有流行病學(xué)研究認(rèn)為：與無(wú)房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍[1]。在房顫患者中，每年卒中的發(fā)生率高達(dá)3%-4%[2]，且房顫相關(guān)卒中復(fù)發(fā)率高：與非房顫患者相比，房顫患者在首次卒中后12月內(nèi)累積復(fù)發(fā)概率達(dá)6.9%，相較于非房顫患者的4.7%增加了47%[3]。
盡管抗凝治療對(duì)于房顫患者十分必要，但目前我國(guó)抗凝治療現(xiàn)狀卻不盡如人意。一項(xiàng)納入并分析了1997-2008年98項(xiàng)關(guān)于當(dāng)前房顫卒中預(yù)防治療實(shí)踐的研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)前約有一半卒中高危房顫患者未接受口服抗凝治療[4]。
導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因是臨床醫(yī)生對(duì)曾經(jīng)用于抗凝的主流藥物華法林所帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)有過(guò)度擔(dān)憂。
抗凝與出血是抗凝治療的一體兩面，曾經(jīng)有一項(xiàng)以全科醫(yī)生為對(duì)象的病例用藥調(diào)查問(wèn)卷顯示：受試者對(duì)于問(wèn)卷中1/5房顫病例無(wú)法確定華法林是否為他們的最佳治療方案，甚至并不確定華法林用藥獲益是否超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。
另外，受試者對(duì)于1/3特定病例表示華法林并不是適合患者的最佳用藥。傳統(tǒng)抗凝藥物華法林具有食物藥物相互作用多、用藥需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）且治療窗窄等諸多弊端，這些用藥限制都讓臨床醫(yī)生難以對(duì)患者無(wú)憂抗凝。
理想的抗凝治療應(yīng)當(dāng)在減少血栓栓塞事件和不明顯增加大出血之間尋找平衡，因此臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)為患者制定個(gè)體化抗凝策略。
在用藥選擇方面，傳統(tǒng)口服抗凝劑及新型口服抗凝藥（NOACs）均可接受（IA）?？紤]到華法林用藥的諸多局限，已經(jīng)有越來(lái)越多臨床醫(yī)生推薦需接受抗凝治療的患者使用NOACs治療。
圖1：華法林與NOACs的比較
前文提出的四項(xiàng)以NOACs預(yù)防房顫卒中的研究中，ENGAGE AF研究樣本量最大，治療范圍內(nèi)的時(shí)間（TTR）最高，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)。
以艾多沙班作為房顫患者抗凝干預(yù)藥物的ENGAGE AF研究[5]共納入46個(gè)國(guó)家1,393家中心的21,105例中高危房顫患者，平均隨訪2.8年。
受試者按1：1：1隨機(jī)分至低劑量、標(biāo)準(zhǔn)劑量艾多沙班組（30/15 mg qd和60/30 mg qd）和華法林組（INR控制在2～3）。研究的主要療效終點(diǎn)是卒中或體循環(huán)栓塞事件，安全終點(diǎn)為國(guó)際血栓和止血學(xué)會(huì)定義的大出血。
研究結(jié)束時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)劑量和低劑量艾多沙班組均達(dá)到了主要療效終點(diǎn)和安全終點(diǎn)：艾多沙班60/30 mg降低房顫患者的血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)21%，同時(shí)可顯著降低房顫患者大出血風(fēng)險(xiǎn)20%。
在臨床凈獲益方面，艾多沙班60/30 mg較華法林可實(shí)現(xiàn)更好的臨床凈獲益。其中一級(jí)臨床凈獲益，即卒中/體循環(huán)栓塞/大出血/全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降11%；二級(jí)臨床凈獲益，即致殘性卒中/危及生命的出血/全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%；三級(jí)臨床凈獲益，即卒中/體循環(huán)栓塞/危及生命的出血/全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%。
綜上，在艾多沙班與華法林的安全性和療效對(duì)比上，艾多沙班均得到了肯定。
另外，盡管2016年歐洲指南提出了優(yōu)選NOACs的推薦，但在藥理學(xué)的不同參數(shù)上NOACs存在包括靶點(diǎn)、生物利用度、半衰期、腎清除率在內(nèi)的多種差異。在用藥時(shí)需考慮到患者的個(gè)體差異，綜合患者肝腎功能、體重等個(gè)體屬性決定藥物種類以及劑量。
表1：不同NOACs之間的主要藥理學(xué)差異一覽
Q1： 房顫患者進(jìn)行血栓栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要，目前臨床上房顫患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的實(shí)際開展情況如何？在抗凝治療的決策中發(fā)揮怎樣的作用？
Q2： 房顫抗凝治療常伴隨著出血風(fēng)險(xiǎn)的增高，請(qǐng)您結(jié)合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，分享一下減少抗凝治療出血的策略？
抗凝和出血是一體兩面的，但我們醫(yī)生不可因噎廢食，要抗凝也要保證患者的用藥安全。這就要求我們對(duì)患者個(gè)體情況做到心中有數(shù)，根據(jù)患者個(gè)體情況以客觀評(píng)分量化患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)后決定是否進(jìn)行抗凝治療。對(duì)于有必要進(jìn)行抗凝治療的患者，要及時(shí)糾正可以糾正的可能引起出血或卒中的因素。
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