尤怡(？-1749)，字在涇（一作在京），號拙吾，又號飼鶴山人，清代長洲（今江蘇吳縣）人。家貧而篤學(xué)，工詩善書，淡泊名利，曾鬻字于佛寺，與同郡顧秀野、沈德潛等為摯友。學(xué)有淵源，少時曾從師馬元儀學(xué)醫(yī)。馬有醫(yī)名，從游者甚眾，得尤怡而喜甚，謂“吾今得一人，勝得千萬人”。尤怡業(yè)醫(yī)，初不著于時，而晚年醫(yī)術(shù)益精，為人治病多奇中，遂名噪三吳。然不求聞達，欲晦姓名，乃隱居花溪，著書自得。所著除《傷寒貫珠集》八卷外，還有《金匱要略心典》三卷，《金匱翼》八卷，《醫(yī)學(xué)讀書記》二卷，《靜香樓醫(yī)案》一卷。怡頗有詩名，著有《北田吟稿》。沈德潛編《清詩別裁》，內(nèi)收尤怡詩詞九首，并云其寫詩“不求人知，而重其詩者，謂唐賢得三昧，遠近無異詞”。又據(jù)《吳縣志·藝術(shù)》載，尤怡亦“間作古文時文，絕類唐荊川”（唐荊川，名順之，明代文學(xué)家）。由此可見，尤怡于醫(yī)學(xué)之外，兼擅詩文書法，為一多才多藝者。尤怡平生于仲景學(xué)說致力甚深，最有心得，同時師法百家，廣采博取，融會貫通，故臨證有奇效。其臨證經(jīng)驗，后經(jīng)江陰名醫(yī)柳寶詒擇其精者十之四五，錄入《柳選四家醫(yī)案·靜香樓醫(yī)案》刊行于世。
《傷寒論》是一部重要的經(jīng)典著作，自金代成無己以下，歷代有關(guān)《傷寒論》的注本和研究性著作有數(shù)百家之多。尤氏對仲景學(xué)說的研究傾注了幾十年的心血，編撰了《傷寒貫珠集》《金匱要略心典》和《金匱翼》三書。而《傷寒貫珠集》是其中備受推崇的佳作，被視為學(xué)習(xí)《傷寒論》的津梁，后世學(xué)者“由是而進，則義之可疑者始明，理之難曉者自顯”，可從而窮本溯源?！秱炛榧犯鶕?jù)《傷寒論》六經(jīng)分篇，以法（如正治法、權(quán)變法、斡旋法、雜治法等）重新編次《傷寒論》條文；于每經(jīng)之首均列“條例大意”，以闡明本經(jīng)證治之大要，從而使《傷寒論》辨證施治精髓如雪亮月明，令后學(xué)一目了然?！秱炛榧芬粫铣锌马嵅摹秱畞硖K集》及錢天來的《傷寒溯源集》。其最主要的特點，是在編排結(jié)構(gòu)上突出治法，以法類證。《金匱要略心典》《金匱翼》是尤氏集十年寒暑的心得之作，是針對雜病辨證施治而編寫的專著，對《金匱要略》中所載疾病進行了重新歸類和補充，集中表現(xiàn)了尤氏研究雜病的心得體會和臨床治療經(jīng)驗總結(jié)。
尤氏作為清代杰出醫(yī)家，“自軒岐以迄近代諸書”（《醫(yī)學(xué)讀書記》），無不博覽，但其最為尊崇的是仲景學(xué)說。正如柳寶詒所說：“先生博極群籍，尤服膺仲景之書，所著《傷寒論》《金匱》兩注，上溯仲景心傳，獨抒己見?！保ā对鲈u柳選四家醫(yī)案》）。其醫(yī)案中案語重議論，或推闡病源，或明辨治法，皆能依據(jù)經(jīng)典理論對病情做出分析，闡明自己的觀點。尤氏一生所治驗案無數(shù)，臨證思維嚴謹，形成自己獨特風(fēng)格。其注重以法類證，以證論治，論病則源流俱澈，辨證精當，切中臟腑病機；論治則善用經(jīng)方，又能靈活化裁，絕不蹈襲成方。同時博采眾長，功力深厚，不同凡響。
一 以法類證，以證論治
尤怡對于外感傷寒的辨治，自有其獨到之處，他在《傷寒貫珠集》中“略引大端于前，分別綱目于后”，將太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)按正治法、權(quán)變法、斡旋法、救逆法、類病法、明辨法、雜治法、少陽刺法及少陰清法、下法、溫法等分列，以便提綱挈領(lǐng)，掌握各經(jīng)病變及治法。如太陽、陽明、少陽各有正治法，“審其脈之或緩或急，辨其證之有汗無汗”，從而解之汗之，為太陽正治法；陽明經(jīng)病有傳變自受之不同，腑病有宜下宜清宜溫之各異，為陽明之正治法；用小柴胡湯一方和解表里，為少陽之正治法。太陽、少陽各有權(quán)變法，太陽篇內(nèi)以“人體氣血有虛實之殊，臟腑有陰陽之異”，雖同為傷寒之候，不得竟從麻桂之法，而分別有小建中湯、炙甘草湯、大小青龍湯等，是為太陽權(quán)變法。少陽有汗下之禁，而和解卻兼有汗下之法，如柴胡加桂枝湯、柴胡加芒硝湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯之類，是少陽的權(quán)變法。太陽還有斡旋、救逆、類病三法，若汗出不徹而傳變他經(jīng)及發(fā)黃、蓄血，或汗出過而并傷陽氣，乃有更發(fā)汗及用真武湯、苓桂甘棗湯等，是為斡旋法?；虍敽苟聪拢蚣认露鴱?fù)汗，致有結(jié)胸、痞滿、協(xié)熱下利諸變，乃用大小陷胸湯、諸瀉心湯等，是為救逆法。至于太陽受邪而見風(fēng)溫、溫病、風(fēng)濕、中濕、濕溫、中暍、霍亂諸證，形似傷寒，而治法迥異，是為類病法。陽明尚有明辨、雜治法，如經(jīng)腑相連，虛實交錯，或可下或不可下，或可下而尚不能下，及不可大下，故有脈實、潮熱、轉(zhuǎn)矢氣、小便少等之異，以及外導(dǎo)潤下之別，是為明辨法。如病變發(fā)黃蓄血諸證，非復(fù)陽明胃實及經(jīng)邪留滯之可比擬，或散或下，當隨證而異其治，是為雜治法。太陰病有經(jīng)臟之分，故有解表溫里及先里后表法。少陽厥陰，亦各有溫清諸法。各經(jīng)諸法，不一一列舉。總之，是以治法為綱，證方為目，這種方法，尤怡自謂可令“千頭萬緒，總歸一貫，比于百八輪珠，個個在手矣”。
二 善用經(jīng)方，靈活化裁
尤怡一生傾注了幾十年心血研究仲景之學(xué)，殫精研思，頗有心得。尤氏精研仲景，尊崇仲景，在臨證中更是善于靈活應(yīng)用仲景經(jīng)方，出神入化?！鹅o香樓醫(yī)案》（以下簡稱《醫(yī)案》）充分體現(xiàn)了尤氏善用經(jīng)方，靈活化裁的特點。該書共計收錄200余案，大多為應(yīng)用經(jīng)方或化裁經(jīng)方者。案中應(yīng)用腎氣丸、桂枝湯、理中湯、旋覆代赭湯、麥門冬湯、橘皮竹茹湯等方的案例頗多，其中有用原方者，如用麻杏薏甘湯治肺氣壅滯的腫脹喘息，八味丸治腎陽虧虛的陰縮、精出、汗泄，麥門冬湯治虛勞失音、胃弱便溏。然而更多的是化裁經(jīng)方而不離古方之義的，如腎氣丸方《醫(yī)案》中廣泛用于腫脹、中風(fēng)、哮喘、咳嗽、痰飲、虛勞、遺精、黃疸、齒痛等病。如尤氏治“久咳喘不得臥，顴赤足冷，胸滿上氣，饑不能食。此肺實于上，腎虛于下，脾困于中之候也。然而實不可攻，始治其虛；中不可燥，始溫其下”，方用金匱腎氣丸；“兩寸浮大，關(guān)尺沉小，氣上而不下，喘咳多痰……宜以腎氣丸，補而下之”；治“腫脹之病，而二便如常，肢冷氣喘，是非行氣逐水之法所能愈者矣。當用腎氣丸，行陽化水”；治黃疸，“面黑目黃，脈數(shù)而微，足寒至膝，皮膚爪甲不仁。其病深入少陰，而其邪則仍自酒濕得之及女勞也”，方用腎氣丸；治雜病，陰縮、精出、汗泄，認為是“真陽氣弱，不榮于筋則陰縮，不固于里則精出，不衛(wèi)于表則汗泄。此三者，每相因而見，其病在三陽之樞，非后世方可治。古方八味丸，專服久服，當有驗也”；治“中年以來，內(nèi)聚痰飲，交冬背冷喘嗽，必吐痰沫，胸脘始爽。年逾六旬，惡寒喜暖，陽分之虛，亦所應(yīng)爾……腎氣丸減肉桂，加北五味、沉香”。其運用腎氣丸的變化規(guī)律：一是去附子加味，一是去肉桂加味。引火歸原時，認為附子走竄而不能收納，故去之，而加五味子、牡蠣、牛膝等藥；補腎納氣、攝降沖氣時，酌加沉香、牡蠣、菟絲子、補骨脂等味；補火生土，則去肉桂，加沉香、椒目；若有水飲、痰濕者，則增車前子、椒目等滲化水濕。綜上所述，尤氏對腎氣丸的應(yīng)用，真可謂得心應(yīng)手，出神入化。而對其他經(jīng)方之運用也是游刃有余，如《醫(yī)案》下卷嘔噦門治療嘔不能食、反胃、食入則噎、食格不下等多用旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯加減化裁。如胃虛有熱之嘔不能食，用橘皮竹茹湯酌加石斛或蘆根、粳米以清養(yǎng)胃陰（嘔噦門）。胃虛而痰濁上逆則宗旋覆代赭湯，中氣大衰而脈澀者用人參、麥冬益氣陰；氣郁痰凝者，多去人參、甘草，加郁金、川貝母、枇杷葉以開肺郁，用二陳湯以化痰濁。治蛔厥則宗烏梅丸之苦辛酸法，苦如川楝子、黃連，辛如桂、椒、姜，酸如烏梅，不用烏梅丸原方而仲景之立法之義已明（脘腹痛門）。案中處方用藥輕靈，配伍精當，始終注重在以法治病，深得仲景辨治心法。
三 辨證論治，圓機活法
尤氏深受仲景之影響，辨證精當，絲絲入扣，又能圓機活法，論治精辟。其治病立法，首重辨證。強調(diào)“必知前哲察病機，宜與治療之方法”。故凡寒熱虛實疑似之間，必細揣病機，求責(zé)有無盛虛，“從而損益之”。其對血證、中風(fēng)、痰病之論治，頗有見地，靈活多變，對后世產(chǎn)生深遠影響。
1 論治血證
尤氏治療血證，其強調(diào)辨證論治，重視審證求因，而以正本清源為要。如論吐血，則分為風(fēng)熱、郁熱、暑毒、蓄熱、氣逆、勞傷、陽虛、傷胃等八種，詳考前賢方論得失，參以己見。一般認為，失血后陰血大虧，當先行補澀。尤氏則明辨其非，圓機活法，決不濫用收澀止血之品，而注重“先其所因”。如郁熱失血者，主張“勿用止血之藥，但疏其表，郁熱得疏，血亦自止。若表已解而熱不消，血不止者，然后以清熱降血之藥治之。若肺氣已虛，客熱不去，咳嗽咽干，吐血嗽血者，宜以甘潤養(yǎng)血為主，而以辛藥涼肺佐之”；氣逆失血者，“必有胸脅滿痛等癥，宜芍藥、陳皮、枳殼、貝母之屬，行其氣而血自下?；蚋位鹨驓舛嬲?，宜芍藥、生地、丹皮、連芩之屬，降其火而血自寧”?？梢娪仁显谘C治療過程中，重視以祛瘀血為先務(wù)。瘀血之為物，不僅可作為失血的原發(fā)因素，也可由于其他因素致失血后，離經(jīng)之血未盡排出，瘀滯于體內(nèi)而成為新的致病因素。如對于蓄熱吐血者，“熱蓄血中，因而妄行，口鼻皆出，熱如涌泉，膈上熱，胸中滿痛……或血是紫黑成塊者”，主張用“生地、赤芍、茜根、丹皮、三制大黃、滑石、桃仁泥之屬，從大便導(dǎo)之”。尤氏認為，瘀血不去則新血不守，所以正氣雖虛，仍當以祛瘀為要。他說：“凡嘔吐血，若出無多，必有瘀于胸膈者，當先消而去之。驟用補法，血成瘀而熱，多致不起?！边@種“以祛瘀血為先務(wù)”的思想在《醫(yī)案》里有具體反映。
2 論治中風(fēng)
尤氏論治中風(fēng)，有三個特點：一是認為中風(fēng)之為病，有外感之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)，而“無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)應(yīng)，即痰火食氣從內(nèi)發(fā)者，亦必有肝風(fēng)為之始基。設(shè)無肝風(fēng)，亦只為他病已耳”，強調(diào)肝風(fēng)在病發(fā)中風(fēng)時的重要作用。故臨床治中風(fēng)，或平肝息風(fēng)，或鎮(zhèn)肝息風(fēng)，或清肝息風(fēng)，或豁痰息風(fēng)，總以治肝風(fēng)為首要。二是認為風(fēng)氣通于肝，“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，故“中風(fēng)之病，其本在肝”。而“雖五臟各有中風(fēng)之證，然風(fēng)在他臟，則又顯他臟之證矣。豈如今人之所謂中風(fēng)哉”？明確提出五臟各有中風(fēng)，并于其后擬治療之方，如腎風(fēng)蓯蓉丸、肺風(fēng)人參湯、脾風(fēng)白術(shù)湯、心風(fēng)犀角丸、肝風(fēng)天麻散等。三是認為中風(fēng)為病，尚有臟腑經(jīng)絡(luò)淺深之異，須臨病詳察，以辨正邪虛實之故，決治法通塞之宜。即如：口眼歪斜，絡(luò)病也，其邪淺而易治；手足不遂，身體重痛，經(jīng)病也，邪差深矣，故多從倒仆后見之；卒中昏厥，語言錯亂，腑病也，其邪為尤深矣。大抵倒仆之候，經(jīng)腑皆能有之，其倒后神清識人者在經(jīng)，神昏不識人者在腑耳。至于唇緩失音、耳聾目瞀、遺尿聲鼾等癥，則為中臟，病之最深者也。然其間經(jīng)病兼腑病者有之，臟病連經(jīng)者有之，腑臟經(jīng)絡(luò)齊病者有之。
尤氏論治中風(fēng)，不但強調(diào)按病期、癥狀及所在臟腑運用相宜治法，而且重視論治所見諸癥，分析各癥的病機特點而治之，具有現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。
3 論治痰證
尤氏治痰，從病機處著眼，大法分明，綱舉目張；法中有法，入細入微。其治痰共有七法，如消導(dǎo)法、攻逐法、和法、溫化法、溫補法、清化法、清潤法等，體現(xiàn)其臨證圓機活法之特點，不僅開拓了醫(yī)家治病的視野，而且深化了中醫(yī)痰病治療學(xué)說。
四 博采眾長，融會貫通
尤怡不但師法仲景，深得其妙，且博極醫(yī)籍，廣采百家之長，是善師前賢的典范。其著作《金匱翼》《醫(yī)學(xué)讀書記》廣征博引達70余家，又能在臨證中融會貫通，而集諸家之大成。其《傷寒貫珠集》注釋，共采集十二家之說，尤氏從中吸取精華，又有所發(fā)揮。
如大陷胸湯證和大承氣湯證是傷寒實證的典范，初學(xué)者容易混淆。尤氏曰：“按大陷胸與大承氣，其用有心下與胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂；所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會，水谷并居，清濁未分，邪氣入之，夾痰夾食，相結(jié)不解，則結(jié)成胸；大小腸者，精華已去，糟粕獨居，邪氣入之，但與穢物結(jié)成糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食?！贝苏撌鲅院喴馍?，對仲景之論融會貫通。尤氏《醫(yī)案》虛損門中治虛勞，取法羅天益“邪伏血郁”之說，而不膠執(zhí)陰虧之一端。如失血門案：“勞傷失血，心下痛悶，不當作陰虛治，但脈數(shù)咳嗽潮熱，恐其漸入陰損一途耳?！贝税富颊唠m因失血陰虧，出現(xiàn)脈數(shù)、咳嗽、潮熱，有延入陰損虛勞的可能。但心下痛悶，是胸中瘀血停滯之象，所以尤氏說“不當作陰虛治”，處方用生地、桃仁、山楂炭、郁金、赤芍藥、制大黃、甘草、丹皮等活血祛瘀為主而佐以止血之品?？傊?，正氣雖虛，仍當以祛瘀為要，否則早服補澀，瘀血化熱，恐生他變。尤氏治失血在血止瘀消之后，參用葛可久獨參湯法，加入生地、沙參、阿膠、牛膝，既能安神定志，又無上升助熱之害。治療“氣結(jié)在上，津不運行，蒸變濁痰，由無形漸變有形”者，用徐之才“輕以去實”法，用藥輕、清、靈，頗有特色。治療“心疼背脹，引及腰中”的腎厥，宗許叔微香茸丸以溫通督脈，開泄?jié)彡??？梢娪仁蠘O善于博采眾家之長，靈活運用于臨床。
（原文載于《傷寒論思維與辨析》，中國中醫(yī)藥出版社，2006年3月，第270～274頁，現(xiàn)略有改動）
