首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
1 病例資料
患者男性，52歲，因“乙型肝炎病史30年，發(fā)現(xiàn)肝癌8年，間斷嘔血、黑便1周”于2016年1月入本院，患者30年前體檢發(fā)現(xiàn)乙型肝炎標(biāo)志物陽性，未系統(tǒng)診治。
8年前行腹部影像學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，行肝癌切除術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查未見復(fù)發(fā)。
1年前復(fù)查肝臟增強核磁提示肝癌新發(fā)灶，再次行肝癌切除術(shù)，并先后行經(jīng)肝動脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)1次、射頻消融術(shù)2次。
7月前再次復(fù)查肝臟增強核磁提示肝內(nèi)多發(fā)新發(fā)灶、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在外院針對右肝病灶行伽瑪?shù)吨委?1次，每2天1次，每次約1 h，總劑量45 GY。
3月前針對左肝病灶行伽瑪?shù)吨委?次，每2天1次，每次約1.5 h，總劑量為36 GY，針對腹膜后淋巴結(jié)行伽瑪?shù)吨委?次，每2天1次，每次約1.5 h，總劑量為36 GY。
1月前間斷上腹部疼痛，夜間及空腹時發(fā)作頻發(fā)，進(jìn)食后加重，伴腹脹、燒心、惡心、嘔吐，無嘔血、便血，予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療無效。
胃鏡顯示（2015年11月30日）：自胃體中部直至幽門，以小彎側(cè)為主，廣泛充血，糜爛、潰瘍、融合成片，灰白、污穢苔、觸之易出血。
診斷：胃巨大糜爛、潰瘍性病變（考慮放射性胃炎）（圖1）。
圖1 2015年11月30日胃鏡檢查
予禁食水、抑酸、保護(hù)胃黏膜、腸外營養(yǎng)等相應(yīng)治療，3周后癥狀有所改善。
1周前間斷嘔少量暗紅色液體伴血塊，伴黑便，由急診入本院。既往史、個人史無特殊，母親因“乙型肝炎肝癌”去世。
查體：心率102次/min，血壓100/65 mm Hg，神志清，精神欠佳，貧血貌，上腹部可見陳舊手術(shù)疤痕，肝臟劍突下3 cm，質(zhì)稍硬，表面光滑，活動度尚可，脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。
入院后立即行胃鏡檢查（2016年1月6日）：胃竇前后壁及小彎側(cè)可見廣泛糜爛潰瘍，表面覆黃污苔，周圍黏膜明顯充血水腫，可見潰瘍面新鮮滲血伴血凝塊；胃腔腫脹狹窄不能到達(dá)幽門（圖2）。予凝血酶10 000單位噴灑后滲血停止。病變處取病理結(jié)果示：大部分為炎性壞死滲出，伴鈣鹽沉著，可見細(xì)菌菌團(tuán)。
圖2 2016年1月6日胃鏡檢查
患者入院后仍間斷嘔咖啡色胃內(nèi)容物，2~3次/d，每次量約50 ml，伴上腹部鈍痛，化驗示：血紅蛋白88~106 g/L，肝腎功能尚可。予禁食水、靜脈營養(yǎng)、間斷輸血，予抑酸、谷氨酰胺促進(jìn)胃腸黏膜修復(fù)、抗感染、止血、止痛等相應(yīng)治療1月余，患者癥狀無改善?？紤]患者持續(xù)腸外營養(yǎng)，長期不能進(jìn)食，營養(yǎng)狀態(tài)差，為盡快過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，于2016年2月29日行空腸造漏術(shù)，每日注入腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑安素、果汁、水等，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量，觀察到患者營養(yǎng)狀況及腹痛、出血癥狀逐漸得到改善，15 d后出院。
院外患者繼續(xù)經(jīng)空腸造瘺管攝入營養(yǎng)，偶可經(jīng)口進(jìn)食少許流食，隨訪近10個月，未再出現(xiàn)腹痛、嘔血、黑便情況，期間患者拒絕再行胃鏡復(fù)查。但患者最終因肝癌復(fù)發(fā)、肝功能衰竭于2016年12月死亡。
2 討論
放射性胃炎常見于肝癌肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝癌、食管癌、胃腺癌等放療術(shù)后，因胃腸道黏膜更新代謝快，極易遭受放射損傷，且相同照射劑量下胃竇部和幽門前區(qū)較胃體部更為敏感。輻射可導(dǎo)致細(xì)胞DNA損傷、斷裂，黏膜細(xì)胞裂解及死亡加劇，使胃腸黏膜的機械、免疫、化學(xué)及生物屏障均受到破壞。早期常表現(xiàn)為黏膜的急性彌漫性炎癥、黏膜下血管受損，出現(xiàn)閉塞性動脈內(nèi)膜炎、血管炎，進(jìn)而導(dǎo)致黏膜缺血、糜爛性潰瘍和纖維化，這種病變可能是長期并進(jìn)行性加重的，晚期可出現(xiàn)胃出血、穿孔及幽門梗阻等。常見癥狀有腹痛、惡心、嘔吐，重者可出現(xiàn)嘔血、黑便等。在放療區(qū)域發(fā)生的胃、十二指腸黏膜損傷和潰瘍，具有如下情況之一稱之為放射性胃、十二指腸并發(fā)癥：（1）放療后內(nèi)鏡檢查可見胃、十二指腸黏膜破損、放射性潰瘍直徑＞3 mm, 破損深度明顯可見；（2）照射區(qū)域因黏膜損傷出現(xiàn)自發(fā)的、活動性出血，需要內(nèi)鏡下止血治療；（3）放療后行內(nèi)鏡檢查或X線片、螺旋斷層攝影發(fā)現(xiàn)的放射相關(guān)的胃腸穿孔。結(jié)合本例患者病史、臨床表現(xiàn)、胃鏡及病理檢查，可確診為放射性胃炎。
放射性胃炎目前尚無規(guī)范化治療方案，多限于一些個案報道?；A(chǔ)治療有保證營養(yǎng)攝入、保護(hù)胃腸黏膜、抗感染、止血及止痛等。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(APC)是一種非接觸性電凝技術(shù)，通過氬離子流將高頻電流的能量傳導(dǎo)至目標(biāo)組織表面從而實現(xiàn)凝固壞死的作用，有個案報道可有效治療放射性胃炎導(dǎo)致的黏膜血管損傷。但本例患者胃部水腫明顯、潰瘍滲血創(chuàng)面廣泛，APC治療不能實現(xiàn)。放射性胃炎患者胃黏膜存在不同程度的炎癥反應(yīng)，潑尼松龍作為腎上腺皮質(zhì)激素類抗炎藥物可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抑制機體促炎因子的表達(dá)，從而改善炎癥反應(yīng)，被廣泛應(yīng)用于炎癥性疾病的治療，有報道稱出血性放射胃炎通過靜脈及口服潑尼松龍治療后病情得到了顯著改善。高壓氧療能提高氧分壓，增加組織供氧，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，國內(nèi)外均有高壓氧用于治療出血性放射性胃炎的成功案例。生長激素能夠增加蛋白質(zhì)合成，減少其分解代謝，刺激細(xì)胞增殖和分化，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，國內(nèi)學(xué)者報道1例因食管癌放療所致放射性胃炎的患者，予皮下注射及口服生長激素治療2周，其消化道出血癥狀明顯緩解且沒有任何副作用。本例患者因有肝癌殘余灶，且胃出血情況嚴(yán)重，應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素、生長激素，與家屬及患者溝通后，放棄相應(yīng)嘗試?？紤]該患者可供選擇的治療方案較少，在原有基礎(chǔ)方案中選擇了加強營養(yǎng)支持。對仍存在部分胃腸道吸收功能的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持方法，在保證機體營養(yǎng)的同時，有助于保持腸道正常的生理功能，維持腸道黏膜的完整性，預(yù)防腸道菌群易位所致的感染。據(jù)此，考慮本例患者腸道功能尚可，擬經(jīng)內(nèi)鏡輔助放置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，但因患者胃體水腫明顯，內(nèi)鏡及營養(yǎng)管不能通過胃竇部，放置失敗，遂選擇空腸造漏術(shù)，將空腸營養(yǎng)管由腹壁置入到空腸內(nèi)，營養(yǎng)液由造瘺管直接進(jìn)入空腸，在充分保證營養(yǎng)攝入的同時，也使胃部病變處得到休息，促進(jìn)了病變處黏膜的修復(fù)，在加強腸內(nèi)營養(yǎng)后，本例患者腹痛、嘔血、黑便情況得到改善?？紤]到放射性胃炎患者空腸黏膜通常也存在不同程度的損傷，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)慎選空腸造瘺術(shù)，可由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生用帶金屬重頭的腸營養(yǎng)管為患者置管，也可由消化內(nèi)鏡醫(yī)生在放射線下行導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管，以盡量減少創(chuàng)傷。
重癥放射性胃炎治療困難，恢復(fù)時間長，做好預(yù)防比治療更為重要，可嘗試從以下幾點進(jìn)行預(yù)防：選擇合適的放療方式、提高放療精度、減少放射損傷；運用放射保護(hù)劑；術(shù)中術(shù)后預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)藥物如質(zhì)子泵抑制劑等，避免明顯損傷胃腸黏膜藥物；禁用部分靶向藥物，如肝癌常用靶向藥物索拉非尼，其通過抑制細(xì)胞內(nèi)多種絲/蘇氨酸激酶和酪氨酸激酶的活性，在抑制腫瘤細(xì)胞生長和血管生成的同時，使胃腸道黏膜的損傷修復(fù)能力減弱，增加放療導(dǎo)致的出血風(fēng)險。
本例患者治療體會：肝癌放療術(shù)后需警惕放射性胃炎的發(fā)生；重癥放射性胃炎尚無統(tǒng)一治療方案，APC、高壓氧、糖皮質(zhì)激素、生長激素等治療有成功案例，但經(jīng)驗甚少，尚需結(jié)合患者個體化情況來選擇；應(yīng)充分保證營養(yǎng)攝入、選擇合適的方式盡快過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥放射性胃炎的治療中應(yīng)得到重視；做好預(yù)防非常重要。
