首先，在認識肺系疾病前，必須對肺部的解剖結構有初步認識，透過空間想象，腦海里要有肺的血管走向，肺的分葉，肺的分段，支氣管的大概形狀走向，甚至到支氣管樹，這樣在認識疾病，以及在獲取影像學檢查時有較為系統(tǒng)的解剖觀念。如吸入性肺炎及肺膿腫好發(fā)于右肺上葉后段及下葉背段，支氣管擴張好發(fā)于左肺舌段等，均與解剖相關。
肺的神經調控：迷走神經興奮時，支氣管平滑肌收縮，內徑縮小，腺體分泌增加和血管擴張；交感神經興奮通過Β腎上腺素則引起相反的反應。
咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困難為呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，要了解其反應機制，特別是鑒別診斷。
接著稍微了解一下呼吸生理相關知識點：
（1）氣道阻力：主要存在于主支氣管等大氣道
=推動氣體流動的壓力/單位時間內氣體流量
（2）彈性阻力：主要來源于肺泡表面張力，以順應性反應其大小
（3）肺通氣功能相關指標（詳見肺功能章節(jié)）
（4）通氣/血流比例（Va/Q）：每分肺泡通氣量和每分肺血流量之間的比值
約等于0.84。
肺部感染
呼吸系統(tǒng)疾病最常見的，當屬肺部感染，根據解剖結構可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎及間質性肺炎、細支氣管炎；根據病程分為急性肺炎、遷延性肺炎及慢性肺炎；根據病因分為細菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原體肺炎、寄生蟲性肺炎及非感染因素所致肺炎；根據發(fā)病場所及宿主狀態(tài)又分為社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、健康護理相關性肺炎、免疫低下宿主肺炎。
在進入詳細的認識肺炎之前，要先了解抗生素的使用原則，第一點，堅持抗菌藥物經驗性治療和靶向治療的結合與統(tǒng)一，結合臨床此點不必多說；第二點，熟悉和掌握抗菌藥物的基本藥理學知識，包括抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動藥效學、組織穿透力及其在肺泡上皮襯液以及呼吸道分泌物中的濃度、不良反應與藥物相互作用等。舉個例子，時間依賴性殺菌作用的藥物如β-內酰胺類和大環(huán)內酯類（除外阿奇霉素）要求血藥濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的時間占給藥間歇時間，即T>MIC% 至少達到40-50%，此類藥物大多半衰期較短，抗生素后效應時間很短或幾乎沒有，因此必須按半衰期所這算的給藥間歇時間每天多次規(guī)則給藥，必要時可增加給藥次數(shù)或延長滴注時間。又如濃度依賴性殺菌作用的藥物像氨基糖苷類和喹諾酮類，前者要求血藥峰值濃度與最低抑菌濃度之比（Cmax/MIC）達到8-10倍，后者要求Cmax/MIC達到10-12倍，才能有較好的臨床療效并可避免耐藥性產生。因此目前主張將過去氨基糖苷類每天2次的給藥方案改為兩次劑量qd使用，而喹諾酮類如環(huán)丙沙星治療嚴重G-桿菌或銅綠假單胞菌肺部感染至少400mg bid。對藥物的認識如此重要，不必多說了吧。第三點，要根據指南、本地區(qū)耐藥情況等選擇藥物。
一、根據發(fā)病場所與宿主狀況
1、社區(qū)活動性肺炎（CAP）
（1）以肺炎鏈球菌多見，但近幾年非典型病原體如支原體、衣原體也逐漸增多。
（2）病理學可表現(xiàn)為大葉性肺炎、小葉性肺炎及間質性病變，近幾年亦有粟粒性病變的報道。還記得大葉性肺炎的分期嗎？
（3）部分實驗室檢查臨床意義：
①白細胞計數(shù)在細菌性肺炎中升高較明顯，但也有部分患者白細胞減少，在年輕CAP患者中，白細胞減少、酗酒、肺炎鏈球菌感染組成的“三聯(lián)征”是預后不佳的征兆。支原體、衣原體所致的肺炎白細胞很少升高。
②C-反應蛋白：細菌性感染時大多超過100mg/L，而病毒性肺炎、急性支氣管炎、AECOPD患者的CRP雖亦升高，但數(shù)值較低。經抗菌藥物治療后持續(xù)高水平或繼續(xù)升高則提示治療失敗或是有感染性并發(fā)癥如靜脈炎、二重感染、肺炎旁滲液等。
③降鈣素原：降鈣素前肽物，可能代表一種繼發(fā)性介質，本身不啟動炎癥反應，但對感染的炎癥反應具有放大效應，常用于評估CAP、HAP、VAP的嚴重程度和預后。其對于診斷細菌性感染的敏感性和特異性分別在64.4%和79.6%。
（4）重癥肺炎診斷標準：
①主要標準：a.需要有創(chuàng)機械通氣；b感染性休克需要血管收縮劑治療。
②次要標準：a.呼吸頻率≥30次/分；b.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；c.多肺葉浸潤；d.意識障礙/定向障礙；e.氮質血癥（BUN≥20mg/dl）；f.白細胞減少（WBC＜4.0×109/L）；g.血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；h.低體溫（T＜36℃）；i.低血壓，需要積極的液體復蘇。
診斷必須符合1項主要標準或3項次要標準。
（5）之所以強調重癥肺炎的診斷，與肺炎的病情評估有關，也為了提出幾個概念。
①氧合指數(shù)：正常值400-500mmHg，評估肺功能，其中FiO2指吸入氧氣分數(shù)，可用公式FiO2=（21+氧流量*4）/100大概算出。
②BUN，現(xiàn)今用得較多的評估指標為Urea。相關換算公式如下：
Urea（mg/dL）×0.1665 = Urea（mmol/L）
Urea（mg/dL）×0.466 = BUN（mg/dL）
BUN（mg/dL）×2.144 = Urea（mg/dL）
（4）治療：中華醫(yī)學會呼吸病學會根據患者年齡、有無基礎病、是否需要入院治療，以及對于入住ICU的患者通過區(qū)別有無銅綠假單胞菌感染因素對相關致病病原菌進行總結，并提出經驗性抗生素選擇建議，具體可搜索相關指南。然而臨床使用在病原學明確之前，對于CAP治療的抗生素選擇往往因不同科室、醫(yī)師而異。
2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）
（1）診斷：臨床常見診斷通過癥狀改變，如發(fā)熱，膿痰增多，咳嗽氣促的加重，吸氧需要的增加或需要通氣支持；其次通過實驗室檢查如WBC增高或降低，炎癥指標異常，X線一般有新出現(xiàn)的浸潤灶。詳細的診斷標準可參照“美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)規(guī)定的HAP/VAP診斷標準”。
（2）相關因素：誤吸、氣溶膠劑、呼吸機、醫(yī)護人員、醫(yī)療器械、細菌定植等
（3）治療：經驗性使用抗生素應選擇能夠針對銅綠假單胞菌、不動桿菌、產ESBLs腸桿菌科細菌、MRSA等，通常都需要遵循聯(lián)用，如左氧氟沙星/環(huán)丙沙星或氨基糖苷類聯(lián)用抗假單胞菌β內酰胺類（頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林）、廣譜β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）。但最終應根據痰細菌學培養(yǎng)選擇靶向抗生素治療。
3、免疫低下宿主肺炎（待補充）
二、根據病原學分類
在詳細了解之前，先復習一下微生物學相關內容：
·細菌分為革蘭氏陰性G-及革蘭氏陽性菌G+，兩者在細菌生長繁殖、致病性、抗生素選擇等均有區(qū)別。兩者共同含有的物質，是細胞壁上的肽聚糖，G+的特殊成分，是細胞壁上的磷壁酸及部分細菌壁上的表面蛋白（金黃色葡萄球菌的Apro）；G-的特殊成分，是外膜上的脂多糖，即LPS，也是有致病作用的“內毒素”。
·外毒素與內毒素的區(qū)別：外毒素主要是由G+和少數(shù)G-合成及分泌的毒性蛋白產物，其毒性作用強，對組織器官有高度選擇性，可分為神經毒素、細胞毒素、腸毒素。內毒素是G-細胞壁中的LPS，只有在 細菌死亡時裂解才被釋放出來，毒性相對較弱，對組織無選擇性。微極量的內毒素即可引起人體體溫上升，可誘導中性粒細胞釋放因子致使WBC上升（傷寒沙門菌內毒素除外），甚至引起內毒素休克（感染性休克）。
·細菌的生長環(huán)境因素包括營養(yǎng)物質、PH、溫度、氣體及滲透壓，根據細菌對氧氣的需求分為：專性需氧菌（結核分枝桿菌、銅綠假單胞菌）、微需氧菌（空腸彎曲菌、幽門螺旋桿菌）、兼性厭氧菌（大多數(shù)病菌）、專性厭氧菌（破傷風梭菌、脆弱類桿菌）。
·細菌的致病作用與毒力、侵入數(shù)量、侵入途徑有關，其中毒力包括毒素（即內、外毒素）及侵襲力，侵襲力與粘附素、莢膜、侵襲性物質、生物被膜相關。
·細菌耐藥的生化機制：鈍化酶的產生、藥物作用靶位的改變、抗菌藥物的滲透障礙、主動外排機制。
1、細菌性肺炎（包含不典型病原體）
（1）肺炎鏈球菌：G+，不產生內、外毒素，其致病性主要是莢膜的侵襲作用；典型癥狀表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)、咳嗽咯痰、氣促、胸痛，咯鐵銹色樣痰現(xiàn)已很少見，時可痰中帶血絲，X線通常呈葉段實變，WBC、CRP均可明顯升高。治療一般選擇青霉素類、二或三代頭孢菌素，3個月內使用過β-內酰胺類者可選擇喹諾酮類，高水平耐藥菌應選用莫西沙星、萬古霉素等。療程一般持續(xù)至體溫正常后3-5天（總療程不少于5天）。
（2）流感嗜血桿菌：G-，引起的肺炎多見于COPD、囊性肺纖維化、糖尿病、慢性腎病、免疫低下等患者，癥狀可見發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰、氣促等，治療可選擇β-內酰胺類、氟喹諾酮類。
（3）支原體：病變先累及氣道，產生氣管、支氣管、細支氣管炎，多數(shù)患者出現(xiàn)咽炎、氣管-支氣管炎，肺炎表現(xiàn)約10%。癥見發(fā)熱一般38℃左右，干咳，呈陣發(fā)性劇咳，少痰，有時見黏液性或黏液膿性痰，偶有血痰。血清冷凝集試驗≥1:40或血清抗體檢測雖然可作為臨床診斷參考，但特異性很低。對大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類敏感。
（4）衣原體：成人癥狀較兒童重，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難，肺部可聞及啰音，但實變體征少。血清學診斷標準：微量免疫熒光法測定急性期雙份血清抗體效價升高≥4倍，或單次血清IgM≥1:16和（或）單次血清IgG≥1:512，衣原體補體結合試驗(CF)抗體效價升高4倍以上或≥1:64。對大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類敏感。
（5）嗜肺軍團菌：需氧G-菌，可引起多系統(tǒng)性病變和癥狀，起病感乏力、肌痛、頭痛，24-48小時后出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，咳嗽，咯少量黏痰或膿痰，偶可有血性痰，部分患者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、消化道癥狀如惡心嘔吐、腹瀉甚至消化道出血。臨床診斷凡肺炎患者肺外癥狀明顯、相對緩脈、低鈉血癥和低磷血癥以及β-內酰胺類抗生素治療無效都應警惕本病。培養(yǎng)分離陽性率低，血清學檢測雙份血清抗體滴度升高≥4倍和尿抗原檢測具有診斷意義。傳統(tǒng)治療方法用紅霉素，現(xiàn)推薦使用新大環(huán)內酯類、喹諾酮類。
·龐提阿克熱(Pontiac fever)：軍團菌病的一種類型，癥見發(fā)熱，可伴見干咳、呼吸困難、頭痛、寒戰(zhàn)、全身不適、腹瀉和神經系統(tǒng)癥狀，但無肺炎的X線證據，病程自限性，1周內完全康復。
（6）葡萄球菌：G+，常見肺部感染，也可見葡萄球菌敗血癥，近年MRSA比例增高。起病較急，癥見高熱寒戰(zhàn)，病初咳嗽多輕微，后出現(xiàn)黏稠黃膿痰或膿血痰，常見胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，可并發(fā)循環(huán)衰竭。因金黃色葡萄球菌是化膿性細菌，組織破壞力強，故可進展為肺膿腫。其肺炎X線表現(xiàn)有四大特征：肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿(氣)胸。治療上,MSSA可選用青霉素類如甲氧西林等，或1代頭孢菌素；MRSA則應該選擇萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等肽類抗生素，新藥利奈唑胺組織穿透力強，推薦使用。
（7）肺炎克雷白桿菌：G-，主要是內源性感染，即口咽部定植菌隨分泌物誤吸。起病突然，癥見發(fā)熱寒戰(zhàn)，咳嗽咯痰及呼吸困難等，特征性痰液改變?yōu)闊o臭、黏稠、量中，呈磚紅色，但其實臨床比較少見。治療可選擇β-內酰胺類，重癥患者聯(lián)用氨基糖苷類或喹諾酮類，或使用碳青霉烯類。與肺炎鏈球菌肺炎不同的是，本菌肺炎治愈后常遺留纖維增生、殘余性小化膿灶、支氣管擴張、肺氣腫等。
（8）銅綠假單胞菌：又稱綠膿桿菌，G-，需氧生長(專性)，營養(yǎng)要求很低，廣泛存在于自然界。吸入性銅綠假單胞菌肺炎的病理改變?yōu)閺浡越櫤托∧撃[形成，敗血癥性出血性肺炎則有血管炎改變。臨床中毒癥狀明顯，高熱(多呈弛張熱)，心率相對緩慢，可伴有精神、神經癥狀。呼吸道常見咳嗽、咯黃綠膿痰、呼吸困難等，合并敗血癥時皮膚可見中央壞死性出血疹。治療上通常選擇抗假單胞β-內酰胺類如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南等，或聯(lián)合酶抑制劑、抗假單胞菌氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素)、喹諾酮類，療程一般2-3周。
以下幾種細菌為擴展認識
（9）大腸埃希菌：G-，兼性厭氧，是腸道中的正常菌群，在宿主免疫力低下或菌群失調后可成為機會致病菌，致病物質有黏附素、外毒素、內毒素、莢膜等。根據致病機制不同分為腸產毒素型、腸侵襲型、腸致病型、腸出血型、腸集聚型；腸道外感染以化膿性感染和泌尿道感染最為常見。
（10）糞腸球菌、屎腸球菌：G+，毒力不強，只有在宿主定植并抵抗機體的免疫機制才致病，可導致尿路感染、盆腔腹腔感染、敗血癥等，其較易產生耐藥，尤其是萬古霉素，故治療應嚴謹使用抗生素，大部分腸球菌對呋喃妥因敏感。
（11）摩氏摩根菌：G-，是腸道內的正常菌群，兼性厭氧菌，對β-內酰胺類天然耐藥，對喹諾酮類也有一定程度的耐藥。
（12）奇異變形桿菌：G-，廣泛存在于自然界，亦存在人體腸道，具有遷移生長現(xiàn)象，是僅次于大腸埃希菌的泌尿道感染主要病原菌，具有尿素酶，能迅速分解尿素產氨，使尿液PH升高，有利于其生長及腎結石、膀胱結石生成。
（13）嗜麥芽窄食單胞菌：非發(fā)酵型需氧G-，廣泛分布于自然界及人體消化道，感染部位多樣，對大多數(shù)抗生素不敏感，耐藥性強，對亞胺培南天然耐藥。
（14）鮑曼不動桿菌：需氧G-，超級細菌，粘附力極強，帶多種耐藥基因，可將其耐藥性傳遞給其他細菌，而且還能接受其他細菌的耐藥基因。
（15）弗氏檸檬酸桿菌：G-，腸桿菌科枸櫞酸菌屬，條件致病菌，對喹諾酮類較敏感。
2、真菌性肺炎
（1）肺念珠菌病：可源于誤吸或血性播散（繼發(fā)于念珠菌菌血癥），臨床癥狀有持續(xù)發(fā)熱，呼吸道癥狀起病不明顯，隨病情進展，咳嗽咯痰增多，白色黏液痰，相當黏稠或有膠凍樣小塊物，偶帶血絲，亦可見膿痰。血行播散型常出現(xiàn)迅速進展的循環(huán)和呼吸衰竭。確診應從組織標本同時獲得組織學和微生物證據。治療選擇棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）以及氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B。
·在臨床上診治肺部感染的患者時，經常能從痰培養(yǎng)見酵母樣真菌或白色（或光滑）假絲酵母菌生長，這與肺念珠菌病有所區(qū)別，可由口腔菌群污染所致，也可源于廣譜抗生素的使用而致菌群失調（二重感染），誤吸引起的肺念珠菌病較為少見。至于治療與否，建議閱讀《念珠菌痰培養(yǎng)陽性是危重病患者實施經驗性抗真菌治療的指征嗎》一文。
（2）肺曲霉病：下呼吸道曲霉菌感染包括過敏性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）、肺曲霉球、急性侵襲性肺曲霉病（IPA）。
①ABPA的特征性表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、咯血、影像學示中心性支氣管擴張或黏液嵌塞、周圍血嗜酸性粒細胞增高、血清總IgE及特異性IgE和IgG升高。激素治療可緩解癥狀、預防支氣管擴張、不可逆性氣道阻塞和肺纖維化的發(fā)作；抗真菌藥物治療可有助于急性癥狀消退，但仍可反復發(fā)作。
②肺曲霉球癥狀以咯血為主，若癥狀反復且量多應手術切除，影像學特征是圓形致密陰影伴半月形透光區(qū)。
③IPA癥見發(fā)熱、咳嗽和胸痛，咯血相當常見，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，CT顯示浸潤性肺部陰影邊緣有暈影和空氣半月征有重要的診斷意義。血清檢測曲霉抗原半乳糖甘露聚糖敏感性和特異性均較高，有重要診斷意義，治療選用棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）以及伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B。
（3）肺隱球菌?。喊Y狀輕重不一，咳嗽以干咳為主，偶有咯血，特征性影像學表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，常有空洞形成，多位于周圍肺野；免疫低下患者可呈彌漫性粟粒樣改變。隱球菌莢膜多糖抗原檢測及組織學證據對確診有意義，治療選擇氟康唑或兩性霉素B。
（4）肺毛霉菌?。阂娪趪乐鼗A疾病和免疫低下患者，癥見高熱、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難等，胸部X線顯示迅速融合的肺實變，常有空洞形成或肺梗死征象。治療用兩性霉素B，預后多不佳。
（5）肺孢子菌肺炎：多見免疫低下患者，癥狀特點是發(fā)熱、干咳和漸進性呼吸困難，體征較少，影像學呈早期彌漫性肺泡和間質浸潤性陰影，迅速融合成廣泛實變，較少累及肺尖、肺底和肺外帶。確診依靠痰及BAL標本或肺活檢，主要治療藥物是SMZ-TMP（磺胺甲惡唑與甲氧芐啶的復合制劑，即復方新諾明）
其實對于真菌性肺炎，臨床病例并不常見，學習的機會也不多，經驗相對缺乏，我們在診治肺部感染時多以細菌或不典型病原體感染的慣性思維使用抗生素，我在呼吸科時有一名50歲女性患者，反復咳嗽半年，來診前有發(fā)熱，有外出旅游史，偶有咯血，胸部CT示左上肺（前段）浸潤灶，邊緣不清，可見空洞，經多種抗生素治療效果不佳，仍反復咳嗽，后行支氣管鏡檢查，鏡中所見及鏡檢均未無明顯異常報告，患者在支氣管鏡術后出現(xiàn)反復咯血痰，量時多時少，一度懷疑是肺結核，復查胸部CT提示浸潤灶出現(xiàn)進展，但是經多次痰檢未發(fā)現(xiàn)結核桿菌，于是請結核醫(yī)院會診，會診醫(yī)師考慮是否為真菌性肺炎，抑或自身免疫相關性肺部疾病，后來沒有隨訪，具體結果也無從得知。當時覺得慣性思維會使人先入為主，導致缺乏變通，相當可怕。因此在臨床治療肺部感染時，若療效欠佳，診斷未明確，都需要往各方面考慮，如真菌性肺炎。
3、病毒性肺炎：病原體主要為呼吸道病毒、皰疹病毒。病理改變多為間質性肺炎，病變范圍可局限或彌漫，隨著病情進展導致肺實變，吸收后可留有纖維化。其臨床表現(xiàn)與病情嚴重程度差異性很大，大多急性起病，癥見發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、干咳、喘息等，X線呈磨玻璃樣改變。確診依靠病毒培養(yǎng)或血清免疫學檢測。治療方面，流感病毒引起的肺炎早期可使用金剛烷胺、金剛乙胺，但僅作用于甲型流感病毒，也可選用神經氨酸酶抑制劑如奧司他韋、扎那米韋，對甲、乙型均有效；皰疹病毒引起的肺炎選擇阿昔洛韋、更昔洛韋；呼吸道合胞病毒引起的肺炎選擇利巴韋林。
4、寄生蟲性肺炎（略）
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