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盡管有包括疫苗接種在內(nèi)的有效預(yù)防措施，HBV感染至今仍是世界范圍內(nèi)尤其是亞太地區(qū)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。乙型肝炎相關(guān)疾病的負(fù)擔(dān)主要來(lái)源于圍生期母嬰垂直傳播或嬰幼兒時(shí)期水平傳播。嬰幼兒期HBV感染常遷延為慢性，因此采取適當(dāng)措施預(yù)防母嬰垂直傳播至關(guān)重要。本指南[1]旨在為醫(yī)務(wù)工作者提供乙型肝炎孕婦妊娠期和產(chǎn)后管理的首選方案，以及嬰兒出生時(shí)的最佳處理措施和隨訪管理方法。本指南僅提供適用于大多數(shù)患者的一般建議，對(duì)于特殊患者請(qǐng)臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況酌情處理。指南中證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度采用GRADE系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法。

1流行病學(xué)

亞太地區(qū)不同國(guó)家和地區(qū)乙型肝炎流行率從0.9%~10.47%，最高的國(guó)家是朝鮮民主主義人民共和國(guó)(10.47%)。其中5歲以下兒童HBsAg陽(yáng)性率在0~3.3%，最高的國(guó)家是巴布亞新幾內(nèi)亞(3.3%)。乙型肝炎疫苗全程免疫接種覆蓋率35%~99%，其中最低的國(guó)家是巴布亞新幾內(nèi)亞(35%)。出生時(shí)及時(shí)乙型肝炎疫苗接種覆蓋率17%~99%，最低的國(guó)家是緬甸(17%)。孕產(chǎn)婦中HBsAg陽(yáng)性率最高的國(guó)家是所羅門(mén)群島(13.8%)。

2妊娠期急慢性HBV感染的免疫發(fā)病機(jī)制

妊娠期急性乙型肝炎感染的報(bào)道較少，多同非孕期，表現(xiàn)為病程平穩(wěn)，偶發(fā)暴發(fā)性肝炎，進(jìn)展為急性肝衰竭的可能性較非孕期更大。T淋巴細(xì)胞在妊娠早期到孕20周明顯減少，降低了免疫水平。妊娠期孕酮、雌激素和人絨毛膜促性腺激素水平升高明顯抑制細(xì)胞免疫。HBV特異性CD8⁺T淋巴細(xì)胞在清除急性HBV感染中起著關(guān)鍵作用，但孕婦HBV特異性T淋巴細(xì)胞應(yīng)答比未孕女性或成年男性弱。

母體妊娠期和產(chǎn)后的免疫變化影響慢性HBV感染的自然病程。產(chǎn)后由于免疫重建，肝炎發(fā)生率、HBeAg丟失率和HBsAg清除率較高。大多數(shù)肝炎發(fā)作呈自限性，少數(shù)進(jìn)展為肝衰竭。妊娠期間也有HBV再激活的報(bào)道，產(chǎn)后由于皮質(zhì)醇水平突然下降可能導(dǎo)致HBV再激活。

3HBV感染影響孕婦健康及妊娠結(jié)局

母親HBV感染可能與流產(chǎn)、低出生體重兒、小于胎齡兒、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。亞洲地區(qū)慢性HBV感染者剖宮產(chǎn)率較美國(guó)高，這與產(chǎn)婦或產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為剖宮產(chǎn)可減少母嬰傳播有關(guān)。在行輔助生殖的孕婦中未發(fā)現(xiàn)慢性HBV感染與不良圍產(chǎn)期結(jié)局有關(guān)。對(duì)于HBV感染孕婦血清病毒載量是否與圍產(chǎn)期結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)尚需進(jìn)一步研究。

推薦意見(jiàn)：母親HBV感染影響母兒圍產(chǎn)期和妊娠相關(guān)結(jié)局，對(duì)母親的影響包括流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥以及剖宮產(chǎn)(B2)。

4妊娠對(duì)HBV感染進(jìn)展和結(jié)局的影響以及HBV感染孕婦肝臟疾病的管理

妊娠期急性HBV感染以支持治療為主。當(dāng)發(fā)生暴發(fā)性肝炎時(shí)，應(yīng)綜合考慮母體肝功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)和胎兒的成熟程度來(lái)決定治療方案。必要時(shí)可行肝移植和終止妊娠。

妊娠期最常見(jiàn)的肝臟問(wèn)題是肝炎活動(dòng)。在妊娠期、分娩時(shí)和分娩后不久出現(xiàn)輕微的ALT異常并不少見(jiàn)，而進(jìn)展為肝功能失代償者少見(jiàn)。核苷類似物(NUC)治療可以減少由于HBV再激活而出現(xiàn)肝炎活動(dòng)的機(jī)會(huì)，但是否應(yīng)常規(guī)給予NUC治療則應(yīng)視具體情況而定。

對(duì)于孕前就已接受長(zhǎng)期NUC治療的患者，備孕期間及妊娠期是否應(yīng)該停止治療，應(yīng)考慮兩個(gè)因素：(1)妊娠期間繼續(xù)服藥是否會(huì)增加胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)。(2)停止NUC治療是否會(huì)危及母親的肝臟健康，以至于病情進(jìn)展導(dǎo)致對(duì)胎兒的不利影響。在各種NUC藥物中，富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)、替比夫定(LdT)和拉米夫定(LAM)已被評(píng)估為具有良好的母嬰安全性。

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)藥品分類等級(jí)B類藥物L(fēng)dT和TDF可用于妊娠期間需要抗病毒治療的乙型肝炎孕婦。孕婦應(yīng)首選TDF。如果孕婦腎功能受損或骨質(zhì)疏松，可以使用LdT或LAM。備孕女性應(yīng)避免使用ETV和阿德福韋酯(ADV)，因?yàn)檫@些藥物有潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)或致畸作用。如已在接受ETV或ADV治療，則應(yīng)在備孕時(shí)或確診妊娠后及時(shí)改用B類藥物。富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)因其較TDF具有更好的腎和骨安全性，已在世界范圍內(nèi)許多地區(qū)被推薦用于慢性乙型肝炎的治療。然而關(guān)于妊娠期使用TAF的數(shù)據(jù)有限，不建議在母乳喂養(yǎng)期間使用。孕前接受抗病毒治療的患者建議在整個(gè)孕期及產(chǎn)后繼續(xù)使用NUC，以避免HBV再激活。這一建議對(duì)晚期纖維化或肝硬化患者更為有效。

對(duì)于那些在妊娠期間沒(méi)有使用NUC的孕婦，建議在妊娠期間和產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)HBV DNA水平和ALT等肝功能指標(biāo)，檢測(cè)期應(yīng)延長(zhǎng)至分娩后6個(gè)月。如果發(fā)現(xiàn)有重度ALT異常，應(yīng)立即開(kāi)始NUC治療。

關(guān)于女性慢性HBV感染肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的管理，這些患者通常因?yàn)槟挲g較大、下丘腦-垂體功能障礙和性激素代謝紊亂導(dǎo)致受孕機(jī)會(huì)較少，因此妊娠女性中肝硬化的發(fā)病率較低(約1/5950)。由于妊娠相關(guān)的生理變化(包括血容量增加、心率增加以及全身血管阻力降低等)，妊娠期間門(mén)靜脈高壓癥可能會(huì)加重。終末期肝病模型評(píng)分(MELD)＞10對(duì)預(yù)測(cè)妊娠期肝臟失代償方面具有較高的敏感性和特異性。

可給予病情穩(wěn)定的慢性乙型肝炎患者預(yù)防性NUC治療，以阻斷高HBV DNA(＞2×10⁵ IU/mL)水平相關(guān)的母嬰傳播。

推薦意見(jiàn)：

(1) 妊娠期急性HBV感染通常需要給予專門(mén)的支持治療(B2)；如果病情嚴(yán)重且有進(jìn)展趨勢(shì)，可能需要緊急肝移植和終止妊娠(B2)。

(2) 對(duì)于妊娠前已接受NUC治療并已確診為晚期纖維化或肝硬化的女性，強(qiáng)烈建議在整個(gè)妊娠期間繼續(xù)服藥(B1)。

(3) 對(duì)于妊娠前已接受NUC治療且纖維化程度較低的女性，應(yīng)考慮妊娠期間繼續(xù)接受NUC治療(C1)。

(4) 妊娠期間應(yīng)考慮從FDA分類的C類藥物換為B類藥物。TDF被推薦為妊娠女性的首選抗病毒藥物(B1)。

(5) 對(duì)于不符合抗病毒治療條件在妊娠期間未接受抗病毒治療的慢性HBV感染女性，在整個(gè)妊娠期間需要進(jìn)行HBV DNA和ALT水平監(jiān)測(cè)，并監(jiān)測(cè)至產(chǎn)后6個(gè)月，對(duì)發(fā)生肝功能異常的患者進(jìn)行治療(B1)。

(6) 患有慢性HBV感染和肝硬化的備孕期女性應(yīng)接受內(nèi)鏡檢查以篩查靜脈曲張；妊娠前推薦預(yù)防性靜脈曲張治療(C1)。

(7) 對(duì)于患有肝硬化的孕婦，即使在妊娠前篩查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，也建議在妊娠中期對(duì)中、重度靜脈曲張患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以及內(nèi)鏡下結(jié)扎(C1)。

5HBV的母嬰傳播

HBV母嬰傳播是指母體來(lái)源的HBV進(jìn)入子代體內(nèi)并復(fù)制產(chǎn)生新的病毒，是慢性HBV感染的主要原因，可能發(fā)生在產(chǎn)前(宮內(nèi))、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。

HBV宮內(nèi)傳播是指分娩前HBV在胎兒肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制，實(shí)際上很少發(fā)生。大多數(shù)出生時(shí)HBsAg和/或HBV DNA陽(yáng)性的嬰兒在隨訪過(guò)中HBsAg可能陰轉(zhuǎn)，因此出生時(shí)存在HBsAg或HBV DNA只是表明曾暴露于母體HBV環(huán)境，而非真正的母嬰阻斷失敗。產(chǎn)時(shí)傳播是指產(chǎn)婦在臨產(chǎn)和/或分娩時(shí)將HBV傳遞給新生兒，隨后HBV在新生兒體內(nèi)復(fù)制。所有HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒，無(wú)論HBeAg狀態(tài)或HBV DNA水平如何，都不可避免地暴露于母體HBV環(huán)境。隨著所有嬰兒普遍接種乙型肝炎疫苗以及HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒使用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，HBV的產(chǎn)后傳播很少發(fā)生。研究表明母乳喂養(yǎng)不會(huì)增加?jì)雰焊腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)。

孕婦HBV DNA高水平是發(fā)生母嬰傳播和免疫預(yù)防失敗的主要危險(xiǎn)因素。一般將HBV DNA≥2×10⁵ IU/mL作為免疫預(yù)防母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)的閾值。HBeAg陽(yáng)性個(gè)體的HBV DNA水平通常較高，HBeAg陽(yáng)性母親所生嬰兒免疫預(yù)防失敗率為4%~10%，而HBeAg陰性母親所生嬰兒免疫預(yù)防失敗率＜0.1%。

HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒出生后1 h內(nèi)接種HBIG和乙型肝炎疫苗，HBV母嬰傳播率降低到1.2%~2.4%，遠(yuǎn)低于出生后12或24 h內(nèi)免疫接種的4%~10%。因此及時(shí)給予新生兒免疫預(yù)防是預(yù)防HBV母嬰傳播的關(guān)鍵。

推薦意見(jiàn)：

(1) HBV的母嬰傳播主要發(fā)生在產(chǎn)時(shí)。發(fā)生宮內(nèi)傳播的概率和時(shí)機(jī)尚不清楚，需要進(jìn)一步的研究(B2)。

(2) 已知的HBV母嬰傳播的危險(xiǎn)因素是母體HBV DNA高水平或HBeAg陽(yáng)性，以及出生后HBIG和/或乙型肝炎疫苗的不及時(shí)使用(A1)。

6預(yù)防母嬰傳播

出生后及時(shí)接種乙型肝炎疫苗預(yù)防母嬰傳播的有效性為70%~95%，完成全程免疫接種后阻斷母嬰傳播的有效性達(dá)95%。因此所有嬰兒都應(yīng)在出生后盡快(最好在24 h內(nèi))接種第1劑乙型肝炎疫苗，并按時(shí)完成后續(xù)疫苗接種(按“0-1-6”方案)。對(duì)于早產(chǎn)兒，在生命體征穩(wěn)定時(shí)，即使嬰兒體質(zhì)量＜2000 g，也應(yīng)在出生時(shí)常規(guī)劑量接種，并在6周齡時(shí)再次啟動(dòng)3針乙型肝炎疫苗的接種程序(按“0-1-2-7”方案)。

抗病毒藥物可以作為預(yù)防HBV母嬰傳播的額外措施。啟動(dòng)抗病毒的時(shí)機(jī)目前建議為妊娠24~32周，停藥時(shí)機(jī)建議為分娩后立即至產(chǎn)后12周。以阻斷母嬰傳播為目的的抗病毒治療在分娩時(shí)或產(chǎn)后停藥可能會(huì)增加產(chǎn)后肝炎發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。HBV DNA可在停用抗病毒藥物后反彈，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，如符合治療指征可考慮再次抗病毒治療。有晚期肝纖維化或肝硬化證據(jù)的女性分娩后也應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期抗病毒治療，應(yīng)遵循慢性乙型肝炎患者管理指南中的停藥原則。

推薦意見(jiàn)：

(1) 所有新生兒應(yīng)在出生后盡快(最好在24 h內(nèi))接受第1次乙型肝炎疫苗接種，并在之后按時(shí)完成全程免疫接種(A1)。

(2) 對(duì)于母親HBsAg、HBeAg雙陽(yáng)性的新生兒，HBIG和乙型肝炎疫苗聯(lián)合接種可能會(huì)有額外的好處。對(duì)HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性且HBV DNA水平很低(＜500 IU/mL)的母親所生的足月新生兒出生后立即接種乙型肝炎疫苗(2 h內(nèi)接種)，額外接種HBIG對(duì)圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播的阻斷效果仍需進(jìn)一步研究(B1)。

(3) 檢測(cè)HBsAg陽(yáng)性且HBV DNA≥5.3 log10 IU/mL或≥200 000 IU/mL的孕婦應(yīng)接受抗病毒治療，以阻斷乙型肝炎母嬰傳播(B1)。

(4) 在無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)前HBV DNA檢測(cè)的情況下，可以使用HBeAg檢測(cè)作為HBV DNA檢測(cè)的替代方法，以確定使用TDF抗病毒治療來(lái)阻斷乙型肝炎母嬰傳播的適應(yīng)證(B2)。

(5) TDF被推薦用于需要抗病毒治療的乙型肝炎孕婦，以阻斷HBV母嬰傳播(B1)。

(6) 為了預(yù)防母嬰傳播，應(yīng)在妊娠24~28周時(shí)開(kāi)始使用抗病毒藥物。對(duì)于妊娠28周后就診的高病毒血癥孕婦，應(yīng)立即啟動(dòng)抗病毒治療。應(yīng)告知孕婦即使HBV DNA水平較低，也存在宮內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)，有高危因素的孕婦有在妊娠早期開(kāi)始抗病毒治療的選擇權(quán)(C2)。

(7) 以阻斷母嬰傳播為目的進(jìn)行抗病毒治療的孕婦可在分娩后立即停止抗病毒治療，或持續(xù)到產(chǎn)后12周(C2)，并應(yīng)在至少產(chǎn)后24周之內(nèi)密切監(jiān)測(cè)肝炎發(fā)作和HBV DNA反彈情況(C2)。

(8) 懷孕期間出現(xiàn)ALT異常升高或有晚期肝纖維化或肝硬化跡象的孕婦應(yīng)在分娩后繼續(xù)長(zhǎng)期抗病毒治療，并應(yīng)遵循慢性乙型肝炎患者管理指南中的停藥原則(C1)。

(9) 對(duì)以阻斷母嬰傳播為目的進(jìn)行抗病毒治療的孕婦，應(yīng)在其停藥后至少隨訪至產(chǎn)后24周(C1)。

7HBV感染孕婦侵入性產(chǎn)科操作安全性

妊娠期間的侵入性手術(shù)，如羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛膜絨毛取樣、胎兒血液取樣以及微創(chuàng)或開(kāi)放式胎兒手術(shù)可導(dǎo)致新生兒母嬰傳播和免疫預(yù)防失敗。對(duì)于需要行侵入性檢查的乙型肝炎孕婦，羊膜穿刺術(shù)優(yōu)于絨毛膜絨毛取樣，應(yīng)避免經(jīng)胎盤(pán)的羊膜穿刺術(shù)。羊膜腔穿刺術(shù)是HBV宮內(nèi)傳播的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)未抗病毒治療的高病毒載量乙型肝炎孕婦，妊娠期行羊膜腔穿刺術(shù)會(huì)增加垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)血清HBV DNA＞7.0 log10 IU/mL的孕婦進(jìn)行侵入性操作時(shí)，術(shù)前應(yīng)告知HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，向患者解釋侵入性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處并獲得知情同意。如有非侵入性的替代方案應(yīng)盡量避免侵入性操作。不應(yīng)為降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)行剖宮產(chǎn)分娩。圍產(chǎn)期HBV傳播的主要途徑是新生兒在分娩時(shí)接觸HBsAg陽(yáng)性母親的血液或分泌物，高病毒載量母親所生嬰兒出生后盡管接種乙型肝炎疫苗和HBIG仍存在母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：

(1) 應(yīng)與孕婦及其親屬討論高病毒載量(≥7 log10 IU/mL)HBV宮內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃性進(jìn)行侵入性基因檢測(cè)操作如羊膜腔穿刺術(shù)，并仔細(xì)權(quán)衡利弊(C2)。

(2) 不應(yīng)為降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)行剖宮產(chǎn)分娩(C1)。

8慢性HBV感染輔助生殖中乙型肝炎母嬰傳播的問(wèn)題

慢性HBV感染者可借助體外受精-胚胎移植(IVF-ET)和卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)來(lái)受孕。輔助生殖機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者開(kāi)展包括HBV在內(nèi)的血液傳播疾病的篩查，以防止垂直傳播和保證實(shí)驗(yàn)室安全。

與未感染的女性相比，慢性HBV感染的不孕癥女性的受精率、卵裂率、高質(zhì)量胚胎率和妊娠率會(huì)降低，但I(xiàn)VF-ET過(guò)程中母體HBV垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)與自然受孕相似。慢性HBV感染可對(duì)男性生育能力特別是精子數(shù)量和精子活力產(chǎn)生不良影響，ICSI周期中胚胎移植成功率和臨床妊娠率降低，但不影響IVF-ET結(jié)局。慢性HBV感染對(duì)輔助生殖結(jié)局沒(méi)有不良影響。未感染HBV的女性接種乙型肝炎疫苗可能消除HBV傳播給自己和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。

HBV可以在液氮中存活，可能導(dǎo)致液氮儲(chǔ)罐中樣本的交叉污染?？赏ㄟ^(guò)無(wú)菌技術(shù)及補(bǔ)充含篩選血清或血清替代品和抗生素的培養(yǎng)基來(lái)預(yù)防污染。應(yīng)對(duì)低溫保存人生物材料進(jìn)行HBV、HCV和HIV篩查，將感染和未感染的樣本分開(kāi)存放。

推薦意見(jiàn)：慢性HBV感染女性輔助生殖可參照正常女性的指導(dǎo)原則進(jìn)行(C2)。

9慢性HBV感染母親子代的隨訪

主被動(dòng)聯(lián)合免疫是預(yù)防HBsAg陽(yáng)性母親嬰兒感染HBV的最佳策略。應(yīng)對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒在最后1劑HBV疫苗接種后的1~2個(gè)月進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，包括HBsAg和抗-HBs滴度檢測(cè)?？?HBs水平超過(guò)10 mIU/mL表明有保護(hù)作用，對(duì)于抗-HBs水平低于10 mIU/mL的嬰兒，應(yīng)重新啟動(dòng)3劑乙型肝炎疫苗的接種。HBsAg陽(yáng)性的嬰兒需要規(guī)范的隨訪和管理。由于HBsAg陽(yáng)性母親所生的嬰兒抗-HBc在2歲之前可能維持陽(yáng)性，故無(wú)需常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)。超過(guò)95%的健康新生兒對(duì)3劑疫苗有反應(yīng)，幾乎所有嬰兒都對(duì)重新接種有反應(yīng)。

推薦意見(jiàn)：所有HBsAg陽(yáng)性母親所生的嬰兒應(yīng)在最后1劑疫苗接種至少1個(gè)月后接受血清學(xué)檢測(cè)(檢測(cè)HBsAg和抗-HBs滴度)(B1)。

10HBV感染母乳喂養(yǎng)問(wèn)題

母乳喂養(yǎng)與年長(zhǎng)兒童的認(rèn)知能力改善、膽固醇和體質(zhì)量指數(shù)降低有關(guān)，減少兒童及成年期肥胖和2型糖尿病發(fā)生。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，母乳喂養(yǎng)的母親肥胖、乳腺癌、卵巢癌和骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)降低。

盡管母乳中存在HBsAg、HBeAg和HBV DNA，臨床研究未能證實(shí)母乳喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致HBV母嬰傳播。在嬰兒接受適當(dāng)?shù)拿庖哳A(yù)防且乳頭沒(méi)有出現(xiàn)皸裂和出血的情況下進(jìn)行母乳喂養(yǎng)不會(huì)導(dǎo)致HBV的母嬰傳播。母乳中的乳鐵蛋白對(duì)各種病毒具有抗病毒活性，包括HBV、HCV和HIV?？紤]到單純母乳喂養(yǎng)對(duì)降低嬰兒發(fā)病率和死亡率的有益影響，應(yīng)推廣純母乳喂養(yǎng)，尤其是在經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)?？共《舅幬镌谀溉榧疤貉褐袧舛群艿?，因此也推薦分娩后繼續(xù)接受抗病毒治療的女性進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

推薦意見(jiàn)：

(1) 在嬰兒接受適當(dāng)?shù)拿庖哳A(yù)防且乳頭沒(méi)有出現(xiàn)皸裂和出血的情況下進(jìn)行母乳喂養(yǎng)不會(huì)導(dǎo)致HBV的母嬰傳播，應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)(B1)。

(2) 接受TDF治療不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)接受TDF治療的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)(B1)。

11妊娠期HBV感染對(duì)公共健康的影響

2017年世界衛(wèi)生組織建議對(duì)嬰兒進(jìn)行普遍免疫(接種3劑或4劑乙型肝炎疫苗)，并在出生后24 h內(nèi)接種第1劑乙型肝炎疫苗。出生時(shí)乙型肝炎疫苗的接種應(yīng)盡早，在產(chǎn)房注射第1劑疫苗是有效的公共衛(wèi)生措施。普及嬰兒乙型肝炎疫苗接種，包括出生后及時(shí)接種疫苗，是預(yù)防母嬰傳播的最有效干預(yù)措施。減少母嬰傳播的其他干預(yù)措施可以此為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)。

應(yīng)對(duì)所有孕婦在妊娠早期進(jìn)行常規(guī)篩查，以便采取適當(dāng)措施對(duì)母親進(jìn)行管理，減少母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。如在妊娠期間未能進(jìn)行篩查，也可在分娩期間或分娩后進(jìn)行。應(yīng)考慮在現(xiàn)有HIV檢測(cè)的同時(shí)增加HBV檢測(cè)，并對(duì)其伴侶進(jìn)行HBV檢測(cè)。在資源有限的情況下建議檢測(cè)HBeAg狀態(tài)作為高病毒載量的替代標(biāo)記。

妊娠女性HBsAg篩查應(yīng)伴有檢測(cè)前后咨詢，檢測(cè)前咨詢內(nèi)容應(yīng)包括：早期診斷HBV感染對(duì)自身健康和降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)的益處，以及檢測(cè)其他病原體感染的重要性。檢測(cè)后咨詢內(nèi)容應(yīng)包括：是否需要啟動(dòng)抗病毒藥物治療；降低HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)的措施；鼓勵(lì)家人和伴侶篩查；鼓勵(lì)在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩以確保實(shí)現(xiàn)母嬰阻斷目的；鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)；告知為嬰兒進(jìn)行HBsAg檢測(cè)的重要性。未接種乙型肝炎疫苗的HBsAg陰性孕婦可以進(jìn)行疫苗接種。

針對(duì)HBV、HIV和梅毒的產(chǎn)前綜合服務(wù)為邊緣化和少數(shù)群體提供了幫助。應(yīng)采取適當(dāng)措施，確保這些群體在不受歧視的情況下獲得保健服務(wù)。應(yīng)采取適當(dāng)措施保密，防止對(duì)HBsAg陽(yáng)性女性的侮辱和歧視。

推薦意見(jiàn)：

(1) 所有孕婦應(yīng)在妊娠期盡早篩查HBsAg。不論是否接種過(guò)乙型肝炎疫苗或既往HBsAg檢測(cè)結(jié)果為陰性，每次妊娠均需進(jìn)行HBsAg篩查(C1)。

(2) 孕婦HBsAg篩查應(yīng)包括檢測(cè)前和檢測(cè)后咨詢，臨床醫(yī)生應(yīng)與護(hù)理工作者密切合作(C1)。

(3) 擴(kuò)大出生時(shí)乙型肝炎疫苗及時(shí)接種是預(yù)防母嬰傳播的最具經(jīng)濟(jì)效益的選擇。尚未通過(guò)疫苗接種實(shí)現(xiàn)2020年將5歲以下兒童HBsAg陽(yáng)性率控制在1%的目標(biāo)的國(guó)家應(yīng)重點(diǎn)提高疫苗接種覆蓋率，包括出生后及時(shí)接種疫苗(A1)。

(4) 已擴(kuò)大出生時(shí)乙型肝炎疫苗及時(shí)接種的國(guó)家，增加孕婦產(chǎn)前HBsAg檢測(cè)，并在符合條件的女性中使用TDF預(yù)防母嬰傳播也存在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益(B1)。

12結(jié)語(yǔ)與展望

對(duì)所有孕婦盡早行HBsAg篩查，對(duì)育齡乙型肝炎女性進(jìn)行妊娠前、妊娠期和分娩后的全周期管理，對(duì)嬰兒進(jìn)行全程免疫干預(yù)和隨訪管理，可以有效阻斷乙型肝炎母嬰傳播，改善母嬰結(jié)局。未來(lái)對(duì)乙型肝炎母親的產(chǎn)后持續(xù)管理需進(jìn)一步加強(qiáng)，抓住產(chǎn)后免疫耐受可能被打破的機(jī)會(huì)，采用有效方案獲得臨床治愈，降低母親疾病風(fēng)險(xiǎn)，在“二孩政策”全面放開(kāi)和“三孩政策”提出的背景下，適應(yīng)乙型肝炎女性再生育需求。

陳超, 王晨旭, 周冠倫, 等. 《2022年亞太肝病學(xué)會(huì)指南：妊娠期HBV感染》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2022, 38(5): 1023-1026.

本文編輯：王亞南

公眾號(hào)編輯：邢翔宇