘的規(guī)定，道交不是。我們認為損傷恢復(fù)來看，上臂恢復(fù)較好，上臂和前臂、手腕結(jié)合起來評定，介于五級和六級之間，所以我們給她評定是六級。
問：據(jù)我所知道交評定也是要依照較重的等級來評定的??？
答：不是這樣。
我：審判長，我的發(fā)問暫時到此。
通過以上發(fā)問，我們能明顯看出來鑒定存在的問題：程序不合法；鑒定過程不科學(xué)不合法：由于鑒定人不具備婦產(chǎn)科學(xué)方面的知識和經(jīng)驗， 導(dǎo)致其沒有能力通過審查病歷來發(fā)現(xiàn)問題；由于未加審查，導(dǎo)致病歷中不客觀不真實的病歷也被采用，影響對診療行為的評價；也正因如此，鑒定人未能發(fā)現(xiàn)分娩過程中存在的諸多問題，不能對本案作出科學(xué)判斷。依法，該鑒定意見就不能作為有效證據(jù)予以采信。
開庭時間：2014年12月30日
李軍律師（微信號：bblijunlaw)
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