通過現(xiàn)象看本質(zhì)，醫(yī)學(xué)和哲學(xué)密切相關(guān)。作為臨床醫(yī)生，我們常常為確診疾病而消得人憔悴，最近處理過的一位高血壓患者，整個(gè)過程讓我有了更深的認(rèn)識(shí)。

患者，男性，72歲，以“突發(fā)頭暈、嘔吐3小時(shí)”來診。患者于3小時(shí)前活動(dòng)后出現(xiàn)突發(fā)頭暈，伴嘔吐，無胸悶、胸痛，無呼吸困難，無暈厥，無腹痛，在家測(cè)量血壓210/110mmHg，遂由其家人送至醫(yī)院急診室?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，平素間斷服用降壓藥物，血壓平素控制在150/90mmHg左右。否認(rèn)糖尿病，冠心病等病史。無藥物過敏史。查體：BP216/120mmHg，神志清，精神萎，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。HR86bpm，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。雙側(cè)巴氏征陰性。四肢肌力、肌張力正常。

患者有高血壓病史，目前存在頭暈，嘔吐且血壓水平高，考慮存在高血壓急癥，立即給予心電監(jiān)護(hù)，靜滴硝普鈉，同時(shí)完善頭顱CT檢查，結(jié)果回示未見異常。大約2h后患者血壓降至150/80mmHg左右，患者這時(shí)說：“現(xiàn)在頭暈好多了，也不吐了，但眼睛有些不舒服?！睂?duì)于患者的主訴一定要重視，不敢懈怠。除非是中毒、昏迷等危重癥患者，一般晚上接診時(shí)我很少仔細(xì)查看患者的眼部體征。我立即拿著手電筒檢查患者眼部，原來患者左眼發(fā)紅，不敢睜眼。莫非是急性青光眼？我追問病史，患者訴既往無類似發(fā)作史。我立即請(qǐng)眼科醫(yī)生到場(chǎng)，會(huì)診醫(yī)師經(jīng)過測(cè)眼壓等檢查，考慮診斷為急性青光眼，給予甘露醇靜滴，毛果蕓香堿滴眼后，患者癥狀緩解。我便囑患者次日至眼科門診隨訪。

體會(huì)：

1.該患者以高血壓急癥來診，經(jīng)過相應(yīng)的處理后，仍存在眼部不適癥狀，最終發(fā)現(xiàn)還合并急性青光眼。在接診時(shí)未認(rèn)真進(jìn)行查體，未注意到患者的眼部體征，因此延誤了診斷和治療。此外，在患者來診時(shí)，我們常常會(huì)重視患者的主訴，而往往忽略其伴隨癥狀，這也是容易誤診誤治的原因。

2.對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生，我們很少去關(guān)注急性青光眼的發(fā)病機(jī)理，所以當(dāng)接診合并該病的患者時(shí)，很容易漏診。通過查閱書籍，我復(fù)習(xí)了如下內(nèi)容：當(dāng)虹膜收縮以擴(kuò)張瞳孔時(shí)，虹膜的外緣就將引流角阻塞了。這樣虹膜后面空隙中產(chǎn)生的房水因而無法排出，于是眼球內(nèi)的壓力升高。如果房水存積在引流角內(nèi)，時(shí)間一久眼球內(nèi)的壓力會(huì)繼續(xù)升高，急性青光眼病就發(fā)生了。有了知識(shí)儲(chǔ)備，也許在接診下一個(gè)類似患者時(shí)，我可以早確診，早干預(yù)。無獨(dú)有偶，在《心血管科醫(yī)師日記與點(diǎn)評(píng)》一書中，顧小衛(wèi)版主的《不典型的“高血壓腦病”，原來是“急性青光眼”》更是精彩，但和本病例還有些不同之處。王津生老師在《急診室的故事》中對(duì)于此類病例也有提及，這也側(cè)面說明對(duì)于頭痛、嘔吐的老年患者，應(yīng)該注意其眼部體征。

3.在對(duì)于急癥患者進(jìn)行處理后，即便患者癥狀得到緩解，如果時(shí)間允許，最好再次回顧病例，對(duì)于自己處理的過程進(jìn)行思考。如果不能用一元論進(jìn)行解釋，那么要想到其他疾病或其他系統(tǒng)疾病，就怕一條路走到底，回頭看多反思是防范之道。