吳鞠通著述《溫病條辨》，補(bǔ)偏救弊，別開一門，竊以為古往今來(lái)讀傷寒、用傷寒最好的醫(yī)家，非其莫屬。惜當(dāng)今讀溫病者少，崇傷寒者多，不識(shí)吳氏“著眼處，全在認(rèn)證無(wú)差”，“豈可各立門戶，專主于寒熱溫涼一家之論”之本心。
如何檢驗(yàn)吳鞠通臨床融洽溝通寒溫的學(xué)術(shù)成就？從其醫(yī)案著手為巧。先賢曾言：“《吳鞠通醫(yī)案》議論高超，方藥精切，足為后學(xué)師范，堪作診斷術(shù)之專書”，今中醫(yī)家特邀青年中醫(yī)陳六福采用云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室王寅教授提出的“木桶短板理論”讀經(jīng)典方法解讀《吳鞠通醫(yī)案》，歷經(jīng)“見(jiàn)山是山，見(jiàn)山不是山，見(jiàn)山還是山”的困惑與豁然，與諸位一起重新認(rèn)識(shí)溫病的經(jīng)典價(jià)值。
暑溫、伏暑，名雖異而病實(shí)同，治法需前后互參。
某 九月二十四日
初因肝郁，繼因內(nèi)飲招外風(fēng)為病?，F(xiàn)在寒熱如瘧狀，又有伏暑內(nèi)發(fā)，新涼外加之象，六脈弦細(xì)而緊，兩關(guān)獨(dú)大而浮，厥陰克陽(yáng)明，醫(yī)者全然不究病從何來(lái)，亦不究脈象之是陰是陽(yáng)，一概以地黃等柔藥補(bǔ)陰，以陰藥助陰病，人命其何堪哉。勢(shì)已沉重，欲成噎食反胃，勉與兩和肝胃，兼提少陽(yáng)之邪外出法。
桂枝三錢 蔻仁二錢 川椒炭二錢 青蒿一錢
薏仁三錢 杏仁三錢 半夏六錢 香附三錢
生姜四錢 廣皮三錢 旋覆花三錢
二十八日
寒熱減半，嘔止，舌苔滿黃，但仍滑耳，于前方內(nèi)加：炒黃芩二錢，再服四帖，如一二帖內(nèi)寒熱止，去青蒿。若舌苔干燥，腹痛止，去川椒，加茯苓五錢
十月初六
伏暑已解七八，痰飲肝郁未除，下焦且有濕熱。
杏仁三錢 旋覆花三錢 通草一錢 蔻仁三錢
萆薢五錢 薏仁五錢 半夏五錢 香附三錢
茯苓皮五錢 廣皮二錢 蠶砂三錢
煮三杯，分三次服，數(shù)帖痊愈。
臨床上，對(duì)疾病來(lái)路與去路認(rèn)識(shí)清晰與否，正好能反應(yīng)醫(yī)者“見(jiàn)病知源”與“隨證治之”的能力。
該案是一位素有肝郁夾飲，伏暑遇新涼而發(fā)，經(jīng)誤治來(lái)診的患者。治療之前，首先要知道什么是伏暑？吳鞠通在《溫病條辨.上焦篇》中言：“長(zhǎng)夏受暑，過(guò)夏而發(fā)者，名曰伏暑?！?/span>
伏暑首先屬于濕溫一類，是暑邪與濕邪膠著，因此發(fā)作時(shí)時(shí)輕時(shí)重，當(dāng)伏暑未加外感時(shí)，其臨床表現(xiàn)與濕溫類同，濕溫為三氣雜感，由于濕、熱、暑三氣輕重不同，以及患者體質(zhì)的陰、陽(yáng)、氣、血偏頗，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，最易誤治，如濕熱各自輕重不顯之時(shí)，由于濕為陰邪，陰邪旺于陰分，可見(jiàn)午后身熱汗出，狀若陰虛，若 醫(yī)者辨證粗糙，極易辨為陰虛而誤治，如本案中所言用地黃等陰藥，使?jié)裥案渝d結(jié)而不可解，從而也得知，醫(yī)者要重視疾病的癥狀，但是更應(yīng)該注重鑒別癥狀背后所屬的病機(jī)，如本案的午后潮熱，有屬陰虛的、有屬濕熱、有屬陽(yáng)明病，據(jù)筆者臨床所見(jiàn)，還有些偏癱屬氣滯瘀血、小兒食積、產(chǎn)后氣血虧虛等也有午后身熱汗出，狀若陰虛的癥狀。
因此，臨證用方，不可見(jiàn)癥治癥，要“見(jiàn)病知源”，即根據(jù)病癥的表現(xiàn)，推求致病之源（究病從何來(lái)），臨證才可從容不迫。
然而，單純的伏暑也是好治，難的是伏暑加一層新感、又加一層誤治、又加一層肝郁、又加一層內(nèi)飲。怎樣避免見(jiàn)癥治癥的大雜燴方藥？
吳鞠通首診用了三仁湯和香附旋復(fù)花湯意宣通三焦之法，使三焦混處之邪各得分解，更是加了桂枝、青蒿、生姜等表藥，從少陽(yáng)領(lǐng)邪外出，共十一味，見(jiàn)癥治癥，而又不治癥。
一診之后，二診有個(gè)亮點(diǎn)：
“再服四帖，如一二帖內(nèi)寒熱止，去青蒿。若舌苔干燥，腹痛止，去川椒，加茯苓五錢”
即吳鞠通在二診時(shí)已經(jīng)看到了用藥后患者三診、四診的病情病化，已經(jīng)預(yù)見(jiàn)疾病的轉(zhuǎn)歸了，并且明確指出藥物加減。也就是說(shuō)吳鞠通的“隨證治之”也不是簡(jiǎn)單的隨癥狀的變化而簡(jiǎn)單的藥物加減，是在未用藥之前辨清疾病病機(jī)的走向。使得在后續(xù)的五診、六診、七診......治內(nèi)飲、除濕熱、調(diào)肝郁......了然胸中，有條不紊。
聯(lián)系客服
