背景慢性腎臟病是指由于各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常,并且持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月為主要表現(xiàn)的一種疾病。隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生水平的顯著提升以及人民生活方式的轉(zhuǎn)變及人口老齡化社會(huì)進(jìn)程的不斷加速,我國(guó)慢性腎臟病的發(fā)病率正呈逐年攀升的趨勢(shì)發(fā)展。目前,對(duì)于本病的西醫(yī)治療主要以支持治療與對(duì)癥治療為主,并且結(jié)合本病的分期而采取相應(yīng)的治療措施。慢性腎臟病早期,主要以治療原發(fā)病、延緩病程進(jìn)展為主;慢性腎臟病中期,在上述治療措施的基礎(chǔ)上,需要對(duì)患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)估,進(jìn)而采取積極的干預(yù)及治療。慢性腎臟病的晚期,則需要考慮進(jìn)入腎臟替代治療,并且采取相應(yīng)的對(duì)癥治療及支持治療等。但是上述治療措施,只能控制患者的原發(fā)病及并發(fā)癥,但是無法較好的改善患者的臨床癥狀。中醫(yī)藥干預(yù)及治療對(duì)于本病具有顯著的優(yōu)勢(shì),不僅改善患者的臨床癥狀,而且可以延緩慢性腎臟病病理改變的進(jìn)展。挖掘中醫(yī)名家診療慢性腎臟病的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)于中醫(yī)藥的繼承和發(fā)展具有重大意義。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院于大君教授,從事腎臟疾病的診療三十余年,對(duì)于慢性腎臟病的診療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。目的借助數(shù)據(jù)分析及數(shù)據(jù)挖掘軟件,對(duì)于大君教授診治慢性腎臟病的臨床醫(yī)案進(jìn)行多角度、多層次的挖掘分析,評(píng)價(jià)于大君教授診療慢性腎臟病的臨床療效,并且挖掘其診療慢性腎臟病的用藥規(guī)律。從而全面總結(jié)于大君教授診治慢性腎臟病的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn),為慢性腎臟病的診療提供中醫(yī)藥方法的參考及借鑒。方法收集2020年1月至2021年1月期間于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科于大君教授門診就診,并且明確診斷為慢性腎臟病的患者。主要研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷信息、處方及其輔助檢查等。應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),統(tǒng)計(jì)患者的基本信息、原發(fā)病、病程、合并癥、并發(fā)癥、臨床癥狀、輔助檢查、辨證、處方等。應(yīng)用SPSS Modeler18.0、SPSS Statistics 25.0軟件及古今醫(yī)案云平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。結(jié)果患者基本信息及疾病基本情況:本研究共納入慢性腎臟病患者54人,其中男性33例,占總?cè)藬?shù)的61%;女性21例,占總?cè)藬?shù)39%。其中年齡最小者30歲,最大者85歲,平均年齡57.91±15.56歲。年齡分布在60-69歲的患者人數(shù)最多,為15例。54例患者中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者29例,約占53.7%,其次為腎病綜合征11例,約占20.37%;代謝性疾病腎損害患者7例,藥物性腎損害1例,惡性腫瘤相關(guān)性腎病3例,自身免疫性疾病腎損害1例;高血壓腎損害2例。54例患者中病程最短者1年余,病程最長(zhǎng)者30余年。平均病程年限為7.54±0.81年。其中患病病程6-10年者最多,為24例,約占44.4%。54例患者中合并癥主要以原發(fā)性高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病以及2型糖尿病為主,其中原發(fā)性高血壓39例,高脂血癥32例,高尿酸血癥29例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病25例,2型糖尿病患者11例。54例患者中慢性腎臟病的并發(fā)癥中以CKD-MBD及腎性貧血為主,其中并發(fā)CKD-MBD者28例,腎性貧血者18例。54例患者治療前CKD分期主要以3期為主,27例,占納入患者的50%。其次2期患者15例,約占27.8%,4期患者7例,占13%,5期患者5例,占9.3%。54例患者的中醫(yī)病名診斷主要以虛勞為主,共計(jì)19例,血尿12例,尿濁及水腫各占10例,有3例患者診斷為腰痛。中醫(yī)辨證分型,其中主證以氣陰兩虛證為主,其次為脾腎氣虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽(yáng)虛證。兼證主要以濕瘀互阻證為主,其次為痰濁中阻證、中焦?jié)駸嶙C及脾虛水濕證?；颊咧委熐昂蟮某Ｒ姲Y狀主要以倦怠乏力、食少納呆、氣短懶言、脘腹脹滿、水腫、夜尿清長(zhǎng)、腰酸膝軟為主。療效評(píng)價(jià)結(jié)果:療效評(píng)價(jià)結(jié)果:將患者治療前后的中醫(yī)證候積分進(jìn)行比較,由治療前的21.52±7.55降至治療后10.26±4.20,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);將患者治療前后血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率變化情況進(jìn)行比較,血肌酐由治療前158.33±85.39降至145.94±85.04,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);內(nèi)生肌酐清除率由治療前48.02±21.81升至55.06±28.55,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。54例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療3個(gè)月后,中醫(yī)癥狀變化且顯效患者13例,有效患者39例,穩(wěn)定患者2例。治療前后內(nèi)生肌酐清除率顯效患者15例,有效11例,穩(wěn)定20例,無效8例。治療前后血肌酐顯效患者10例,有效9例,穩(wěn)定27例,無效8例。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果:本研究共納入216張?zhí)幏?共涉及藥物164味。其中黃芪為使用頻率最高的藥物,約為88.43%。使用頻率大于50%的中藥有7味,依次為黃芪、熟地黃、丹參、山藥、陳皮、澤瀉、黃連。164味中藥的主要功效依次包括利水消腫、活血祛瘀、利水滲濕、燥濕化痰、生津養(yǎng)血。藥物四氣中使用頻次最高的前4位依次是平、溫、寒、微溫,以上4種累計(jì)頻率可達(dá)83%。藥物五味主要以甘、苦、辛、淡為主,累計(jì)頻率達(dá)89%。較少使用性味酸、澀的中藥。藥物歸經(jīng)主要以肝、脾、肺、腎、胃為主,累計(jì)頻率達(dá)81%。對(duì)216張?zhí)幏街?64味中藥進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,得到核心藥物組合的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。
其中核心藥物組成依次包括
黃芪、熟地黃、丹參、山藥、陳皮、黃連、澤瀉、黨參、莪術(shù)、巴戟天。
結(jié)論1.于大君教授中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病,可顯著改善患者的臨床癥狀,對(duì)于2、3期患者內(nèi)生肌酐清除率及血肌酐具有顯著療效。對(duì)于4、5期患者治療前后內(nèi)生肌酐清除率及血肌酐的差異雖然不具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但其變化體現(xiàn)為逐步改善的發(fā)展趨勢(shì)。上述結(jié)果與納入患者的年齡較大,疾病病程較長(zhǎng)、觀察治療周期較短、納入4、5期患者的合并癥與并發(fā)癥較多等因素相關(guān)。
2.通過對(duì)上述54例患者216張?zhí)幏降臄?shù)據(jù)挖掘得出于大君教授治療慢性腎臟病的常用高頻藥物主要為黃芪、熟地黃、丹參、山藥、陳皮、澤瀉、黃連。臨床遣方用藥較為平和,以平補(bǔ)平瀉為主。
于大君教授治療慢性腎臟病以扶正為主兼顧祛邪,扶正以健脾和補(bǔ)腎為主,臨床常用黃芪、黨參、熟地黃、山藥、白術(shù)等健脾益腎。在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上尤其重視溫陽(yáng),常用巴戟天等。
對(duì)于本虛較重的患者擅用血肉有情之品補(bǔ)益精血,如龜甲膠、鹿角膠等。祛邪主要針對(duì)濕熱、痰濁、瘀血、氣滯為主。常用荷葉、薏苡仁、黃連等清熱利濕;石菖蒲、蒼術(shù)等燥濕化痰;丹參、莪術(shù)、地龍、鬼箭羽等活血化瘀通絡(luò);陳皮、蘇梗等行氣。在兼顧本虛標(biāo)實(shí)之外尤其重視給邪以出路,常用大黃等通腑泄?jié)?澤瀉、萆薢等利尿通淋。而且根據(jù)以藥測(cè)方,總結(jié)于大君教授臨床診治慢性腎臟病的常用方劑。
常用益氣補(bǔ)肺常用如玉屏風(fēng)散,益氣固表;
補(bǔ)脾健脾常用如升陽(yáng)益胃湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯;
益腎滋陰溫陽(yáng)常用如腎氣丸、左歸丸、右歸丸、龜鹿二仙膠;
肺脾腎兼顧常使用如參芪地黃湯、麥味地黃湯等地黃湯系列方;
對(duì)于以大量蛋白尿?yàn)橹?表現(xiàn)為腎虛失其固攝的患者使用如金鎖固精丸等。
針對(duì)濕熱之邪,屬于濕滯脾胃者常用平胃散;
濕熱內(nèi)蘊(yùn)者常使用蘇葉黃連湯、三仁湯;
濕熱下注者八正散、四妙丸;針對(duì)痰濁之邪,常使用二陳湯、橘皮竹茹湯;
針對(duì)氣滯者常使用柴胡疏肝散、越鞠丸、半夏厚樸湯
;針對(duì)瘀血之邪,常使用鬼箭羽、澤蘭、益母草等血水同調(diào);或丹參、延胡索、郁金等氣血同調(diào);或水蛭、地龍、穿山龍等活血通絡(luò)。
其次,重視給邪以出路,邪去則正安。利小便常使用方劑如八正散、冬葵子茯苓散等;常用藥如車前子、白茅根等;通大便常用熟大黃,因氣陰兩傷,腸道失潤(rùn)者,常伍麻子仁等質(zhì)潤(rùn)多脂之品。
3.于大君教授對(duì)于慢性腎臟病的治療常從臟腑辨證論治及病因辨證論治入手,臟腑辨證論治主要從肺、脾、腎三臟入手,從肺論治,主要由于肺氣虧虛,衛(wèi)外不固,風(fēng)熱毒邪侵襲肺絡(luò)所致,發(fā)病之初往往以風(fēng)熱表實(shí)證為主,久則轉(zhuǎn)變?yōu)榉螝馓澨撟C。故發(fā)病之初以疏風(fēng)清熱解毒利咽為主,兼以益氣固表;從脾論治,主要由于脾氣虧虛,濕邪內(nèi)蘊(yùn)所致。因此臨床常從健脾化濕入手論治;從腎論治,主要由于腎虛為主,進(jìn)而需區(qū)分以偏陰虛還是偏陽(yáng)虛為主,或者陰陽(yáng)兩虛,治療主要采取補(bǔ)腎溫陽(yáng)或滋腎養(yǎng)陰,同時(shí)需兼顧其陰陽(yáng)互根,臨證遣藥組方需謹(jǐn)記滋陰須佐溫陽(yáng),溫陽(yáng)不忘滋陰。其次,蛋白尿是慢性腎臟病的常見臨床表現(xiàn)之一,中醫(yī)認(rèn)為蛋白質(zhì)為人體內(nèi)的精微物質(zhì),腎失固攝是導(dǎo)致精微物質(zhì)外泄是主要原因之一。因此,于大君教授臨床上常用補(bǔ)腎澀精法治療蛋白尿。病因辨證論治主要從濕熱、痰濁、瘀血論治,于大君教授認(rèn)為濕熱之邪貫穿慢性腎臟病的始終。因此,清熱利濕為治療慢性腎臟病的基礎(chǔ)。進(jìn)而根據(jù)其病因偏痰濁與血瘀的不同,而采取不同的治法。于大君教授臨床用藥具有如下特點(diǎn):首先,臨證遣方用藥具有精細(xì)平和,用量輕巧的特點(diǎn)。臨床常選用性味平和之品。其次,于大君教授認(rèn)為陽(yáng)氣為全身之氣的根本,溫煦、推動(dòng)全身氣機(jī)的運(yùn)行,陽(yáng)氣虧虛,則氣機(jī)壅滯,久則釀生濕、濁、痰、瘀等邪。因此,治療上針對(duì)此類本虛標(biāo)實(shí)之證,在扶正祛邪的基礎(chǔ)上尤其注重溫陽(yáng);臨床組方配伍注重調(diào)暢氣機(jī)、給邪氣以出路,擅用“通法”。慢性腎臟病的病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主,標(biāo)實(shí)常以濕、濁、痰、瘀等邪為主,以上諸邪易壅塞氣機(jī)而致病,故宜用通法,宣通氣機(jī),氣機(jī)調(diào)暢,邪去正安。...
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