肝內(nèi)膽汁淤積是臨床上常見的肝損傷的表現(xiàn)形式，其病因較為復(fù)雜，所涉及的疾病種類廣泛。其發(fā)病與肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管細(xì)胞損害、膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、膽汁流動(dòng)異常等機(jī)制相關(guān)。肝內(nèi)膽汁淤積的治療方法以藥物治療為主，現(xiàn)主要的藥物包括熊去氧膽酸、奧貝膽酸、腺苷蛋氨酸以及中藥制劑等?，F(xiàn)就肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)展作一評述。
肝內(nèi)膽汁淤積機(jī)制
膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)主要由Na+-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)肽（Na+-taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）介導(dǎo)。進(jìn)入小腸后，約95%的膽汁酸可通過Na+依賴膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白被重吸收，其中80%則可通過NTCP被攝入肝細(xì)胞內(nèi)并再次分泌到膽汁中，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。膽汁淤積時(shí)，NTCP的轉(zhuǎn)錄和翻譯水平均下降，減少了對膽汁酸的攝取，同時(shí)促進(jìn)了膽道系統(tǒng)對膽汁酸的排泄，以減輕膽汁淤積。在急性炎癥誘導(dǎo)的膽汁淤積中，也可觀察到NTCP表達(dá)的下降。在早期的PBC及PSC中，NTCP的改變并不明顯；但是在疾病的后期，門靜脈周圍區(qū)域可觀察到NTCP表達(dá)的下調(diào)。膽汁淤積時(shí)，NTCP表達(dá)水平的代償性變化有助于限制毒性膽汁成分在肝細(xì)胞內(nèi)的聚集，并促進(jìn)膽汁排泄，從而減少毒性膽鹽誘導(dǎo)的肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的損傷。
毛細(xì)膽管機(jī)制包括毛細(xì)膽管膜機(jī)制和毛細(xì)膽管內(nèi)微膠粒形成機(jī)制。毛細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)是膽汁分泌的限速步驟。參與膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)的蛋白包括：ABC（ATP-binding cassette）轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、膽鹽輸出泵（bile salt export pump，BSEP）、多耐藥相關(guān)蛋白（multidrug resistance-associated protein，MRP）2等，它們均位于毛細(xì)膽管膜上。當(dāng)持續(xù)性膽汁淤積時(shí)，MRP2以及其他MRP亞型的表達(dá)上調(diào)。BSEP在初期可表現(xiàn)為表達(dá)下調(diào)，而到疾病后期表達(dá)可部分恢復(fù)，BSEP表達(dá)的變化可能與核激素受體（nuclear hormone receptor，NHR）機(jī)制對BSEP的調(diào)節(jié)有關(guān)。此外，ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白也是肝細(xì)胞性膽汁淤積的重要因素。
在生理情況下，膽汁磷酸化形成微膠?？蓽p輕膽汁的毒性反應(yīng)。膽汁磷酸化障礙在遺傳性多藥耐藥蛋白（MDR）3缺陷的進(jìn)展性家族性肝內(nèi)膽汁淤積、肝移植后的膽汁淤積等較為少見的肝內(nèi)膽汁淤積性疾病的發(fā)病中占有主導(dǎo)地位。
NHR是一組配體激活的轉(zhuǎn)錄因子家族，參與膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的NHR包括：法尼醇X受體（farnesoid X receptor，F(xiàn)XR）、孕烷X受體（pregnane X receptor，PXR）以及組成型雄烷受體（constitutive androstane receptor，CAR）等。FXR為膽酸感受器，通過調(diào)節(jié)參與膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的基因抑制膽酸的生物合成，促進(jìn)膽汁酸從肝腸中的清除。FXR敲除小鼠血清的膽汁酸水平較對照組明顯增高。但是，F(xiàn)XR敲除后對膽汁湖的影響卻有所爭論。因此，仍需進(jìn)行深入的研究來明確FXR在膽汁淤積中的作用機(jī)制。PXR能被膽汁酸激活，參與對膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)的調(diào)控。對PXR敲除小鼠進(jìn)行石膽酸注射后，發(fā)現(xiàn)其肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積的范圍明顯擴(kuò)大，這也表明PXR在膽汁酸代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)中有重要作用。CAR對膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)起保護(hù)性作用，主要參與調(diào)節(jié)肝MRP2和MRP3的表達(dá)。CAR的活化可提高對膽紅素的清除。目前廣泛應(yīng)用于治療黃疸的中藥茵陳，即通過激活CAR，促進(jìn)膽汁酸和膽紅素分泌和代謝。
膽汁是由水、離子、鹽和大分子組成的混合物，其中，水在膽汁的組成中至少占95%。膽汁的流動(dòng)主要取決于毛細(xì)膽管水平所產(chǎn)生的水量，而水轉(zhuǎn)運(yùn)功能的喪失可能是膽汁流動(dòng)減少的一個(gè)關(guān)鍵因素。研究顯示AQPs在膽汁流動(dòng)中發(fā)揮了重要作用。AQPs是一類膜通道蛋白家族，其有利于滲透壓驅(qū)動(dòng)的水轉(zhuǎn)運(yùn)。在腎臟近端小管、唾液腺、汗腺、氣道黏膜下腺體均有AQPs的表達(dá)，其功能主要與滲透壓驅(qū)動(dòng)的水轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，AQP8高表達(dá)于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管區(qū)域，而該區(qū)域也是活性液體分泌的位點(diǎn)，其功能與跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)水分子進(jìn)入毛細(xì)膽管有關(guān)。此外，在膽汁淤積的小鼠模型中也可以觀察到AQP8功能性表達(dá)的下調(diào)，同時(shí)，AQP8敲除的小鼠模型中也同樣觀察到了膽汁分泌量的減少以及膽鹽成分的增加。因此，AQP8介導(dǎo)的毛細(xì)膽管水通透性減弱是膽汁分泌及流動(dòng)障礙的重要因素。但是，在AQP8功能性表達(dá)下調(diào)的情況下，是何種機(jī)制導(dǎo)致了膽鹽成分的增加，即毛細(xì)膽管水通透性的改變與膽鹽成分的改變，二者之間到底存在何種關(guān)系，AQPs在膽汁淤積中扮演何種角色仍然值得進(jìn)一步研究與探索。
肝內(nèi)膽汁淤積的診斷思路
當(dāng)肝功能檢查發(fā)現(xiàn)ALP水平高于正常值上限的1.5倍，GGT水平高于正常值上限的3倍，且除外梗阻性黃疸因素時(shí)，則需考慮肝內(nèi)膽汁淤積。根據(jù)其病因，肝內(nèi)膽汁淤積可分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積以及混合性膽汁淤積。肝細(xì)胞性膽汁淤積包括各種病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝病、藥物或腸外營養(yǎng)介導(dǎo)的膽汁淤積、遺傳因素相關(guān)的肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、肝硬化等，膽管性膽汁淤積則包括PBC、PSC、IgG4相關(guān)性膽管炎、特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥、膽管板畸形、囊性纖維化、繼發(fā)性硬化性膽管炎、移植物抗宿主病等。
詳細(xì)的病史問診及體格檢查仍是發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積疾病病因、診斷疾病的基礎(chǔ)。此類患者肝功能檢查常有ALP水平的升高，因此，在診斷的過程中也需排除非肝臟疾病導(dǎo)致的ALP升高。鑒別肝內(nèi)因素和肝外因素是診斷肝內(nèi)膽汁淤積的關(guān)鍵，肝外因素引起的膽汁淤積的影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張的征象。對于有膽管擴(kuò)張征象者，可結(jié)合核磁共振胰膽管成像、超聲內(nèi)鏡以及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影進(jìn)行診斷。而對于影像學(xué)檢查無膽管擴(kuò)張征象者，需進(jìn)一步完善肝炎病毒標(biāo)志物、自身抗體、抗線粒體抗體（anti-mitochondrial antibody, AMA）等檢查。對于未能解釋的肝內(nèi)膽汁淤積或AMA陰性者，應(yīng)考慮肝活組織檢查。
肝內(nèi)膽汁淤積的治療進(jìn)展
1
熊去氧膽酸
膽汁酸是膽汁的主要成分，膽汁包括初級膽汁酸(即膽酸、鵝去氧膽酸)和次級膽酸(即脫氧膽酸和石膽酸)。UDCA，即3α,7β-二羥基-5β-膽甾烷-24-酸，為鵝去氧膽酸的7-β表異構(gòu)物，是正常膽汁酸中的一個(gè)較小的成分，其所占的比例＜5%。研究顯示，服用UDCA能增加膽汁流和分泌入膽汁的膽汁酸，并能逆轉(zhuǎn)毒性膽汁酸導(dǎo)致的血清TBil和總膽汁酸的上升。UDCA治療肝內(nèi)膽汁淤積的作用機(jī)制包括：(1)膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)作用。UDCA可促進(jìn)膽汁分泌膽汁酸和其他有機(jī)離子，阻止疏水性膽汁酸誘導(dǎo)膽汁淤積；并通過上調(diào)BSEP和MRP2的表達(dá)，促進(jìn)膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)；UDCA還可誘導(dǎo)鈣離子敏感性蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）異構(gòu)體移位至肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝膽管囊泡攝粒作用，激活PKC，經(jīng)PKC依賴的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑增加膽汁酸的分泌。(2)保護(hù)膽管細(xì)胞，抗膽汁酸細(xì)胞毒性。UDCA可使膽汁親水性增加，細(xì)胞毒性降低。也能改變膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，抑制膽管細(xì)胞增殖和分泌。(3)抗膽汁酸誘導(dǎo)的凋亡，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)。UDCA可通過減少線粒體去極化，抑制細(xì)胞色素C的釋放和casepase的激活，阻止去氧膽酸、乙醇、轉(zhuǎn)化生長因子β、Fas配體等誘導(dǎo)的凋亡；同時(shí)，UDCA還可通過激活表皮生長因子受體促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的促分裂原活化蛋白激酶途徑激活，阻止線粒體功能失調(diào)，抑制凋亡，減少膽汁酸調(diào)節(jié)的細(xì)胞毒性。
臨床上，隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)表明UDCA能改善肝內(nèi)膽汁淤積患者的肝生化指標(biāo)，緩解臨床癥狀，改善肝臟組織學(xué)分期，減少碎屑樣壞死，提高患者的生存率，降低肝移植率。UDCA是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)唯一被批準(zhǔn)用于治療PBC的藥物。UDCA也可用于PSC、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積等疾病的治療。目前，UDCA的常規(guī)劑量為13～15 mg·kg-1·d-1，也有研究顯示大劑量的UDCA（25～30 mg·kg-1·d-1）可改善肝組織學(xué)，延緩疾病進(jìn)展。雖然UDCA在臨床上應(yīng)用于肝內(nèi)膽汁淤積已有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是其對免疫系統(tǒng)的影響、治療的適應(yīng)證、最佳的給藥劑量仍需進(jìn)一步研究。
2
奧貝膽酸
雖然UCDA是唯一被批準(zhǔn)為治療PBC的藥物，但仍有多達(dá)40%的PBC患者對UDCA應(yīng)答不良，且這類患者的肝移植生存率明顯低于UDCA應(yīng)答良好的患者。OCA是一種半合成的初級膽汁酸鵝去氧膽酸的類似物，能選擇性激活膽汁酸核受體FXR，促進(jìn)膽汁酸從肝腸中清除。臨床前研究提示，OCA具有較好的抗膽汁淤積的作用。隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，OCA治療組受試者的ALP、GGT以及轉(zhuǎn)氨酶均較治療前有明顯下降，且OCA能夠顯著降低對UDCA應(yīng)答不好的PBC患者的ALP、GGT以及轉(zhuǎn)氨酶水平。因此，OCA作為治療肝內(nèi)膽汁淤積的藥物，有望成為UDCA應(yīng)答欠佳者的優(yōu)化治療方案，該藥現(xiàn)已在歐洲上市。
3
S-腺苷蛋氨酸
SAM是人體內(nèi)重要的生物分子，可通過轉(zhuǎn)甲基、轉(zhuǎn)硫基、轉(zhuǎn)丙氨基作用，影響細(xì)胞內(nèi)基因的表達(dá)以及細(xì)胞膜的流動(dòng)性，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長及分化。SAM治療肝內(nèi)膽汁淤積的作用機(jī)制較多，包括對抗氧自由基、調(diào)節(jié)促炎因子和抗炎因子的平衡、抑制細(xì)胞凋亡、增加細(xì)胞膜的流動(dòng)性等方面，對肝細(xì)胞起到保護(hù)作用。此外，SAM能影響FXR的表達(dá)，促進(jìn)膽汁酸排泄。
臨床上應(yīng)用的SAM化學(xué)名為腺苷蛋氨酸-1,4-二硫酸丁烷，是穩(wěn)定的鹽形式，有口服和注射兩種劑型。有研究顯示，SAM治療后可明顯改善疲勞以及皮膚瘙癢不適等主觀癥狀，明顯降低血清膽紅素等肝功能指標(biāo)，但停用后肝功能指標(biāo)有反跳。關(guān)于SAM治療肝內(nèi)膽汁淤積的臨床經(jīng)驗(yàn)包括：(1)靜脈注射SAM可減輕瘙癢和疲勞等癥狀，改善膽汁淤積和肝細(xì)胞壞死的生化指標(biāo)；(2)SAM能加速急性肝炎的康復(fù)，降低轉(zhuǎn)氨酶；(3)長期口服SAM可維持靜脈注射的治療效果；(4)SAM的不良反應(yīng)較少，患者易于耐受。目前，SAM在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，包括藥物性肝病、酒精性肝病、全胃腸外營養(yǎng)合并的膽汁淤積、自身免疫性肝病、肝移植后膽汁淤積等，均有較好的促進(jìn)膽汁酸排泄的作用。
4
中藥
中醫(yī)學(xué)將黃疸病因機(jī)制歸為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，寒濕內(nèi)阻或血瘀內(nèi)結(jié)中焦而致膽汁不循常道，外溢肌膚而致身目發(fā)黃。因此，中醫(yī)傳統(tǒng)上多以清熱解毒、利濕退黃為主?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于治療肝內(nèi)膽汁淤積的中藥制劑為茵梔黃。研究證明，茵梔黃對急性黃疸型肝炎等膽汁淤積疾病有明顯的治療作用，其作用機(jī)制是通過對CAR的調(diào)節(jié)上調(diào)MRP2的表達(dá)，從而促進(jìn)對膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)。用于治療肝內(nèi)膽汁淤積的中藥還包括藏茵陳、川西獐牙菜等。藏茵陳可通過上調(diào)肝細(xì)胞膜MRP2、MRP3、CAR以及PXR的表達(dá)，促進(jìn)大鼠膽汁分泌，具有治療肝內(nèi)膽汁淤積的作用。川西獐牙菜可通過上調(diào)膽汁酸合成及解毒酶Cyp7a1和Cyp3a，以及膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白MRP3、NTCP，增加疏水性膽汁酸的水溶性，減輕肝內(nèi)膽汁淤積。然而，對茵梔黃等中藥制劑在肝內(nèi)膽汁淤積疾病中應(yīng)用的時(shí)機(jī)、具體適應(yīng)證、對膽汁酸成分的影響等仍需進(jìn)一步的研究。
本文摘自臨床肝膽病雜志2015年10期述評文章“從發(fā)病機(jī)制談肝內(nèi)膽汁淤積的診治”，作者：陳東風(fēng), 孫文靜。本文如需轉(zhuǎn)載請作者和來源。
