2014年版中國胰腺癌診治指南及2015年版NCCN胰腺癌指南均對不可切除的胰腺癌診斷進行了規(guī)范。
(1)胰頭癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腸系膜上動脈包裹超過180°，腫瘤緊貼腹腔動脈干；③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建；主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。
(2)胰體尾癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹超過180°；③腸系膜上靜脈/門靜脈受累，不可切除重建；④主動脈浸潤。基于此局部晚期胰腺癌因常侵犯或緊貼腹腔動脈干、肝總動脈和(或)腸系膜上動脈，通常被視為不可切除的胰腺癌。盡管如此，國內(nèi)外一些學(xué)者也未曾停止過對動脈切除的臨床研究。
一項病例匹配對照研究分析了聯(lián)合動脈切除組的胰腺癌根治術(shù)（有計劃且連續(xù)的26例）和未行動脈切除組的生存率差別。動脈切除組術(shù)后1年和3年的生存率分別為65.9%和22.1%，中位生存期17個月；未行動脈切除組分別為50.5%和17.6%，中位生存期12個月。結(jié)果表明二者術(shù)后1年和3年生存率相當(dāng)，多變量分析表明切除動脈壁的浸潤、切除淋巴結(jié)總數(shù)≤15個、神經(jīng)浸潤是影響胰腺癌術(shù)后生存率的獨立影響因素。此項研究取得的結(jié)果令人鼓舞，提示有目的性的包含動脈切除在內(nèi)的整塊切除對胰腺癌手術(shù)具有重要的價值。
與聯(lián)合靜脈切除的胰腺癌手術(shù)相比，聯(lián)合動脈切除多限于一些大型的胰腺中心，總體樣本量仍偏少，且多為回顧性研究，尚缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，對肯定動脈切除價值的說服力有限。鑒于此，一項系統(tǒng)性綜述和迄今樣本量最大的Meta分析研究了動脈切除對于胰腺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及生存率的影響。該研究包含26項臨床研究，涉及1973-2010年的2609例胰腺癌患者，其中366例行聯(lián)合動脈切除的胰腺癌手術(shù)，結(jié)果表明與未行動脈切除組相比，聯(lián)合動脈切除組的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率均明顯增高，1年及3年生存率明顯下降，圍手術(shù)期病死率是前者的5倍。但是，上述Meta分析存在異質(zhì)性，且包含許多非計劃性的動脈切除，因此也指出對于那些優(yōu)選后的局部晚期胰腺癌患者行聯(lián)合動脈切除的胰腺切除術(shù)更有利于其生存。
此外，上述Meta分析研究中包含的R0切除僅占57%（206/366），但對于動脈受侵的局部晚期胰腺癌，聯(lián)合動脈切除的胰腺癌切除術(shù)只有達(dá)到根治性R0切除才有意義，患者生存率才會得到提高。因此，可以認(rèn)為聯(lián)合動脈切除的高圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率是影響生存率的主要因素，精心選擇適合動脈切除的患者，爭取做到根治性R0切除，并做好患者圍手術(shù)期的管理及處理工作，對于提高胰腺癌的總體生存率會大有裨益。
雖然不斷有研究報道聯(lián)合動脈切除治療胰腺癌的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高且生存率低，但也指出治愈胰腺癌的唯一機會是保持切緣陰性，血管切除是一個有效的治療方法，且建立在精選基礎(chǔ)上的動脈切除是值得的。這就在一定程度上肯定了聯(lián)合動脈切除治療胰腺癌的價值，因此近年來對聯(lián)合動脈切除的研究不斷深入。
Yamamoto等對13例T4期胰體癌實施聯(lián)合腹腔動脈干切除的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，與未行腹腔動脈干切除相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（92% vs 60%）及切緣陽性率（69% vs 26%）均明顯增高，但對生存率沒有影響，且中位生存期明顯高于未手術(shù)組，該項研究表明即使沒有達(dá)到根治性R0切除，聯(lián)合動脈切除對于改善局部晚期胰腺癌的預(yù)后仍有重要作用。然而，對于手術(shù)適應(yīng)證仍應(yīng)嚴(yán)格把握，盡可能做到降低并發(fā)癥發(fā)生率并提高切緣陰性率，進而提高聯(lián)合動脈切除的生存率。因此，尋求R0切除成為目前動脈切除研究中的一個重中之重。
通過術(shù)前10個月的放化療使1例累及腹腔干、肝總動脈及胃十二指腸動脈的局部晚期胰體癌獲得了聯(lián)合腹腔動脈干的R0切除，術(shù)后再輔以放療，隨訪至17個月未見腫瘤復(fù)發(fā)。
隨后，Christians等對術(shù)前評估為不可切除的局部晚期胰腺癌進行了≥2個月的新輔助化療，然后重新分期，觀察腫瘤對全身治療的反應(yīng)性，入選影像學(xué)提示無腫瘤進展跡象且腫瘤指標(biāo)［糖鏈抗原(CA）19-9、癌胚抗原（CEA)］穩(wěn)定或顯著下降的患者，再進行6周以上的放化療，4~5周后再次分期，最終優(yōu)選耐受誘導(dǎo)治療、一般情況較好、影像學(xué)上無進展且腫瘤指標(biāo)穩(wěn)定或下降的13例患者作為手術(shù)對象，其中10例行聯(lián)合動脈切除的胰腺切除術(shù)，包括6例聯(lián)合腹腔動脈干切除的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)、1例聯(lián)合腹腔動脈干切除的中段胰腺切除術(shù)、2例聯(lián)合肝動脈切除切除的胰十二指腸切除術(shù)及1例聯(lián)合肝動脈切除切除的全胰切除術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為30%（3/10）、病死率為0，R0切除率達(dá)85%（11/13），中位隨訪21個月無病生存率達(dá)62%（8/13）。
此外，Amano等對侵犯腹腔動脈干和（或）肝總動脈的13例局部晚期胰腺癌患者術(shù)前給予吉西他濱+愛斯萬（S-1）+外照射的放化療方案，然后行聯(lián)合動脈切除的胰腺癌切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為62%（8/13）、病死率為0，R0切除率達(dá)92%（12/13），術(shù)后1年生存率達(dá)92%（12/13），而且術(shù)后病理提示50%的患者無腹腔動脈干的侵犯且38%（5/13）的患者出現(xiàn)癌細(xì)胞壞死（＞90%）表現(xiàn)。
上述研究表明有計劃的聯(lián)合動脈切除對于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具有重要作用，建立在有效誘導(dǎo)治療基礎(chǔ)上的優(yōu)選患者將獲得更高的R0切除率和更好的預(yù)后。然而，上述研究的樣本量較少，缺乏有效的對照，且尚缺乏統(tǒng)一的新輔助治療方案，因此仍需深入研究。
理論上，動脈切除可能會面臨血管重建的問題，以保證足夠的臟器灌注。肝臟灌注不足可導(dǎo)致肝臟缺血、壞死及感染，以及膽管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，這會直接導(dǎo)致動脈切除圍手術(shù)期病死率增加，進而影響到術(shù)后總體生存率。因此，如何評估動脈重建的必要性及尋求安全可靠的動脈血管重建方法對提高聯(lián)合動脈切除的胰腺癌手術(shù)患者的生存率至關(guān)重要。動脈血管重建應(yīng)視術(shù)前判斷及術(shù)中情況而定，且應(yīng)在胰腺手術(shù)完成之前進行。動脈因腫瘤浸潤需要重建常發(fā)生在腹腔干、肝總動脈或者右肝動脈起源于腸系膜上動脈的變異情況。在胰十二指腸切除術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)或全胰切除術(shù)時，腹腔動脈干可能被術(shù)者從其主動脈起源處切除。行聯(lián)合腹腔動脈干的遠(yuǎn)端胰腺手術(shù)時，術(shù)中鉗夾腹腔動脈干若致肝總動脈的平均動脈壓下降＞25%，則必須行肝總動脈的重建以保證肝臟灌注并確保手術(shù)安全性。只要肝固有動脈能夠保留，重建就有可能，可以選擇直接吻合或血管移植物。胃左動脈和脾動脈切除后通常不需重建，因為一些患者往往需要聯(lián)合脾臟切除。肝固有動脈或肝總動脈重建后必須保證肝臟灌注，這種重建可以選擇來源于腹腔動脈干的動脈血管或靜脈移植物。
有研究表明脾動脈對于重建肝動脈切除或腸系膜上動脈以保證肝臟或小腸的灌注應(yīng)該是一個方便且合理的選擇，必要時可以作為血管移植物和主動脈之間的連接，尤其是在腹腔動脈干可以保留的前提下進行轉(zhuǎn)位。此外，亦有關(guān)于動脈切除后各種血管重建方式的報道可供參考，為確保聯(lián)合動脈切除的胰腺切除術(shù)的安全性提供很好的策略。
本中心前期進行聯(lián)合異位肝右動脈切除及自體動脈重建的胰十二指腸切除術(shù)3例，異位的右肝動脈均起自腸系膜上動脈，均受腫瘤侵犯，其中1例（膽總管腺癌）為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，另2例（胰腺腺癌）為術(shù)前CT提示，為避免術(shù)后肝臟及肝膽管缺血性損傷，術(shù)中均游離保留正常的胃十二指腸動脈約3 cm，將其殘端與異位肝右動脈切除遠(yuǎn)端行端-端吻合，予5-0Prolene行連續(xù)縫合，吻合遠(yuǎn)端動脈搏動良好，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均為0，術(shù)后病理均提示R0切除，術(shù)后查腹部CT動脈成像均示重建動脈通暢且肝臟血運良好，無并發(fā)癥。因此，筆者認(rèn)為術(shù)前精確的手術(shù)評估及精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃，加之術(shù)中精細(xì)的手術(shù)操作及術(shù)后精心的患者管理，最終確保了胰腺癌聯(lián)合動脈切除及動脈重建手術(shù)的安全性和有效性。另外，為避免胰瘺對動脈殘端吻合造成致命性出血風(fēng)險，甚至可以考慮全胰切除。然而，考慮到本中心的手術(shù)例數(shù)有限，因此仍需進一步研究。
本文節(jié)選自：蔣奎榮, 胡浩, 苗毅. 聯(lián)合動脈切除在胰腺癌手術(shù)中的價值［J］. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(5): 826-829.
