暈眩
一、病歷資料
1.現(xiàn)病史
患者，女性，65歲，因"眩暈1h"就診。患者1h前起床時突發(fā)眩暈，伴全身冷汗，惡心嘔吐，吐出胃內容物，自覺視物旋轉，不能睜眼，當時患者無明顯頭痛，無意識不清、肢體抽搐，無耳鳴，自行口服倍他斯汀(敏使朗)等藥物后，自覺頭暈略好轉，為進一步診治，來本院急診。追問病史，患者既往近半年來有類似發(fā)作史數(shù)次，每次眩暈發(fā)作均和頭部轉動或體位變化有關，每次發(fā)作持續(xù)時間持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)口服倍他斯汀等藥物治療后癥狀好轉。
2.既往史
患者既往有高血壓病史1年，平時長期口服氨氯地平(絡活喜)等藥物，血壓控制在130mmHg/80mmHg，否認糖尿病、冠心病、房顫等病史。否認吸煙飲酒史。
3.體格檢查
T36.5℃，P90次／min，R16次／min，BP135mmHg/90mmHg。神清，一般情況可，查體合作，對答切題，全身皮膚無黃染，雙側瞳孔0.3cm，對光反射(+)，眼震(-)，頸軟，無抵抗，HR90次／min，律齊，無雜音，雙肺呼吸音清，無啰音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，病理征(-)，指鼻試驗(-)，跟膝脛試驗(-)。
4.實驗室和影像學檢查
血常規(guī)檢查：正常。
血生化檢查：正常。
經(jīng)指尖血糖測定：6.1mmol／L。
頭顱CT檢查：未見明顯異常。
心電圖檢查：正常。
二、診治經(jīng)過
1.初步診斷
良性位置性眩暈，高血壓病。
2.診治經(jīng)過
患者為老年女性，雖有高血壓病史，但本次發(fā)病后血壓不高，最近6個月有反復眩暈發(fā)作史，每次發(fā)作都與頸部轉動或體位變化有關，病史中無耳鳴、聽力下降，體檢未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，結合頭顱CT檢查陰性，因此考慮良性位置性眩暈可能，請耳鼻喉科會診，體位誘發(fā)試驗陽性，給予Epley手法復位，患者眩暈緩解，耳鼻喉科門診隨訪。
三、病例分析
1.病史特點
(1)患者，女性，65歲。因"眩暈1h"就診，患者1h起床時突感眩暈，伴惡心嘔吐、視物旋轉、無耳鳴、無聽力下降?；颊呓肽陙碛袛?shù)次類似發(fā)作史，每次發(fā)病都與頭部轉動或體位變化有關。
(2)患者既往有高血壓病史，但血壓控制可，否認其他特殊疾病史。
(3)體格檢查：T36.5℃，P90次／min，R16次／min，BP135mmHg/90mmHg。神清，一般情況可，雙側瞳孔0.3cm，對光反射(+)，眼震(-)，頸軟，無抵抗，HR90次／min，心肺無陽性體征，腹部陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。
(4)輔助檢查：血糖正常，頭顱CT和心電圖檢查均未見明顯異常。
2.診斷和診斷依據(jù)
(1)診斷：良性位置性眩暈，高血壓病。
(2)診斷依據(jù)：患者為老年女性，雖然有高血壓病史，但平時血壓控制好，本次發(fā)病后就診血壓也正常?；颊呓?個月來有類似發(fā)作史數(shù)次，每次發(fā)作時均頭部轉動或體位變化有關，發(fā)作時眩暈伴惡心、嘔吐，視物旋轉，無耳鳴、無聽力下降，體檢無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT檢查也無小腦出血或梗死，經(jīng)耳鼻喉科會診后，誘發(fā)試驗陽性，同時Epley手法復位，患者眩暈緩解，因此診斷明確。
3.處理方案及理由
(1)完善檢查，排除其他疾病引起的眩暈。
(2)診斷明確后給予Epley手法復位。
(3)耳鼻喉科門診隨訪，避免再次發(fā)作。
四、要點和討論
眩暈是急診科最常見的主訴之一，良性發(fā)作性位置性眩暈是最常見的原因之一。而老年人的眩暈與各種心血管疾病、感覺神經(jīng)病變、精神疾病及服用多種藥物有關。急診醫(yī)生在診斷過程始終要有兩個概念：確定患者是否有真正的眩暈，如果有，則確定原因的病因是中樞性的還是外周性的。患者常用頭暈來描述許多癥狀。
例如，乏力、輕度頭痛、走路不穩(wěn)等。真正的眩暈可定義為與運動感相關的空間定向感覺障礙。多數(shù)描述發(fā)病時有自身身體的晃動(主觀性眩暈)和環(huán)境、房屋等物體在旋轉或有天地倒轉的感覺(客觀性眩暈)。
對于輕度頭暈或接近暈厥的患者，必須做心電圖等檢查以排除：心律失常、心肌梗死、膿毒癥、低血容量、血管迷走神經(jīng)暈厥、藥物的不良反應或貧血等。如果患者是真性眩暈，醫(yī)生必須鑒別出是外周性眩暈還是中樞性眩暈，后者包括腦血管疾病或腫瘤。大多數(shù)情況下，外周性眩暈一般是良性的，而中樞性眩暈則具有更嚴重的后果。
表3-1顯示了兩種眩暈之間的區(qū)別。
大部分眩暈是外周性的，它包括良性位置性眩暈、迷路炎(漿液性、急性化膿性、中毒性)、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤等。其中，急性化膿性迷路炎是唯一需要急癥干預的外周性眩暈，它是由內耳的急性滲出性感染引起，患者常表現(xiàn)為嚴重的聽力障礙、惡心、嘔吐等，患者需要靜脈使用抗生素。梅尼埃病常有眩暈、聽力減退和耳鳴三聯(lián)癥?；颊甙l(fā)作常突然，可短期內反復發(fā)作，也可長期不發(fā)作。不需要對所有的急性眩暈患者行急診CT或磁共振成像(MRI)檢查，尤其是當患者表現(xiàn)為明確的外周性眩暈。
但是，許多研究也顯示，對高齡、男性、有高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病和房顫等腦血管疾病高危因素的患者，建議行放射性影像學檢查。尤其是一個眩暈患者存在神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，是緊急行腦部CT或磁共振成像(MRI)檢查指征。如果有條件，MRI已成為除了急性出血以外所有小腦病變的首選檢查。MRI檢查在診斷聽神經(jīng)瘤、白質硬化及脫髓鞘病變方面有特別的作用。中樞性眩暈包含血管性(椎基底動脈供血不足，小腦出血，小腦后、下動脈堵塞，鎖骨下動脈盜血綜合征)，頭部外傷、頸部外傷、椎-基底偏頭痛、多發(fā)性硬化、顳葉癲癇和低血糖癥。
小腦出血或梗死患者常起病急，突然出現(xiàn)眩暈、頻繁惡心、嘔吐，體檢可以發(fā)現(xiàn)共濟失調等體征，急診CT或MRI檢查顯示小腦病灶。對于任何高齡患者或有高風險的腦血管疾病患者與單純的、新發(fā)的且無任何明顯原因的，必須考慮椎-基底動脈供血不足。由于新發(fā)的椎-基底動脈供血不足在第1個24～72小時內有進展的可能，即使患者病情穩(wěn)定，也必須收入院或者留院觀察。癥狀變化或進展迅速，必須考慮發(fā)生后循環(huán)閉塞的可能，必須請神經(jīng)科會診。值得注意的是對于有糖尿病患者或其他不能解釋的眩暈時，需要測血糖，排除低血糖引起的眩暈。
