1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，遼寧鐵嶺 112700；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院VIP病房，遼寧鐵嶺 112700
[摘要]目的 探討全真一氣湯治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床效果及對(duì)血清體液因子的影響。方法 選取我院2014年12月～2016年12月收治的126例CHF患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)西藥組（對(duì)照組）和中西醫(yī)結(jié)合組（觀(guān)察組），每組63例。對(duì)照組給予口服呋塞米、螺內(nèi)酯、貝那普利及比索洛爾等常規(guī)西藥治療，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上加服全真一氣湯，兩組療程均為4周。兩組治療前及治療后8周均行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）和心排出量（SV），同時(shí)檢測(cè)血清N-末端B型利鈉肽前體（N-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以及血尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、肝腎功能等。比較兩組的臨床療效、中醫(yī)癥候療效、心功能指標(biāo)及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀(guān)察組的臨床總有效率為95.2%，顯著高于對(duì)照組的71.4%（P＜0.05）。觀(guān)察組的中醫(yī)癥候總有效率為96.8%，顯著高于對(duì)照組的74.6%（P＜0.05）。治療后8周，兩組的LVEF、LVEDV、LVESD、LVESV、SV、N-proBNP、hs-CRP 和 TNF-α 水平較治療前均有改善（P＜0.05），且觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 全真一氣湯治療CHF安全有效，可以改善心功能指標(biāo)和血清體液因子水平，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。
[關(guān)鍵詞]全真一氣湯；心力衰竭；超聲心動(dòng)圖；體液因子
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一組臨床綜合征[1]，是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要死因[2-3]。CHF患病率隨年齡增加而顯著增高，70歲以上人群患病率高達(dá)10%以上。盡管CHF的藥物治療有了很大進(jìn)展，但目前CHF患者4年死亡率和嚴(yán)重CHF患者1年死亡率仍高達(dá)50%[1]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示，各種血清體液因子可導(dǎo)致CHF進(jìn)展和惡化[4]。CHF患者在臨床上喘、滿(mǎn)、腫、脹經(jīng)常并存，從而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為三焦壅塞、痰飲水停是本病的重要證型之一[5]。全真一氣湯是經(jīng)典的中藥驗(yàn)方，具有振奮心陽(yáng)、補(bǔ)氣利水之功，契合本病病機(jī)[6]。本研究探討在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用全真一氣湯治療CHF患者的臨床效果以及心功能指標(biāo)、血清體液因子的變化，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療該病提供新的依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年12月～2016年12月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的126例CHF患者，均符合Framinghan心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)[8]，中醫(yī)證候符合《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》中的心腎陽(yáng)虛證[9]，且經(jīng)心電圖、X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖及N-末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）等檢查確診為缺血性心肌病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重感染、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全；②支氣管哮喘、肺栓塞、心臟壓塞、嚴(yán)重終末期CHF；③急性心肌梗死、心律失常、急性心肌炎或心包炎、心源性休克；④過(guò)敏體質(zhì)；⑤依從性不佳者。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥常規(guī)治療組（對(duì)照組）和中西醫(yī)結(jié)合組（觀(guān)察組），每組63例。對(duì)照組中，男 35 例，女 28 例；年齡 52～83 歲，平均（66.2±3.8）歲；病程 2.5～8 年，平均（3.3±0.4）年；心功能Ⅱ級(jí) 38 例，Ⅲ級(jí)25例。觀(guān)察組中，男33例，女30例；年齡53～85歲，平均（66.5±2.6）歲；病程 3～9 年，平均（66.5±3.9）年；心功能Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)27例。兩組患者的性別、年齡、病程、心功能分級(jí)及中醫(yī)證候積分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者均自愿入組并簽署知情同意書(shū)。
1.2 治療方法
對(duì)照組給予低鹽飲食、臥床休息、病因治療等基礎(chǔ)治療，同時(shí)口服呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021074）、螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H33020070）、地高辛片（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11020053）、鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030514）及富馬酸比索洛爾（成都苑東藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083008）等常規(guī)西藥治療。
觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用全真一氣湯：
熟地黃15 g、麥冬10 g、生白術(shù) 15 g、人參 10 g、制黑附子 12 g（先煎）、牛膝 20 g、醋五味子6 g，
每日1劑，加適量水煎至150 ml，每日分2次于早晚餐后半小時(shí)口服。兩組均以4周為1個(gè)療程，隨訪(fǎng)8周。
1.3 觀(guān)察指標(biāo)
在治療前和治療后8周觀(guān)察入選患者的相關(guān)指標(biāo)，具體如下。①臨床表現(xiàn)：包括臨床癥狀、體征、心功能分級(jí)、6 min步行試驗(yàn)和中醫(yī)證候評(píng)分；②心功能指標(biāo)：包括左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期容積（LVEDV）和每分鐘搏出量（SV）；③血清體液因子：應(yīng)用日立7170S型全自動(dòng)生化分析儀采用放射免疫分析法檢測(cè)NT-proBNP（試劑盒由法國(guó)CIS bio international公司提供），采用免疫比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP，試劑盒由武漢博士德生物有限公司提供），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α，試劑盒由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供）。另外，每2周檢測(cè)1次血尿常規(guī)、血清離子、肝腎功能、血糖、血脂及心電圖，治療過(guò)程中隨時(shí)記錄藥物不良反應(yīng)。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
參照NYHA心功能分級(jí)擬定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。顯效：CHF臨床表現(xiàn)消失或心功能提高2級(jí)以上者；有效：CHF臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)或心功能提高1級(jí)者；無(wú)效：CHF臨床表現(xiàn)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、心功能提高不足1級(jí)者。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]擬定中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩?）=（顯效 有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效的比較
治療8周后，觀(guān)察組的臨床總有效率為95.2%，顯著高于對(duì)照組的71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。
表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]
與對(duì)照組比較，*P＜0.05
2.2 兩組中醫(yī)癥候療效的比較
治療8周后，觀(guān)察組的中醫(yī)癥候總有效率為96.8%，顯著高于對(duì)照組的74.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。
表2 兩組中醫(yī)癥候療效的比較[n（%）]
與對(duì)照組比較，*P＜0.05
2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)的比較
兩組治療前的 LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、SV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療 8周后，兩組的 LVEF、LVEDV、LVESD、LVESV、和 SV 均較治療前改善（P＜0.05），對(duì)照組的LVEDD與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀(guān)察組的 LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、SV 均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表 3）。
2.4 兩組治療前后血清體液因子水平的比較
兩組治療前的血清NT-proBNP、hs-CRP和TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8周后，兩組的血清NT-proBNP、hs-CRP和TNF-α水平較治療前均有改善（P＜0.05），觀(guān)察組治療后的NT-proBNP、hs-CRP 和 TNF-α 水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表 4）。
表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s）
與同組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05
表4 兩組治療前后血清體液因子水平的比較（±s）
與同組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05
2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較
兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，治療8周后兩組的血尿常規(guī)、血清離子、肝腎功能、血糖、血脂及心電圖均無(wú)明顯變化。
3 討論
CHF是心臟不能或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需相應(yīng)血量的一種病理生理狀態(tài)[1]。當(dāng)心肌收縮力受損和（或）心室超負(fù)荷血液動(dòng)力學(xué)因素存在時(shí)，機(jī)體通過(guò)增加心臟前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及心臟做功量，即Frank-Starling機(jī)制。當(dāng)心臟排血量不足，心腔壓力增高時(shí)，機(jī)體通過(guò)全面啟動(dòng)神經(jīng)體液機(jī)制，即增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行代償。當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時(shí)，常以心肌肥厚作為主要的代償機(jī)制，可伴或不伴有心室擴(kuò)張。前兩種代償機(jī)制啟動(dòng)迅速，在嚴(yán)重心功能下降出現(xiàn)的數(shù)個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)即可發(fā)生并相互作用，使心功能在短期內(nèi)維持相對(duì)正常的水平。心肌肥厚進(jìn)展緩慢，在心臟后負(fù)荷增高的長(zhǎng)期代償中起到重要作用。但任何一種代償機(jī)制均作用有效，最終導(dǎo)致失代償[1]。CHF發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中還出現(xiàn)心室重塑、舒張功能不全及體液因子改變等病理生理變化，后者包括精氨酸加壓素、利鈉肽類(lèi)、內(nèi)皮素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、炎性細(xì)胞因子、TNT-α等[1]。因此，通過(guò)對(duì)比觀(guān)察治療前后臨床表現(xiàn)、心功能指標(biāo)及血清體液因子的變化，能夠準(zhǔn)確判斷CHF患者的病情變化和治療效果。
CHF在中醫(yī)學(xué)屬于 “水腫”“心悸”“胸痹”“喘證”等范疇，其病機(jī)多為心腎陽(yáng)虛，內(nèi)有水飲、血瘀，外有邪實(shí)，本虛為主，邪盛正虛[6，10]，最終病情逐漸加重，預(yù)后較差?！坝a(bǔ)心者，必先實(shí)腎；欲補(bǔ)腎者，必先守心”[11]，因此本病治療關(guān)鍵在于益氣溫陽(yáng)、交通心腎[11]。全真一氣湯為清代醫(yī)學(xué)家馮兆張根據(jù)張仲景之腎氣丸改良而成，本方藥物組成包括熟地黃、生白術(shù)、人參、麥冬、制附子、牛膝、五味子。地黃生者其峰迅，熟者其力厚，今重用熟地黃之意在補(bǔ)，以滋陰液之不足；生白術(shù)除濕益氣，健脾利水；人參為陰中之陽(yáng)，其力厚，其性醇，故能補(bǔ)五臟；麥冬潤(rùn)澤心肺，以通脈道，以除煩熱；附子以振陽(yáng)；牛膝納火氣于水中，化炎上為潤(rùn)下；五味子收陽(yáng)中之陰氣，且能攝上焦，配合白術(shù)攝中焦[12]。全方陰陽(yáng)俱備，補(bǔ)中有瀉，共奏養(yǎng)陰益氣、溫陽(yáng)化水、疏通經(jīng)脈、交通心腎之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究及臨床研究顯示，全真一氣湯具有改善微循環(huán)、促進(jìn)心肌代謝、控制心律失常、增強(qiáng)心肌收縮力及改善心功能等作用[12-13]。
目前公認(rèn)的CHF治療方法是采取綜合治療措施，包括調(diào)整生活方式、保持適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)、控制原發(fā)病、消除誘因、藥物治療（利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑、人重組腦鈉肽等）[2]。即使有上述眾多治療藥物，但臨床上仍有為數(shù)不少的CHF患者療效不夠理想，晚期病情嚴(yán)重者需進(jìn)行心臟再同步化治療、左室輔助裝置及心臟移植等非藥物治療。
在我國(guó)，中藥治療CHF不但具有悠久的歷史，而且積累了豐富的成功經(jīng)驗(yàn)。鑒于此，本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用全真一氣湯治療CHF，結(jié)果顯示全真一氣湯治療后CHF患者無(wú)論在臨床表現(xiàn)、中醫(yī)癥候評(píng)分方面，還是心功能指標(biāo)、血清體液因子方面均有顯著改善，與常規(guī)西藥治療比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究與其他中藥治療CHF的臨床研究相比，療效相仿或更佳[14-16]。
綜上所述，全真一氣湯與常規(guī)西藥治療CHF有協(xié)同作用，能夠顯著提高臨床療效，并且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，患者易于接受，是一種安全有效的CHF治療方法。
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