欧美成人看片一区二区三区尤物,午夜精品免费

病歷書寫格式及內(nèi)容

第一節(jié) 住院病歷

第二節(jié) 門（急）診病歷

第三節(jié) 表格式住院病歷

重點難點

掌握

住院病歷的內(nèi)容及書寫格式。

熟悉

門（急）病歷的內(nèi)容及書寫格式。

了解

表格式住院病歷的內(nèi)容。

住院病歷

住院病歷內(nèi)容主要包括：

1.住院病案首頁

2.入院記錄

3.病程記錄

4.手術(shù)同意書

5.麻醉同意書

6.輸血治療知情同意書

7.特殊檢查（特殊治療）同意書

8.病危（重）通知書

9.醫(yī)囑單

10.輔助檢查報告單

11.體溫單

12.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

13.病理資料

……

一、入院記錄的內(nèi)容和格式

（一）入院記錄

入院記錄是指病人入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

（二）再次或多次入院記錄

（三）24小時內(nèi)入出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄

入院記錄的內(nèi)容包括：

1.一般項目 (general data)

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者等，需逐項填寫，不可空缺。

2.主訴 (chief complaints)

主訴是指促使病人就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

3.現(xiàn)病史 (history of present illness)

現(xiàn)病史是指病人本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，主要內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況。

4.既往史 (past history)

既往史是指病人過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史，預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

5.系統(tǒng)回顧 (review of systems)

系統(tǒng)回顧包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝、神經(jīng)精神系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)。

6.個人史 (personal history)

個人史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒等嗜好，常用藥物，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

7.婚姻史 (marital history)

婚姻史記錄婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、子女狀況、性生活情況等。

8.月經(jīng)史 (menstrual history)、生育史 (childbearing history)

女性病人月經(jīng)史應(yīng)記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）等情況。生育史應(yīng)寫明足月分娩數(shù)、早產(chǎn)數(shù)、流產(chǎn)或人流數(shù)、存活數(shù)，并記錄計劃生育措施。

9.家族史 (family history)

家族史記錄家族人員健康狀況，有無傳染病史，遺傳病史等。

10.體格檢查

體格檢查內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

要求

? 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫

? ?？企w格檢查情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r

11.輔助檢查

輔助檢查是指病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要實驗室檢查和器械檢查及其結(jié)果。

要求

應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

12.病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字數(shù)以不超過300字為宜。

13.診斷

診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。

分類

? 初步診斷

? 修正診斷

14.醫(yī)師簽名

二、病程記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病人的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向病人及其近親屬告知的重要事項等。

（一）首次病程記錄

首次病程記錄是指病人入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

（二）日常病程記錄

日常病程記錄是指病人住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師在查房時對病人病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。

（四）疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

（五）交（接）班記錄

交（接）班記錄是指病人經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對病人病情及診療情況進行總結(jié)的記錄。

（六）轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指病人住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。

（七）階段小結(jié)

階段小結(jié)是指病人住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況的總結(jié)。

（八）搶救記錄

搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時需做的記錄。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。

（十）會診記錄（含會診意見）

會診記錄（含會診意見）是指病人在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

（十一）術(shù)前小結(jié)

術(shù)前小結(jié)是指在病人手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對病人病情所作的總結(jié)。

（十二）術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因病人病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持下，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對病人擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。

（十四）麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。

（十五）手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

（十六）手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。

（十七）手術(shù)清點記錄

手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)病人術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

（十八）術(shù)后（首次）病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指手術(shù)者或第一助手醫(yī)師在病人術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后病人麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。

（二十）出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對病人此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在病人出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡病人住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在病人死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。

（二十二）死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在病人死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

（二十三）病重（病危）病人護理記錄

病重（病危）病人護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）病人住院期間護理過程的客觀記錄。

三、同意書

凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的病人，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫同意書。同意書必須經(jīng)病人或其授權(quán)人、法定代理人簽字，醫(yī)師簽全名。同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。由病人授權(quán)人或其法定代理人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書。

（一）手術(shù)同意書

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向病人告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、病人簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

（二）麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向病人告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。

（三）輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向病人告知輸血的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。

（四）特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向病人告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

四、住院病歷中其他記錄和文件

（一）病危（重）通知書

（二）醫(yī)囑單

（三）輔助檢查報告單

（四）體溫單

五、住院病案首頁

住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將病人住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定表格中形成的病歷數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，內(nèi)容包括病人基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等。

住院病案首頁填寫要求客觀、真實、及時、規(guī)范、完整。

門（急）診病歷

門（急）診病歷內(nèi)容主要包括：

1.門（急）診病歷首頁（封面）

2.門（急）診病歷記錄

3.化驗單（檢驗報告）

4.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

……

門（急）診病歷記錄

（一）初診病歷記錄

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二）復(fù)診病歷記錄

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

表格式住院病歷

表格式住院病歷主要對主訴和現(xiàn)病史以外的內(nèi)容進行表格化書寫，項目內(nèi)容完整且省時，有利資料儲存和病歷的規(guī)范化管理。

本章小結(jié)：

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

考試無捷徑、學(xué)習(xí)有方法

本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請點擊舉報。

免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版