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1  概述

不可逆電穿孔為一種全新的消融技術，具有其他物理消融方法完全不同的原理和技術應用特點，其技術操作要求嚴格，經(jīng)過國內(nèi)各大醫(yī)院3年來的臨床應用已經(jīng)掌握了其在胰腺癌消融的基本技術方法，為了更好地發(fā)揮其治療優(yōu)勢避免并發(fā)癥的發(fā)生，討論制訂此共識。

2  適應證與禁忌證

2.1  適應證

(1)胰腺單一原發(fā)腫瘤，年齡在18~80周歲，性別不限，心肺功能可耐受全身麻醉；(2)病理診斷明確的臨床美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)分期(第8版)為Ⅱ期和Ⅲ期中的T4NOMO的胰腺惡性腫瘤患者(局域性淋巴結轉(zhuǎn)移不超過3枚)，初治、復治患者均可；(3)腫瘤大小(術前增強CT/MRI掃描橫軸位最大徑測量)≤5 cm；(4)病變無法進行外科手術切除，或可進行外科手術但患者及家屬意愿選擇不可逆電穿孔治療者；(5)預計生存期在3個月以上，KPS評分＞50。

2.2  禁忌證

(1)嚴重心律失常、癲癇病史或心臟起搏器植入者以及近期發(fā)生過大面積心肌梗死的患者；(2)嚴重心、肺、腎功能不全或不能耐受氣管插管全身麻醉者；(3)對比劑過敏或因其他原因無法進行CT及MRI增強掃描者；(4)術前1周內(nèi)血常規(guī)檢查血紅蛋白＜70 g/L或血小板計數(shù)＜80×109/L者；(5)距離消融區(qū)域2.5 cm內(nèi)有金屬支架或其他金屬物植入者(相對禁忌證)；(6)術前門靜脈系統(tǒng)受侵犯并發(fā)門靜脈主干閉塞合并門靜脈高壓和大量腹水者；(7)膽道梗阻、膽紅素升高≥40 μmol/L者；(8)1周內(nèi)服用過抗凝藥物或凝血功能異常者；(9)急性感染或慢性感染急性期；(10)妊娠、精神異?；蛴芯癫∈非也荒茏灾髋浜险?。

3  術前準備

經(jīng)皮穿刺不可逆電穿孔消融引導方式主要為CT及超聲兩種方式，兩種影像學引導方式患者術前準備相同。

3.1  影像學準備

(1)術前1個月內(nèi)行腹部增強CT或MRI檢查，詳細了解病灶及其周圍結構情況；(2)必要時可行PET/CT檢查；(3)普通心電圖、胸片、超聲心動圖檢查。

3.2  血液學檢查

術前血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化、血清術前八項、腫瘤標志物等相關血液學基線檢查。

3.3  術前常規(guī)準備

(1)胰頭部腫瘤合并膽管和胰管梗阻者，術前于內(nèi)鏡下置入非金屬支架；如果內(nèi)鏡下支架置入不成功者則行經(jīng)皮穿刺膽道系統(tǒng)引流；(2)術前1周內(nèi)禁止使用具有抗凝作用的藥物；(3)術前1周內(nèi)行普通心電圖、肺功能檢查及麻醉評估；(4)術前1 d給予胰酶抑制藥物，禁食水6 h，常規(guī)行清潔灌腸，留置導尿管，必要時留置胃管；(5)術前簽署知情同意書；(6)無術前病理診斷明確為胰腺癌患者，建議術中同步穿刺活組織檢查。

4  不可逆電穿孔消融操作基本原則

4.1   不可逆電穿孔消融的麻醉管理

CT及超聲引導下經(jīng)皮穿刺不可逆電穿孔患者麻醉方式相同。不可逆電穿孔腫瘤消融術需要全身麻醉，采用丙泊酚誘導，可以空氣/氧氣/七氟烷混合氣體麻醉維持，芬太尼或瑞芬太尼術中鎮(zhèn)痛，術中應同時行血壓(橈動脈穿刺監(jiān)測)、心電、血氧飽和度監(jiān)測。高壓脈沖電場會引起肌肉收縮，中度以上的后腹膜或橫膈膜以及腹壁肌肉刺激性收縮會導致靶器官的位移，從而增加穿刺電極對靶器官的創(chuàng)傷或電極針的移位，因此術中聯(lián)合應用非去極化型神經(jīng)肌肉阻滯劑(維庫溴銨、羅庫溴銨等)來減少肌肉收縮。此外，不可逆電穿孔消融過程中發(fā)放電脈沖時，患者可出現(xiàn)心率增快、血壓增高等現(xiàn)象，應及時調(diào)整。

4.2  手術計劃與過程

4.2.1  CT引導路徑

根據(jù)術前患者1周內(nèi)影像學資料選取適合體位及穿刺路徑，體表貼定位柵定位或機器人輔助導航定位。建立雙靜脈通道，橈動脈血壓監(jiān)測。麻醉完成后，行腹部增強CT掃描(掃描層厚5 mm)，根據(jù)腫瘤大小及位置確定電極針數(shù)(最少不少于2根，最多不超過6根)及進針路線，以進針路徑短、避免損傷腹部重要血管和臟器為原則，根據(jù)病灶位置和最佳穿刺路徑必要時可經(jīng)過肝臟、胃、腸道。

4.2.2  超聲引導路徑

患者選取合適體位，行常規(guī)超聲檢查，確定病灶位置后，行術前超聲造影檢查，明確病灶邊界、微循環(huán)微灌注、周圍血管關系及病灶前方血管分布情況，在造影相測量病灶大小。根據(jù)病灶大小、位置選擇電極針數(shù)，并制訂進針方案，于超聲引導下將不可逆電穿孔電極針穿刺到病灶，進針原則同CT引導。

4.2.3  布針原則

消融針為19 G單極電極針，長度15 cm，針尖暴露1.0~1.5 cm，針距1.6~2.3 cm。電極針應盡量確保兩兩平行，沿病灶長軸進針，涵蓋全部病灶，貼近血管布針時電極針應盡量沿血管長軸走行，避免與血管距離＜0.5 cm或直接垂直于血管方向進行穿刺布針。

4.2.4  消融參數(shù)選擇及操作

采用CT引導進針完畢后，行腹部CT平掃并進行多方位三維重建確定電極針位置、距離及穿刺過程中有無重要臟器及組織損傷；采用超聲引導時直接在超聲探頭引導下將電極針準確穿刺到位，穿刺過程中注意避開周圍血管組織。電極針位置和距離確認完畢后利用不可逆電穿孔消融儀的消融計劃系統(tǒng)調(diào)整適合的消融參數(shù)，以達到消融區(qū)涵蓋全部瘤體，消融參數(shù)如下：電壓1500 V/cm，脈沖數(shù)90～100，脈寬70～90 μs。以20個脈沖進行消融測試觀察消融后電流上升情況，電流達25 A以上并隨時間有上升趨勢者測試合格，開始進行正式消融。一組循環(huán)脈沖釋放后查看電流上升幅度達12～15 A，最大不能接近50 A，否則做相應的參數(shù)調(diào)整。采用超聲引導時可結合術中超聲表現(xiàn)變化，可隨機進行參數(shù)調(diào)整，對于直徑≥2 cm的病灶，退針1 cm后重復消融，直至消融區(qū)域涵蓋全部病灶。消融結束后，再次行腹部增強CT掃描或超聲造影，評估消融是否完全、是否有出血以及重要結構損傷。

5  術后護理

患者麻醉復蘇后如無不適，由麻醉醫(yī)師護送返回病房，行心電監(jiān)護，常規(guī)給予靜脈營養(yǎng)及抗生素預防感染治療，根據(jù)患者情況酌情使用止痛藥物。如患者無出血，術后6 h開始給予低分子肝素皮下注射(5000 IU/12 h)，預防血栓形成。術后禁食并使用胰酶分泌抑制劑至血清淀粉酶正常為止，然后逐漸開放飲食。

6  并發(fā)癥的預防及治療

胰腺癌不可逆電穿孔消融主要并發(fā)癥包括心律失常、惡心嘔吐、腹脹、血栓形成、出血及術后感染、胰漏等。

6.1  靜脈血栓形成

不可逆電穿孔消融過程中，雖不會對血管結構造成不可逆破壞，但電脈沖釋放可對血管內(nèi)皮細胞造成可逆性損傷使血管內(nèi)膜不光滑和血流減慢，術后可引起門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成，尤其對于術前已有腫瘤侵犯門靜脈、管腔狹窄的患者。因此，不可逆電穿孔背融術后應常規(guī)使用抗凝藥物，預防血栓形成，抗凝應以短期預防為主要目的。

6.2  出血

不可逆電穿孔消融術后出血常見原因包括：(1)術中電極針穿刺血管損傷，術中及術后即刻出現(xiàn)，CT掃描及超聲即可發(fā)現(xiàn)；(2)術前病變侵犯血管壁全層，消融引起腫瘤細胞壞死和血管壁完整性破壞，引起術后出血，常于術后1~3 d內(nèi)出現(xiàn)；(3)消融結束后于腫瘤侵犯血管處血管壁完整性遭到破壞，形成假性動脈瘤，常于術后2～3周出血。對于動脈血管結構破壞引起的出血應及時采取介入栓塞止血。

6.3  心律失常

由于不可逆電穿孔消融時產(chǎn)生高壓電脈沖，高壓電場可引起區(qū)域內(nèi)細胞跨膜電勢增加，導致細胞通透性增高，形成大量離子轉(zhuǎn)運通道，引起人體生物電紊亂，誘發(fā)患者心律失常，且手術過程中電脈沖對肌肉及神經(jīng)組織的刺激可引起患者嚴重的肌肉收縮及癲癇發(fā)作。不可逆電穿孔消融采取全身麻醉并且術中采用肌松劑及神經(jīng)阻滯藥物維持患者肌肉完全松弛，有報道胰腺癌不可逆電穿孔消融時，患者術中出現(xiàn)自限性室早二聯(lián)律，并于手術結束后5 min內(nèi)消失，而且部分患者在脈沖釋放過程中曾出現(xiàn)血壓及心率一過性輕度升高，于脈沖釋放結束后，逐漸恢復正常，且多在胰腺腫瘤消融時出現(xiàn)。因此，雖然不可逆電穿孔消融術中患者心律失常的發(fā)生多為自限性，但為確保手術安全，術中應常規(guī)備有除顫裝置。

6.4  術后感染

由于胰腺為腹膜后位器官，前方常有結腸阻擋，進針時偶爾需經(jīng)過部分腸道，使針尖無菌環(huán)境遭到破壞，如此時針尖再次經(jīng)過其他血管組織，術后可引起血源性感染，引起菌血癥。此類并發(fā)癥主要與操作者術前進針路線選擇、操作經(jīng)驗以及患者術前是否充分腸道準備相關。術者穿刺過程中應注意進針深度及角度，緩慢進針，避免反復調(diào)針。呼吸動度及患者輕微活動均可造成進針偏差，因此術中還需要經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師配合。

6.5  熱損傷

由于不可逆電穿孔基本為常溫物理消融方式，且消融過程不受熱沉效應影響，故廣泛應用于鄰近血管或重要臟器的組織消融。但研究證明，由于不同組織存在不同阻抗，具有不同導電性，不可逆電穿孔在不同組織參數(shù)設定下仍會引起消融區(qū)域溫度變化。消融過程中貼近電極針暴露端處溫度最高，主要與距電極針暴露端長度、消融時間、脈沖時間以及消融區(qū)內(nèi)金屬支架植入等相關，對于術前胰膽管內(nèi)金屬支架植入的患者，可在手術取出支架后擇期進行不可逆電穿孔消融治療。為避免高溫引起胰管、腸管及血管組織損傷，布針時應盡量避免電極針暴露端緊貼上述組織。

6.6  其他可能發(fā)生的并發(fā)癥

對于腫瘤毗鄰周圍空腔臟器時，術前應充分評估腫瘤侵犯范圍并慎重行不可逆電穿孔消融，如病變侵犯腸管及血管壁全層，術后消融區(qū)域組織壞死，易引起腸漏、胰漏及出血等嚴重并發(fā)癥。

7  術后評價

采用世界衛(wèi)生組織改良版RECIST評價標準：完全緩解：術后即刻病灶輪廓消失，病灶呈無強化的低密度/信號影，消融區(qū)域可見散在氣體影分布。隨訪所有靶病灶消失、腫瘤標志物恢復至正常水平。部分緩解：術后1個月腫瘤較術前體積趨向縮小，或與基線影像學檢查比較≥70％病灶壞死呈低密度/信號無強化。疾病穩(wěn)定：腫瘤消融后壞死區(qū)＜70％，增強掃描殘留或復發(fā)病灶＞術前病灶最大徑的30％。疾病進展：病灶壞死不明顯或出現(xiàn)新發(fā)病灶。

8  隨訪

不可逆電穿孔消融術后1周，1、3、6個月定期隨訪，以后以1年為隨訪周期。復查增強CT或MRI，術后3個月行PET/CT檢查。血液學檢查包括：血常規(guī)、胰淀粉酶、脂肪酶、腫瘤標志物等。

9  不可逆電穿孔消融個體化治療方案選擇

文獻報道不可逆電穿孔消融治療適合最大徑≤5.0 cm病變，直徑≤3.0 cm可達到最佳消融效果，腫瘤過大常影響消融效果，術后容易引起腫瘤復發(fā)。因此不可逆電穿孔消融術前應嚴格把握手術適應證，綜合評估手術可行性及預期療效，術前建議采取誘導化療以增加療效。由于不可逆電穿孔消融術后可激發(fā)機體免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的殺傷，因此采用不可逆電穿孔聯(lián)合免疫治療可能提高患者預后，但具體療效尚待進一步臨床研究。

合理選用引導方式在胰腺癌不可逆電穿孔消融中同樣重要，影像學引導經(jīng)皮不可逆電穿孔消融可避免外科開腹手術帶來的創(chuàng)傷，以及手術相關并發(fā)癥如吻合口漏等。超聲引導術中穿刺具有“實時性”特性，進針時可準確避開病變周圍血管及胰管，避免術中出血及胰漏，但對于胰腺腫瘤的治療常常受到周圍腸管的影響，因此其應用受到限制。CT引導不受腸道氣體影響，圖像直觀、清晰，但掃描多在進針結束后，進針過程缺乏“實時”監(jiān)測，進針時可損傷病變周圍正常組織。對于引導方式選擇時應根據(jù)患者病變位置及自身條件個體化選擇，有條件的醫(yī)院采用多種影像學聯(lián)合引導或圖像融合技術引導更為方便。