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Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter StentsVersus Hemodynamically Controlled Medical Therapy.

[Gastroenterology, 2015, 149(3):660-668.e1.]

肝硬化靜脈曲張出血的患者有再出血的高風(fēng)險(xiǎn)。我們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較給予小直徑覆膜支架治療患者和以肝靜脈壓力梯度（HVPG）為基礎(chǔ)藥物治療患者的再出血的預(yù)防。

我們對(duì)在德國(guó)的10家醫(yī)療中心接受治療的肝硬化患者（Child分級(jí)：92％ A級(jí)或B，70％是酒精性的）進(jìn)行了一項(xiàng)開(kāi)放性研究。將曲張靜脈破裂出血后5天以上的患者隨機(jī)分成兩組：一組給予覆膜支架經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）（8毫米; N =90）另一組用藥物降門(mén)靜脈壓力（普萘洛爾和硝酸異山梨-5單硝酸; N =95）。在患者入組時(shí)（基線）和2周后分別測(cè)定HVPG。在藥物治療組，HVPG明顯降低的患者繼續(xù)藥物治療，而沒(méi)有應(yīng)答的患者僅進(jìn)行曲張靜脈結(jié)扎。近10個(gè)月時(shí)，最后一個(gè)病人入組。主要的研究終點(diǎn)是食管靜脈曲張?jiān)俅纹屏殉鲅Ｉ嫫?，安全性（不良事件），生活質(zhì)量（基于簡(jiǎn)表36健康調(diào)查）是次要的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

TIPS組（7%）的兩年內(nèi)再出血率明顯低于藥物組（26%）。而TIPS組的并發(fā)癥較藥物組稍高，包括肝性腦?。ǚ謩e是18%和 8%; P = 0.05）。接受藥物治療的23例再出血患者中6例發(fā)生在血流動(dòng)力學(xué)可控之前（26%）。按方案分析顯示，藥物應(yīng)答的患者比無(wú)應(yīng)答而接受曲張靜脈套扎（31％）的患者再出血的比例?。≒ = 0.06）。15例藥物治療組（16％）在隨訪評(píng)估過(guò)程中進(jìn)入TIPS組，主要是針對(duì)頑固性腹水的治療。生存時(shí)間和生活質(zhì)量在兩個(gè)隨機(jī)組之間沒(méi)有差異。

小直徑支架的置入，TIPS是有直接作用的，并且對(duì)Child A 或 B級(jí)的肝硬化患者再出血的預(yù)防比藥物更有效，但往往需要進(jìn)一步的治療。然而，TIPS沒(méi)有提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量而且會(huì)帶來(lái)輕微的不良后果。