月經(jīng)少、閉經(jīng) 張良英云南
一、診治特色
月經(jīng)過少、閉經(jīng)是臨床常見病。月經(jīng)過少以經(jīng)量明顯減少、甚至點滴即凈，或行經(jīng)時間不足2天，經(jīng)量亦少為特征，周期則正常；閉經(jīng)為月經(jīng)非生理性停閉6個月以上或年滿16周歲尚未行經(jīng)，故臨床上診斷并不困難。二者在病情上有輕重之分，但其病因病機上有許多相似之處。月經(jīng)過少多為閉經(jīng)的前驅癥狀，病情進一步發(fā)展可導致閉經(jīng)。
臨床上一些閉經(jīng)患者經(jīng)治療后，月經(jīng)能周期性來潮，但仍經(jīng)量澀少，需繼續(xù)治療后才能逐漸恢復正常，也有的患者月經(jīng)量少與閉經(jīng)交替出現(xiàn)，不可截然分開?，F(xiàn)代醫(yī)學中的子宮發(fā)育不良、子宮內膜結核、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)溢乳綜合征、宮腔手術后宮內膜損傷或宮腔手術后宮頸、宮腔部分粘連等病引起的月經(jīng)過少、閉經(jīng)均可參照本病治療。
張良英教授認為，月經(jīng)過少及閉經(jīng)有虛、實之分，
虛者因化源不足，月經(jīng)源流衰少，導致血海不盈。
臨床多見的有腎虛和氣血虛弱兩種證型。腎虛多因先天稟賦不足，腎氣未盛，精氣未充，肝血虛少，沖任失于充養(yǎng)，無以化為經(jīng)血；
或素體陰虛，虛熱內生，灼津燥血，水虧精少，沖任干涸乃致經(jīng)閉。
氣血虛弱者多因脾胃虛弱，或飲食勞倦，或憂思過度，損傷心脾，營血不足；
或大病久病，或吐血、下血、墮胎、小產(chǎn)等數(shù)脫于血；或哺乳過長過久，或癆蟲侵及胞宮，以致沖任大虛、血海不充，甚則無血可下。
實者多由于瘀血內停，痰濕阻滯，經(jīng)脈壅阻，血不暢行，甚則閉經(jīng)。
臨床多見的證型有痰濕阻滯和氣滯血瘀兩種，金元醫(yī)家朱丹溪云：“經(jīng)不行者，非無血也，為痰礙而不化也?！闭f明痰濕阻于胞絡是導致閉經(jīng)的重要因素之一。痰濕阻滯者因素體多痰濕，或脾陽不運，濕盛成痰，或素體肥胖，脂、痰、濕邪阻滯沖任，使月事不行。氣滯血瘀者因七情內傷，肝氣郁結不達，氣血瘀滯；或因經(jīng)產(chǎn)之時，血室正開，感受風寒之邪，血為寒凝而瘀；或因熱邪煎熬陰血成瘀，沖任瘀阻，胞脈壅塞，經(jīng)水阻隔不行而成。
張良英教授診治月經(jīng)過少、閉經(jīng)強調因、證、癥結合，
其特點是重視病因、針對治療；證因結合、辨證施治；抓住主癥、對癥用藥。具體治法介紹如下：
1.重視病因、針對治療
月經(jīng)過少、閉經(jīng)中的“因”可謂十分復雜，審其病因，張良英教授主張中西醫(yī)結合，明確診斷，正確處理及治療。在長期的臨床實踐中，張良英教授總結出了一套針對病因的中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合治療方法。
（1）子宮發(fā)育不良：
為青春期少女閉經(jīng)、月經(jīng)過少的最主要原因，此乃先天稟賦不足，腎氣未盛，精氣未裕，精血虛少，無以化為經(jīng)血所致。故治療以補腎調經(jīng)為主，方用自擬
驗方補腎Ⅰ號加巴戟、淫羊藿，并可配合服用小劑量雌激素或雌孕激素。
（2）排卵障礙：亦為引起閉經(jīng)、月經(jīng)過少的較常見原因之一，多見于多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)溢乳綜合征。多因先天腎氣不足或后天耗損腎氣（孕產(chǎn)、房勞、藥物等），導致腎虛進而影響沖任之功能；或因內有痰濕，阻滯沖任，胞脈壅塞而致閉經(jīng)、月經(jīng)過少。治療或以補腎為法，或燥濕化痰，方用
歸腎丸、六味地黃丸、蒼附導痰丸等，加入肉蓯蓉、淫羊藿以促排卵。
（3）手術損傷：
人工流產(chǎn)術，特別是多次人流損傷子宮內膜是造成月經(jīng)過少的最常見因素，學術繼承人在跟師期間統(tǒng)計過56例月經(jīng)過少、閉經(jīng)患者的病因，因人流造成者24例（42.9%）。手術多造成腎氣損傷或氣血損耗，故治療以補腎或益氣養(yǎng)血為主，方用
六味地黃丸加肉蓯蓉、當歸、黨參、制首烏、制黃精等滋補肝腎、補氣養(yǎng)血之品，同時配合服用少量雌激素，如倍美力、補佳樂。
（4）宮頸管或宮腔粘連：
宮腔操作手術、宮頸治療均可造成粘連，表現(xiàn)為術后閉經(jīng)或月經(jīng)量減少伴周期性下腹疼痛，治療采用中西醫(yī)結合的方法，
先用擴宮術后放置節(jié)育環(huán)，再配合使用理氣活血中藥，方可選用調經(jīng)Ⅰ號。
（5）情志刺激：
臨床上可見強烈的精神刺激后引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少，如親人病故或意外死亡、家庭糾紛、工作壓力等，主要為七情所傷、情懷不舒、肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，沖任瘀滯，故出現(xiàn)月經(jīng)異常。治療以
疏肝理氣、養(yǎng)血調經(jīng)為主，并配合心理疏導。
（6）下丘腦、垂體、生殖器官病變（結核、腫瘤等）：必須采用相應的西醫(yī)治療方法，有時中藥療效不明顯。
（7）無明顯原因：有的閉經(jīng)、月經(jīng)過少無明顯的原因可查，則以中醫(yī)辨證施治為主。
2.證因結合、辨證施治
閉經(jīng)、月經(jīng)過少中的“證”即證型，臨床中，張良英教授辨證往往結合引起閉經(jīng)、月經(jīng)過少的原因，以中藥治療取得較好的療效。臨床上最為常見的證型有腎虛、氣血虛弱、痰濕阻滯及氣滯血瘀四型。
（1）腎虛證：腎與女子的關系最為密切，腎氣盛則天癸至而促使任脈通、太沖脈盛，則月事以時下。先天稟賦不足如子宮發(fā)育不良或后天的損傷太過，如手術、房勞、藥物、孕育等，均可導致腎虛，故腎虛為閉經(jīng)、月經(jīng)過少中最常見的一個證型，包括腎氣虛和腎陰虛。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量少，腰酸、頭暈耳鳴、夜尿、面部黃褐斑等，治以補腎、滋腎調經(jīng)為法。張良英教授常用
補腎Ⅰ號、六味地黃丸加味。
（2）氣血虛弱證：亦是閉經(jīng)、月經(jīng)過少中較常見的一個證型。張良英教授指出，女性一生以血為用，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均離不開血，而氣為血帥，氣對血有統(tǒng)攝作用，氣血調和則月經(jīng)正常，氣血虛弱則經(jīng)血化源不足。臨床表現(xiàn)為經(jīng)閉或量少，神疲失眠、脫發(fā)頭昏、面色少華等，常見的原因為手術、生育、過度勞累及久病、大病后。治療以補氣養(yǎng)血調經(jīng)為法，
方選四物湯、八珍湯、補中益氣湯、人參養(yǎng)榮湯等，常加入制首烏、制黃精。
（3）痰濕阻滯證：此證型見于素體肥胖或月經(jīng)改變后體重明顯增加，形體肥胖的患者。張良英教授認為，現(xiàn)代生活水平的提高，脂肪攝入過多，痰濕這一因素應引起重視。根據(jù)我們臨床觀察，無排卵型閉經(jīng)的患者，除表現(xiàn)為腎虛證候的占一部分外，痰濕型亦為數(shù)不少，此證型治療以燥濕化痰調經(jīng)為主，方用
蒼附導痰丸加減。
（4）氣滯血瘀證：
臨床表現(xiàn)為月經(jīng)停閉、量少、后期，少腹或乳房脹痛，煩燥易怒、舌暗或夾瘀點、瘀斑等，可見于情志所傷后或經(jīng)期受涼、寒凝血瘀所致，治療以疏肝理氣、活血調經(jīng)或溫經(jīng)散寒、活血調經(jīng)為法，張良英教授選用
逍遙散、調經(jīng)I號（張良英教授驗方）、溫經(jīng)湯等。
3.抓住主癥、對癥用藥
閉經(jīng)、月經(jīng)過少中的“癥”即主癥，指月經(jīng)閉而不行或量少這一主要癥狀，在審因辨證的基礎上，張良英教授還采用對癥用藥的方法，順應月經(jīng)的周期變化，頗具特色。
（1）月經(jīng)過少的對癥用藥：
女性經(jīng)期生理上血海由瀉而盈，由盈而溢，由溢而瀉，則為月經(jīng)；無論何種證型的月經(jīng)過少，其主癥均為經(jīng)量減少。經(jīng)期經(jīng)血下行，此時用理氣活血通經(jīng)的中藥，可以調理沖任氣血，因勢利導，引血下行，增加經(jīng)量，順應血海溢瀉的規(guī)律。
方法為經(jīng)行第一天或經(jīng)前1～2天用
調經(jīng)I號治療，平時則辨證治本調經(jīng)，或補腎滋腎，或益氣養(yǎng)血、或燥濕化痰等。
（2）閉經(jīng)的對癥用藥：
月經(jīng)停閉日久，或為沖任瘀滯、胞脈阻隔，或為沖任不足，血?？仗摚谧C因結合的基礎上，亦可先以“通經(jīng)”對癥治療。張良英教授常用的藥物通經(jīng)法有兩種，
一是中藥調經(jīng)I號加減應用，
二是西藥黃體酮催經(jīng)，使月經(jīng)盡快來潮后
再以辨證用藥為主，閉經(jīng)的對癥用藥還可起到治療和診斷雙重作用。
二、醫(yī)論醫(yī)話
張良英教授認為引起月經(jīng)過少和閉經(jīng)的病因十分復雜，在臨證時一定要注意以下幾點容易忽視的問題：
1.認真詢問病史
如飲食習慣方面，是否喜食高熱量及肥膩之品或以素食為主；工作狀態(tài)方面是否壓力過大；情緒方面要了解患者身邊的各種社會關系是否融洽、近期是否遭受較大的思想打擊；藥物方面，近期是否服用避孕藥、減肥藥、抗風濕藥等。通過詢問病史可以正確找出病因，針對治療。
2.注意患者發(fā)育情況
如形體瘦削，乳房發(fā)育差，多考慮腎虛；形體肥碩，毛發(fā)濃密，多考慮痰濕阻絡。
3.仔細了解婚育狀況
因為月經(jīng)過少、閉經(jīng)常常導致不孕，而患者來診時往往只敘述月經(jīng)狀況，并未想到不孕與本病有關。所以張良英教授強調，醫(yī)生接診時一定要仔細了解婚育狀況，才能掌握患者是否有生育要求，要通過月經(jīng)不調的現(xiàn)象進一步看出患者最終要解決生育問題的本質，從而達到真正治愈疾病的目的。
4.藥食同治
張良英教授認為本病除藥物治療外，糾正患者的飲食偏嗜對于預防和控制病情也有重要的作用。如：喜素食者，后天化源不足，月經(jīng)源流衰少，血海不盈可導致和加重本??；而喜肥甘厚膩者易生痰濕，痰濕阻絡，月事不行。故治療之余，還要指導患者正確飲食。
三、方藥解析
補腎Ⅰ號方由
紫石英、菟絲子、補骨脂、續(xù)斷、黨參、白術、熟地黃、當歸、制首烏、女貞子、甘草等藥組成。
方中紫石英溫腎助陽為君藥；菟絲子、補骨脂、續(xù)斷溫腎壯陽，其中菟絲子既補腎陰又補腎陽，三藥共為臣藥；黨參、白術健脾益氣以化血源，熟地黃、當歸填精益髓補血，女貞子、制首烏滋補肝腎，為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。全方重在溫補腎陽，促其腎氣盛、天癸旺，以促進子宮發(fā)育，佐以益氣血來實經(jīng)源，諸藥合方共奏溫補腎陽、益氣調經(jīng)之效。
調經(jīng)Ⅰ號由
當歸、川芎、赤芍、桃仁、丹參、川牛膝、蘇木、枳殼、甘草等藥組成。
方中當歸補血、活血、止痛，為君藥；川芎、赤芍、丹參、桃仁、蘇木活血祛瘀調經(jīng)為臣藥；川牛膝引血下行，枳殼理氣行滯，以達到氣行則血行的目的，為佐藥；甘草調和諸藥，緩急止痛，為使藥。全方理氣活血通經(jīng)。
四、醫(yī)案舉隅
邱某，女，27歲，2011年4月2日初診。主訴：月經(jīng)停閉6月。
患者3年前月經(jīng)量逐漸減少，但每月均能來潮，開始并未重視，自行服用一些活血中成藥。4個月后，月經(jīng)紊亂，2～4月一行，有時甚至停閉半年之久，經(jīng)用西藥人工周期后月經(jīng)恢復正常三個月，之后仍需注射黃體酮方能行經(jīng)。此次閉經(jīng)后在西醫(yī)院已間斷用過2個周期黃體酮，現(xiàn)已停藥2周月經(jīng)仍未潮，并伴見形體肥胖。月經(jīng)異常后體重增加10公斤，唇毛變黑，氣短乏力，時感惡心，胸悶，畏寒，納少便溏，舌淡邊有齒印，苔白，脈沉細。孕3產(chǎn)1，順產(chǎn)1孩，人工流產(chǎn)2次。再婚后未避孕未懷孕1年余。曾檢查性激素：T、E2均高于正常。尿妊娠試驗陰性。B超結果：子宮無異常；雙側卵巢多囊樣改變；子宮內膜0.8cm。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（痰濕阻滯證）；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。治療先以理氣活血通經(jīng)為主，方選調經(jīng)I號加味：
當歸15g，川芎10g，赤芍12g，桃仁15g，丹參15g，川牛膝15g，蘇木15g，桂枝15g，枳殼10g，陳皮10g，蒼術15g，法半夏15g，浙貝15g，甘草6g，3劑。上藥頭煎加冷水500ml泡20分鐘，煮沸30分鐘，取汁200ml，2～4煎各加開水300ml，煮沸30分鐘，取汁150ml，四煎合勻，分4次溫服，每日服2次，3劑藥6天服完；暫不用黃體酮（因己用過2次）。囑藥服完復診。
二診：3劑藥服完，月經(jīng)仍未潮，但胸悶、惡心改善，納食增加，大便成形，舌脈同前。守上方再服3劑。
三診：藥服2劑月經(jīng)來潮，量少色暗質黏，天干凈。癥同前。經(jīng)凈后以健脾燥濕、化痰調經(jīng)為主，方用蒼附導痰丸加味：蒼術15g，香附12g，陳皮10g，法半夏12g，茯苓15g，枳殼10g，膽南星10g（開水先煎30分鐘），當歸15g，黨參15g，神曲15g，淫羊藿15g，生姜3片（自備），甘草6g，4劑。上藥頭煎時，用開水先煎膽南星30分鐘，其余藥加3片生姜，開水500ml泡20分鐘，加入煎好的膽南星液中共煮沸30分鐘，取汁200ml；2～4煎各加開水300ml，煮沸30分鐘，取汁150ml，四煎合勻，分4次溫服，每日服2次，4劑藥8天服完。囑多運動，少食高熱量及油膩之品，同時可增加蔬菜、水果的攝入量。
四診：藥后，患者此次月經(jīng)推后44天來潮，經(jīng)量中等，經(jīng)色轉紅，5天凈?，F(xiàn)月經(jīng)干凈2天。體重減輕2公斤，余癥均減。守三診方再服4劑。因患者再婚要求生育，一直堅持中藥治療，月經(jīng)正常半年后懷孕。
按：張良英教授在診治月經(jīng)病時非常重視抓住患者最本質的問題來治病。該患者雖然以閉經(jīng)來診，但實際最希望解決的是生育問題。張良英教授根據(jù)其病、因、證、癥中醫(yī)診斷為閉經(jīng)（痰濕阻滯證），西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征。該病的本質是排卵障礙，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)及不孕。治療先急則治標，以理氣活血通經(jīng)為主，方選調經(jīng)I號加味促使月經(jīng)來潮。之后病證結合治療，根據(jù)多囊卵巢綜合征的病理是無排卵，閉經(jīng)的辨證為痰濕阻滯，故選蒼附導痰丸健脾燥濕、化痰調經(jīng)，方中加入淫羊藿溫腎助陽促進排卵。用藥后患者經(jīng)調得子。本例閉經(jīng)的診治過程，具體體現(xiàn)了張良英教授病、因、證、癥結合的用藥特點，也是中醫(yī)整體觀及辨證論治思想的充分體現(xiàn)，故取得了顯著療效。
