導(dǎo)讀：今天跟著朱莘農(nóng)先生學(xué)習(xí)治療夾陰傷寒證。
苦寒藥惟知柏最為適當(dāng)，以其有堅(jiān)陰滋腎之功，并能瀉下焦?jié)駸嵯嗷稹?/strong>
李東垣通關(guān)滋腎丸，佐肉桂以引火歸下而宣氣化，治口不渴而小便閉，用于此證，正是恰到好處，其有上熱已甚，下寒仍沍，而見(jiàn)舌紅津干者，惟咸寒育陰以救下，可以選用，并須酌情加入桂附，以照顧陽(yáng)氣。
若果系下元空虛，浮陽(yáng)陰火上干而致苔干者，則又須參用黑錫丹鎮(zhèn)納之，而甘寒救上之品，切須禁用。
總之此病第一要義，當(dāng)使中下陽(yáng)氣振復(fù)，脾胃柢柱有權(quán)，即為有生之機(jī)。
故挾積滯慎用瀉下，雖大熱慎用寒涼。腹痛當(dāng)防氣散，忌用破氣疏通，只宜斂肝泄木。
噫呃當(dāng)知沖逆，忌用辛香耗散，只宜安中鎮(zhèn)逆。沉迷當(dāng)知陽(yáng)衰，忌用香竄開(kāi)泄，只宜豁痰以宣氣。
尿閉當(dāng)知陰竭，忌用淡滲分利，只宜滋腎以通關(guān)。
以上所論，主要說(shuō)明不可為其假象所惑，全在臨證時(shí)精心辨析，活潑巧思，妙于轉(zhuǎn)環(huán)耳。
溫經(jīng)撤邪之方
麻黃附子細(xì)辛湯（傷寒論方）：麻黃、附子、細(xì)辛
桂枝湯（傷寒論方）：桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗
按：用細(xì)辛以發(fā)少陰伏寒，桂枝以宣氣達(dá)表，附子以溫里助陽(yáng)，預(yù)為心臟衰弱防范。師麻、附、細(xì)辛方意，而去麻黃易桂枝；加白芍藥以和陰泄熱，為助陽(yáng)發(fā)汗之劑。
滋源通尿之方
五苓散（傷寒論方）：豬苓、澤瀉、白術(shù)、白茯苓、桂枝
通關(guān)滋腎丸（李東垣方）：黃柏、知母、肉桂
大補(bǔ)陰丸（朱丹溪方）：黃柏、知母、龜版、熟地、豬脊髓
按：五苓加附，助陽(yáng)化氣，以導(dǎo)水利尿，為初期方法。迨寒從熱化，下焦?jié)駸嵊粽簦瑒t宜滋腎丸法。至大補(bǔ)陰丸，則取其壯水而益化源，然須看胃氣如何而酌用。
通降溫下之方
附子瀉心湯（傷寒論方）：附子、大黃、黃連、黃芩
按：附子瀉心，為溫下之劑，全賴附子以維系陽(yáng)氣，庶無(wú)下則傷氣之弊。
平降沖逆之方
桂枝湯（方見(jiàn)上）
桂枝加桂湯（傷寒論方）：桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗（原方加重桂枝用量，后人有加肉桂者，可以取法）
真武湯（傷寒論方）：白茯苓、芍藥、白術(shù)、附子、生姜
滋腎丸（方見(jiàn)上）
按：苓桂術(shù)附，化水以平?jīng)_逆，桂尤為平降沖逆之專藥，臨證實(shí)驗(yàn)，無(wú)熱則用肉桂，有熱則用桂枝為優(yōu)，因桂枝兼有發(fā)散之長(zhǎng)。
白芍藥之味，或稱其酸，或稱其苦，酸則取其柔肝，苦則取其泄肝，緩中止痛，為此證主藥。
滋腎丸有堅(jiān)陰滋水靜沖柔沖之功，為中后期主要藥物，但中氣弱者，知、柏當(dāng)考慮。
鎮(zhèn)沖降逆之方
磁朱丸（千金方）：靈磁石、飛朱砂
按：磁石引針，有吸引陰陽(yáng)之義。其鎮(zhèn)逆而無(wú)傷乎氣，功勝代赭，故獨(dú)取之。他如龍齒、石英等，并可選用。
回陽(yáng)救逆方
四逆湯（傷寒論方）：甘草、干姜、附子
附子理中湯（證治準(zhǔn)繩方）：附子、白術(shù)、人參、炮姜、炙甘草
益元艾附湯（活人方）：艾葉、附子、干姜、麥門冬、五味子、知母、黃連、人參、甘草、生姜、大棗、蔥白
白通人尿豬膽汁湯（傷寒論方）：蔥白、干姜、附子、人尿、豬膽汁
黑錫丹（局方）：硫磺、黑錫、胡蘆巴、破故紙、茴香、沉香、木香、肉桂、附子、川楝子、肉蔻
按：陽(yáng)氣欲脫，取參附桂姜，挽回垂絕之陽(yáng)。黑錫丹助陽(yáng)去寒，真陽(yáng)賴以維系，浮陽(yáng)賴其鎮(zhèn)攝，必要時(shí)依之作救急之方。白通、益元，熱因寒用，為格陽(yáng)戴陽(yáng)之治。
斂陽(yáng)救逆之方
桂枝龍骨牡蠣救逆方（金匱方）：桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗、龍骨、牡蠣
生脈散（醫(yī)鑒方）：人參、麥門冬、五味子
按：陽(yáng)氣散越，生脈、龍牡，斂之潛之?；蚋窬苡谏险?，則佐桂以引火歸原，引陽(yáng)入陰，使返藏窟宅。
咸寒救下之品
濂珠、龜版、元精石、玳瑁、牡蠣、石決明
按：病至陽(yáng)傷及陰，此時(shí)但顧其陽(yáng)，則陰亦將竭，但滋其陰，則浮陽(yáng)不潛。咸寒之品，育陰而能潛陽(yáng)，所以勝于甘寒也。
如胃氣不健者，龜版須酌用。若在救陰扶陽(yáng)，兩不可缺之情況下，可合附桂同用，亦有殊效。
斂陰柔潤(rùn)之方
酸棗仁湯（金匱方）：酸棗仁、甘草、知母、白茯苓、川芎
復(fù)脈湯（傷寒論方）：炙甘草、人參、生地、麥門冬、阿膠、麻仁、桂枝、生姜、大棗
按：陰液耗散，心肝失養(yǎng)，心悸、煩熱、不寐，唯柔斂濡潤(rùn)為宜。復(fù)脈湯尤寓強(qiáng)心作用，是陰陽(yáng)兩顧之方。
血肉補(bǔ)元之品
人乳、鴿湯、豬腎、紫河車、坎炁、鹿茸
按：此類藥物，溫養(yǎng)元?dú)?，柔?rùn)適宜，豬腎湯、鴿湯、人乳，益胃悅脾，尤為營(yíng)養(yǎng)佳品。
和胃化痰之方
橘皮竹茹湯（金匱方）：橘皮、竹茹、大棗、生姜、甘草、人參
溫膽湯（千金方）：枳實(shí)、竹茹、半夏、陳皮、白茯苓、甘草
按：橘皮竹茹湯，寓清潤(rùn)養(yǎng)胃之品，于化痰去濁之中，降逆而能扶胃，噫呃可以選用。溫膽湯泄降痰熱。皆為治程中輔用之方。
建中醒胃之方
黃芪建中湯（金匱方）：黃芪、桂枝、甘草、大棗、芍藥、生姜、飴糖
參苓白術(shù)散（局方）：人參、白茯苓、白術(shù)、扁豆、陳皮、山藥、甘草、蓮子、砂仁、薏仁、桔梗
四君子湯（局方）：人參、白術(shù)、白茯苓、甘草
百合雞子黃湯（金匱方）：百合、雞子黃
按：凡病有胃則生，故在病程治療中，須處處照顧胃氣。但病中用補(bǔ)，及病后調(diào)理，須看是否助邪。唯和中悅中，最為輕靈和平。凡用參則吉林、臺(tái)須、北沙參為穩(wěn)。百合補(bǔ)虛清熱，雞子黃安和五臟，病后衰弱，服用最佳。
仲景傷寒論少陰篇，論少陰病病機(jī)，從陰則化寒，從陽(yáng)則化熱，少陰病邪從虛寒而化，自是正局，溫經(jīng)扶陽(yáng)，治亦正法。
其從陽(yáng)化熱之證，一鼓而能陽(yáng)氣沖復(fù)，寒邪悉從熱化，則從陰出陽(yáng)，由虛轉(zhuǎn)實(shí)，于病最順。獨(dú)夾陰一證不然。
內(nèi)經(jīng)以腎為水臟，水中有火，為人身真陽(yáng)，陰陽(yáng)交紐，藏蓄不露，立生生化育之本。
夾陰證因于精氣受傷，少陰根氣先虧，一旦感寒，寒即伏于虛處而不散，即使化熱外發(fā)，其病機(jī)亦淹滯不易出達(dá)，每有已化熱者，勢(shì)已呈燔灼之炎；而未化熱者，仍冰伏于下焦。下焦寒則水中之火，不能藏納，孤陽(yáng)浮越，與邪熱為伍，蒸騰于上。
此時(shí)中上二焦，一派熱證形象，最易惑人。
醫(yī)者若以救焚清熱為事，治用寒涼泄化，則腎中真火亦衰，未化之寒，愈形冰伏，水中之火，愈難藏納。此種陰盛格陽(yáng)，下寒上熱局面，當(dāng)思在上之熱，因夾龍雷之火而愈熾；在下之寒，又因真陽(yáng)不歸窟宅而愈寒。陰陽(yáng)水火交濟(jì)之道反常，非一般熱病之病理機(jī)轉(zhuǎn)可比。
古人謂其火非溫不納，浮陽(yáng)非潛不降，故必主辛溫以引火歸原，引火即所以溫下散寒，且以解在上之炎蒸。更取成寒以潛納浮陽(yáng)，潛陽(yáng)即所以清熱救陰，且以攝在下之真陽(yáng)。
蓋挽其為害于上者，而使之有益于下；火歸水中，則水不寒矣。此即陰陽(yáng)互根之理。
此病最可畏者，陽(yáng)熱熾張，消耗腎陰，則腎家陽(yáng)虛在前，陰耗于后，原先之水寒陽(yáng)越，竟成水涸陽(yáng)飛局面。此時(shí)如欲引火歸原，無(wú)異抱薪救火，圖治之法，最難處理。
勉擬大劑咸降以救下，佐以人參以救液，亦只顧到救陰一面，聊濟(jì)焚如之急耳。
故醫(yī)者于此證，首先要具有膽大心細(xì)，任勞任怨之熱腸，眼明手快，掌握時(shí)機(jī)，切不可失之太晚。尤須運(yùn)用四診八綱，識(shí)得此中真假，匠心獨(dú)運(yùn)，活潑巧思，庶能應(yīng)付此錯(cuò)綜復(fù)雜之局面也。
筆者淺陋，讀書(shū)無(wú)多，臨證更少，管窺之見(jiàn)，如有錯(cuò)誤，尚祈同道指正。
注：具體治療與用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑！本文選摘自《朱莘農(nóng)醫(yī)案》，陳正平、龔偉、花海兵著，第二軍醫(yī)大學(xué)出版社出版，2010.4。本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除
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