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中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)  制訂

共識(shí)討論專家名單：杜燕夫、郝純毅、賀強(qiáng)、胡三元、賈寶慶、賈元利、栗光明、劉榮、劉彤、劉連新、劉蔭華、王巖、王福順、王曉穎、王毅軍、吳健雄、伍冀湘、謝德紅、修典榮、徐大華、楊尹默、葉穎江、張紹庚、朱繼業(yè)

執(zhí)筆：劉榮

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)、《中華腔鏡外科雜志 （電子版）》于 2017年6月底在北京組織全國普通外科和肝臟外科專家，修訂《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移腹腔鏡/機(jī)器人同期聯(lián)合切除技術(shù)指南》，對該領(lǐng)域的核心概念和關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行了全面系統(tǒng)的整理，希望能對相關(guān)專業(yè)外科醫(yī)師提供有價(jià)值的參考。

腹腔鏡結(jié)直腸癌的根治術(shù)已經(jīng)逐步成為常規(guī)手術(shù)，難度相對于腹腔鏡左右半肝切除較小，絕大多數(shù)同期手術(shù)的技術(shù)瓶頸在于肝臟轉(zhuǎn)移灶的切除。因此，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期聯(lián)合切除手術(shù)的關(guān)鍵在肝轉(zhuǎn)移灶可切除性的評估和處理。只要結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠?qū)崿F(xiàn)根治性切除的患者，就應(yīng)當(dāng)充分評估肝轉(zhuǎn)移灶情況和患者全身狀況，并考慮實(shí)施同期聯(lián)合切除的可能性。

采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行此手術(shù)，不僅避免了過長的手術(shù)切口，且可能共用穿刺孔兼顧兩個(gè)不同部位的手術(shù)，從而在當(dāng)前技術(shù)水平條件下最大限度地減少了總的創(chuàng)傷，對于技術(shù)成熟的單位可成為優(yōu)選的手術(shù)方式，對于剛開始實(shí)施同期聯(lián)合切除術(shù)的單位，可以考慮行手助腹腔鏡肝臟切除，即在取出結(jié)直腸腫瘤的切口設(shè)計(jì)上，照顧到肝臟切除，可有效地降低手術(shù)難度。

加速康復(fù)外科理論對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受同期聯(lián)合切除手術(shù)后的康復(fù)很有幫助?；颊咝g(shù)前評估及宣教、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食和禁飲、術(shù)前麻醉用藥、預(yù)防性抗生素使用、術(shù)中體溫控制、圍手術(shù)期液體控制、腹腔引流管及尿管的放置、術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)吐及營養(yǎng)支持治療、術(shù)后早期下床活動(dòng)等相關(guān)因素均應(yīng)被臨床醫(yī)師了解并選擇采用。

綜合評價(jià)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者整體狀況以及局部腫瘤狀態(tài)，需要組織包括胃腸外科、肝臟外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、醫(yī)學(xué)影像科和病理科等MDT專家，綜合會(huì)診結(jié)果的協(xié)作評估模式。MDT專家共同參與診斷和治療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，這對患者可切除性指征的把握更加準(zhǔn)確，且對治療策略的選擇更趨合理。經(jīng)MDT專家會(huì)診后符合同期聯(lián)合切除的患者可參考本指南進(jìn)行手術(shù)治療。

肝轉(zhuǎn)移病灶可切除性的標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)肝臟的解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移瘤可以被切除。(2)術(shù)后能夠保留足夠的功能性肝臟體積。(3)沒有無法切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)與開腹手術(shù)同樣遵循腫瘤根治的原則：(1)結(jié)腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠(yuǎn)切端至少2 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除。(2)直腸部位手術(shù)遵循直腸全系膜切除原則。

主要包括肝楔形切除、局部剜除等。適用于直徑較小的（＜ 3 cm）、位置表淺、未侵犯肝內(nèi)主要管道的單發(fā)或者分散分布的多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶的切除。對于位于肝Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶的可切除性應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身技術(shù)水平綜合判斷后實(shí)施。

主要包括左右半肝的切除和肝左外葉、右后葉以及個(gè)別肝段的切除等。解剖性肝切除主要適用于腫瘤直徑較大（≥ 3 cm）、位置深在、可能侵犯肝內(nèi)主要管道的單發(fā)或者集中分布于半肝內(nèi)等某個(gè)解剖性區(qū)域內(nèi)的多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶的切除。 肝三葉切除、 中肝切除以及尾狀葉切除等手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身技術(shù)水平綜合判斷后實(shí)施。

切緣肝臟手術(shù)的切緣原則上爭取距離腫瘤1 cm，若轉(zhuǎn)移瘤位置特殊（如毗鄰重要脈管）時(shí)僅需保證切緣陰性即可。

腹腔鏡結(jié)直腸癌的主要手術(shù)種類：(1)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。(2)腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)。(3)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)。(4)腹腔鏡乙結(jié)腸切除術(shù)。(5)腹腔鏡保留肛門的直腸癌切除術(shù)。(6)腹腔鏡不保留肛門的直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

具體手術(shù)操作過程中，應(yīng)先在血管根部結(jié)扎靜脈、動(dòng)脈，同時(shí)清掃淋巴結(jié)，然后分離切除標(biāo)本。術(shù)中操作輕柔，應(yīng)用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤以防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植；在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保留功能（特別是肛門括約肌功能）。

(1)結(jié)直腸癌原發(fā)病灶能夠根治性切除。(2)肝轉(zhuǎn)移灶可完全切除，且能保留足夠的肝臟功能。(3)患者全身狀況能夠耐受同期聯(lián)合切除。(4)肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位、分布等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。部分患者可以采用輔助化療及新輔助化療手段使病灶縮小，以進(jìn)行完全切除。

與開腹肝切除術(shù)禁忌證相同。

另外包括4項(xiàng)：(1)存有不能切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。(2)腹腔內(nèi)致密粘連，難以顯露、分離病灶。(3)患者全身狀況不能耐受手術(shù)。(4)病變過大（≥ 15 cm），嚴(yán)重影響顯露和分離者，可在腹腔鏡下完成結(jié)直腸癌切除術(shù)后中轉(zhuǎn)開腹行轉(zhuǎn)移灶切除，不作為絕對禁忌。

結(jié)直腸腫瘤與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖者、結(jié)直腸癌的急癥手術(shù)（如急性梗阻、穿孔等）為相對手術(shù)禁忌。

(1)患者無明顯重要臟器功能障礙，無手術(shù)禁忌證。(2)肝功能Child B 級(jí)以上，吲哚氰綠排泄試驗(yàn)評估肝臟儲(chǔ)備功能在正常范圍。(3)控制可影響手術(shù)的有關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等。(4)糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。（5）行必要的腸道準(zhǔn)備和陰道準(zhǔn)備。

應(yīng)分析影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI）資料，了解局部病灶是否適合行腹腔鏡肝切除術(shù)及不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）有助于明確腫瘤全身轉(zhuǎn)移狀況，條件允許時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行。

采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，患者術(shù)中穿彈力襪或雙下肢使用抗栓泵。

高清晰度腹腔鏡系統(tǒng)、全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)、沖洗吸引裝置、超聲檢查設(shè)備及腹腔鏡術(shù)中超聲探頭。

術(shù)中超聲能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)及腹腔鏡術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的病灶，有助于確定腫瘤的可切除性。術(shù)中超聲能明確病灶的大小、邊界及子病灶情況，提高肝臟轉(zhuǎn)移病灶切除率。另外，腹腔鏡下超聲檢查還可以確定肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)的位置，有效避免損傷，防止術(shù)中大出血及氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

(1)一般器械：氣腹針、 5~12 mm 套管穿刺器、分離鉗、無損傷抓鉗、單極電凝、雙極電凝、腹腔鏡持針器、腹腔鏡拉鉤、一次性施夾鉗及鈦夾、可吸收夾及一次性取物袋。常規(guī)準(zhǔn)備開腹肝切除手術(shù)器械和結(jié)直腸切除器械。(2)特殊器械：內(nèi)鏡下切割閉合器、超聲刀、血管閉合系統(tǒng)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等，可根據(jù)醫(yī)院條件及醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣選用。

妥善固定患者，根據(jù)手術(shù)階段變化體位，肝切除時(shí)患者取頭高足低仰臥位。CO2氣腹壓力維持在12~14 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。建議采用四孔法或五孔法。觀察孔位于臍上或臍下，操作孔位置依據(jù)擬切除的肝臟病灶所處位置而定。一般情況下病灶與左右操作孔位置間遵循等腰三角形原則，且主操作桿不與肝臟斷面平行。操作孔位置選取的總原則是利于手術(shù)操作。主操作孔應(yīng)盡可能接近病變部位。

能在結(jié)腸癌原發(fā)灶根治術(shù)的同一穿刺孔內(nèi)完成肝轉(zhuǎn)移灶切除，也是選擇同期手術(shù)切除的依據(jù)之一。但穿刺孔的數(shù)量并非最重要的因素，應(yīng)以順利、安全完成各個(gè)部位手術(shù)為最主要原則。

同期手術(shù)切除的順序并無絕對要求，一般來講，由于轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)難度相對更大，是制約同期聯(lián)合切除手術(shù)的主要因素，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先切除，行肝轉(zhuǎn)移病灶切除手術(shù)前需由胃腸外科醫(yī)師探查明確原發(fā)病灶是否能夠腔鏡同期切除。

中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征：(1)行腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)，如出血難以控制（出血量≥1000 ml）時(shí)。(2)患者難以耐受CO2氣腹。(3)顯露不佳、病灶較大等情況切除困難。(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或切緣不充分和出于患者安全考慮須行開腹手術(shù)時(shí)。

對于部分肝轉(zhuǎn)移灶無法在腹腔鏡下完成切除的患者，可以先通過腹腔鏡完成原發(fā)灶的根治性切除，然后開腹行肝切除術(shù)，從而可以避免過大的手術(shù)切口，盡可能減少患者總的創(chuàng)傷。有條件的單位可以采用機(jī)器人手術(shù)聯(lián)合切除腫瘤，機(jī)器人操作手臂更靈活，對于常規(guī)腹腔鏡操作困難的肝臟腫瘤切除具有補(bǔ)充作用，由肝臟切除手術(shù)轉(zhuǎn)換到結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)時(shí)，可能需術(shù)中調(diào)整機(jī)械臂的位置或重新穿刺布孔。

肝切除術(shù)可以聯(lián)合術(shù)中消融術(shù)而實(shí)現(xiàn)R0切除，對于某些轉(zhuǎn)移瘤的解剖位置不佳（如位置較為深在或毗鄰重要脈管）或施行手術(shù)切除則可能導(dǎo)致殘余肝體積不足者，可以考慮聯(lián)合消融手術(shù)做為R0切除手術(shù)的替代方案。

    接受同期聯(lián)合切除手術(shù)的患者，可選擇性術(shù)中放置氟尿嘧啶緩釋劑并行腫瘤相關(guān)突變基因檢測，根據(jù)檢測結(jié)果經(jīng)MDT協(xié)作組制定相應(yīng)的治療方案以鞏固手術(shù)效果及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。