概述
日本第1版慢性胰腺炎臨床實踐指南在2009年提出，主要基于2001年日本胰腺協(xié)會慢性胰腺炎臨床診斷標準。2015年參考慢性胰腺炎早期病變的診斷重新修訂了慢性胰腺炎臨床實踐指南；此外，引入了高滴度脂肪酶制劑及伴有疼痛患者低脂要素飲食。指南中還包括了體外沖擊波碎石（ESWL），新型抗糖尿病藥物（如腸促胰素相關(guān)藥物），以及根據(jù)2013亞特蘭大分類修訂的胰腺假性囊腫的概念和治療。指南中增加了胰管支架治療伴有胰源性胸腹水的胰腺內(nèi)瘺，以及膽道支架治療慢性胰腺炎并發(fā)的膽管狹窄。此外，在觀點描述和推薦等級中應(yīng)用了GRADE系統(tǒng)（推薦、評估、發(fā)展和評價等級）。本指南包括4章（診斷、分期、治療和預(yù)后）和65個臨床問題。
治療措施根據(jù)病因，是否存在活動，嚴重度和分期不同而呈個體化；此外生活方式（尤其是飲酒）對治療措施也有影響。
慢性胰腺炎的病因和病理復(fù)雜，治療也依據(jù)不同階段而不同。在日本，慢性胰腺炎分為代償期、過渡期和失代償期。胰腺外分泌障礙（包括消化和吸收障礙）和糖耐量異常（胰型糖尿?。┛砂殡S著慢性胰腺炎的進展而出現(xiàn)；因此，為改善預(yù)后，在疾病的相應(yīng)階段應(yīng)當(dāng)予以藥物和營養(yǎng)治療。
在代償期，首先要預(yù)防病情反復(fù)和疼痛發(fā)作；因此，飲食治療避免過度刺激胰腺分泌以及主要應(yīng)用蛋白酶抑制劑的藥物治療很重要。然而，在失代償期，可以出現(xiàn)明顯的消化和吸收障礙。如上腹痛和背痛等胰腺炎癥狀往往減輕或消失；因此，如果患者糞便中無脂肪，醫(yī)生沒必要指導(dǎo)患者低脂飲食。脂肪瀉患者可以讓患者每日攝入50-70g脂肪，同時補充足夠的消化酶制劑。隨著胰脂肪酶的應(yīng)用，高滴度消化酶制劑（小劑量口服或膠囊或顆粒）已經(jīng)成為可能。此外，在失代償期，碳酸氫鈉的分泌顯著減少；因此，上段小腸pH下降。當(dāng)餐后小腸pH降至4或以下，膽汁酸沉積，消化酶(尤其是脂肪酶)活性消失，而導(dǎo)致脂肪的消化和吸收障礙。對于因胰腺外分泌功能障礙導(dǎo)致脂肪瀉的患者，為提高上段小腸pH，在予以消化酶制劑的同時，需要給予抗酸劑（如H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑）。
在失代償期，控制消化和吸收障礙以及胰性糖尿病非常重要。因此為避免營養(yǎng)缺乏，應(yīng)予以患者適當(dāng)量的脂肪，同時予以足夠量的消化酶。對于糖尿病患者，控制血糖以及予以適當(dāng)量的胰島素，是必要的。
腸促胰素[胰高糖素樣肽-1(GLP-1)和血糖依賴促胰島素肽(GIP)]是消化道分泌的激素，可促進胰島素分泌和血糖濃度；此外，它們對胰島β細胞也有保護和增殖作用。近來已經(jīng)研發(fā)了針對腸促胰素的靶向藥物，如GLP-1激動劑和腸促胰素降解酶抑制劑，二肽基肽酶-4(DPP-4)，并有望成為2型糖尿病的新型治療手段。但目前仍沒有針對胰性糖尿病的腸促胰素相關(guān)藥物。在本指南中，我們建議只有在治療的獲益大于風(fēng)險時才考慮應(yīng)用這類藥物。此外，鈉/糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑也是新研發(fā)的藥物，但是如腸促胰素相關(guān)藥物一樣，沒有證據(jù)表明它們對慢性胰腺炎并發(fā)的糖尿病有效。
慢性胰腺炎中可以出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括胰腺假性囊腫，胰腺膿腫，胰腺內(nèi)瘺伴胰源性腹水和胸水，膽道狹窄和胰管出血。指南中討論了藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)治療上述并發(fā)癥。此外，ESWL在日本已經(jīng)被健康保險覆蓋。包括ESWL的內(nèi)鏡治療對于慢性胰腺炎引起的腹痛是有效的，因此在本指南中推薦應(yīng)用。此外，胰腺支架對腹痛也有效。但胰腺支架持續(xù)時間的標準已在1年前確定。對于無效或復(fù)發(fā)病例，可以考慮手術(shù)治療。
如果慢性胰腺炎的病因是酒精性的，戒酒就尤為重要。此外，吸煙增加慢性胰腺炎和胰腺鈣化的風(fēng)險。戒煙可能避免慢性胰腺炎的進展；因此推薦指導(dǎo)患者戒煙。
腹痛和背痛是影響慢性胰腺炎患者生活質(zhì)量的主要因素。不能回歸社會活動，因為攝食的受限導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)下降，使得患者反復(fù)就醫(yī)。指南中推薦了多種藥物治療，以及內(nèi)鏡和手術(shù)治療。慢性胰腺炎伴疼痛患者推薦采用要素飲食（ED）。指南中限脂飲食是慢性胰腺炎伴爆發(fā)腹痛患者的基礎(chǔ)治療；因此限制飲食中的脂肪被推薦用于腹痛的處理。
一般慢性胰腺炎是一種進展性炎性疾病。因此疾病的分期和嚴重程度在隨診中很必要；換句話說，臨床癥狀的觀察和評估是有益的，如腹痛、胰酶水平的變化、胰腺形態(tài)學(xué)和胰腺內(nèi)外分泌功能。此外，慢性胰腺炎是胰腺癌的高危人群。雖然缺乏檢測的準確證據(jù)，但很多慢性胰腺炎患者都有與致癌危險因素相關(guān)的生活方式，如飲酒和/或吸煙，而且進行腫瘤篩查也是必要的。
2015慢性胰腺炎臨床實踐指南描述了有關(guān)慢性胰腺炎診斷，治療和預(yù)后的一般原則。普通臨床醫(yī)生可應(yīng)用這些指南來診治慢性胰腺炎，但出現(xiàn)以下情況時，建議推薦給胰腺?？漆t(yī)生：（1）反復(fù)急性胰腺炎發(fā)作的慢性胰腺炎：（2）慢性胰腺炎疼痛和營養(yǎng)障礙處理很難的患者；（3）慢性胰腺炎伴胰性糖尿病，血糖很難控制者；（4）家族性/遺傳性和青少年起病的慢性胰腺炎；（5）慢性胰腺炎伴有晚期并發(fā)癥/合并癥。
慢性胰腺炎是個長期慢性病程；因此，即使藥物或治療不變，使用方法也需要改變，主要依賴于疾病的分期。為了更好地理解指南，我們將一般的診斷和治療，內(nèi)科保守治療和手術(shù)治療做成了流程圖，其相應(yīng)的項目也對應(yīng)了臨床問題，以加深理解。
