慢性盆腔痛診治思路
一、慢性盆腔痛及其常見疾病
慢性盆腔痛（CPP）指病程大于6個月，以非周期性下腹痛，或伴腰骶疼痛為主要癥狀的一組疾病。具起病隱匿、病因復(fù)雜、診斷困難、治療棘手、收效不易的特點。CPP包括了腹腔鏡檢查較易發(fā)現(xiàn)的婦科疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病后遺癥、盆腔粘連和盆腔淤血綜合征；也包括了一些隱匿性軀體疾病，如腸道激惹綜合征、間質(zhì)性膀胱炎；甚至還包括心理障礙性疾病。與急性盆腔痛不同，CPP病因復(fù)雜，有的甚至腹腔鏡或剖腹探查也找不到明顯原因。其疼痛程度與病變程度不一定吻合。心理因素可能對CPP有一定影響，患者可伴見抑郁、多疑或焦慮等神經(jīng)精神癥狀。慢性盆腔痛者以育齡婦女為主據(jù)報道近的婦女有這類癥狀的育齡婦女因CPP而影響正常工作及家庭生活，有15％～40％的腹腔鏡手術(shù)和全子宮切除以CPP為手術(shù)指征〔曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社（第二版），：〕。
1.盆腔炎性疾病后遺癥
盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要有子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔結(jié)締組織炎。盆腔炎性疾病后遺癥則指上生殖道及其周圍組織炎癥，在感染之初的急性期未得到及時正確的治療而殘留的病灶，如慢性盆腔結(jié)締組織炎、慢性輸卵管炎或積水、盆腔殘留病灶性小膿腫包塊。其臨床表現(xiàn)除不孕、異位妊娠、盆腔包塊外，還常見慢性盆腔疼痛。特征為下腹部墜脹疼痛及腰骶酸痛，易在勞累、性交及月經(jīng)前后加劇，或炎癥急性、亞急性反復(fù)發(fā)作。理論上多有急性盆腔炎病史。
2.子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病
子宮內(nèi)膜異位癥指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔壁表層以外之身體其他部位的一種常見婦科病證，進行性加重的繼發(fā)性痛經(jīng)或伴不孕是最常見癥狀。但若久病且異位內(nèi)膜病灶較多便可出現(xiàn)非經(jīng)期的CPP。子宮腺肌病以子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，導(dǎo)致進行性加重的繼發(fā)性痛經(jīng)和（或）經(jīng)量增多為本病主要癥狀。若罹患太久或同時伴有子宮內(nèi)膜異位癥，也可出現(xiàn)非經(jīng)期的CPP?；颊叨酁?0歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦。子宮內(nèi)膜異位癥婦科檢查時可于后穹隆或陰道直腸隔捫及觸痛節(jié)結(jié)，或子宮活動欠佳，或于其旁觸及囊性或囊實性腫塊，可與周圍組織粘連成團；TVS或可于附件區(qū)探及有多個光點回聲的巧克力囊腫。子宮腺肌病之子宮呈均勻性增大或有局限性隆起，或有壓痛；TVS檢查可在子宮肌層見到病灶所引起的不規(guī)則增強回聲。
3.盆腔粘連
盆腔粘連不是獨立疾病，常為盆腔手術(shù)和炎性疾病治愈后，難于消散之結(jié)締組織增生病變，或子宮內(nèi)膜異位癥之并發(fā)癥。一般而言，膜性粘連或與CPP無關(guān)，而致密粘連造成腹膜的牽張或腸管蠕動功能的障礙則極有可能是致痛的原因。盆腔粘連之CPP多為局灶性且與位置相關(guān)，或有陣發(fā)性加重的特點，盆腔壓痛點可不固定，子宮可后倒，活動欠佳。
4.盆腔淤血綜合征
盆腔淤血綜合征又稱盆腔淤血癥或盆腔靜脈淤血癥。本病可能因慢性盆腔靜脈擴張扭曲，返心血流不暢，形成類似盆腔軟組織充血水腫對局部神經(jīng)感受器的慢性張力刺激而引起疼痛。多見于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦。臨床特點為“三痛兩多一少”，即盆腔墜痛、低位腰痛、性交痛，月經(jīng)多、白帶多，婦科檢查陽性體征少。腹痛始于月經(jīng)中期，呈慢性彌漫性隱痛或脹痛，可一側(cè)較重，并累及同側(cè)下肢，尤其是大腿根部或髖部酸痛無力，有晨輕暮重的特點并伴疲勞感。腹部檢查下腹或有深壓痛，但不顯著，一般為無恒定的壓痛點。婦科檢查多子宮頸肥大，盆腔靜脈曲張廣泛者宮頸可能呈紫藍色，子宮多后位，稍大或正常，附件（-）或?qū)锨芳?。其主觀癥狀的嚴(yán)重程度與體征常不相稱。
5.腸激惹綜合征（腸易激綜合征）
腸激惹綜合征是小腸最常見的功能紊亂性疾病，多見于壯年，50歲以后首次發(fā)病者極少。雖理論上本病患者有腹痛不適、腹脹、腸鳴、腹瀉或便秘等癥狀，甚至偶有上腹不適、飽脹、噯氣、惡心等消化不良癥狀，但就診于婦科者往往以CPP為主訴而消化道的其他癥狀多不明顯，或可見腹脹、便秘或腹瀉。其特點為腹痛呈游走性或陣發(fā)性，盆腔檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，若有下腹壓痛亦多在偏左之乙狀結(jié)腸區(qū)。
二、檢查流程
為避免重復(fù)或不必要的檢查，對CPP患者采取漸進式檢查診斷程序。
1.基本步驟
首先根據(jù)規(guī)范化問診，結(jié)合婦科檢查，在分析病史和體征基礎(chǔ)上獲得傾向性印象或疑似診斷；然后有針對性地選擇輔助檢查，再據(jù)結(jié)果綜合分析，明確診斷或修正疑診。如仍診斷不明，根據(jù)條件再行更進一步檢查或請相關(guān)科室會診。
2.疑診輔助檢查要點
①疑慢性盆腔感染：查血常規(guī)、ESR、CRP，宮頸分泌物涂片鏡檢及查沙眼衣原體（CT）和支原體（UU）。有慢性宮頸炎者，如薄層液基細胞學(xué)（TCT）且人乳頭瘤病毒（HPV）均為（-），或?qū)m頸活檢（-），予抗炎或物理療法。有宮內(nèi)節(jié)育器者及時取出。附件包塊者行TVS，并綜合病史、體檢、化驗分別處理。②疑子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌?。翰镃A125、EMAb，或加CEA、CA19-9、TPA等腫瘤標(biāo)志物。③疑盆腔粘連：查CT、UU、CA125、EMAb；伴不孕者擇時行HSG。④疑盆腔淤血綜合征：TVS；有條件者必要時行盆腔靜脈造影。⑤疑腸激惹綜合征：鋇鹽灌腸、腸鏡檢。⑥疑間質(zhì)性膀胱炎：查小便常規(guī)、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，或膀胱鏡檢。⑦疑卵巢或輸卵管癌：查CEA、CA125、CA19-9、TPA等腫瘤標(biāo)志物，行TVS、CT或MRI檢查。⑧無創(chuàng)性檢查未能確診者，擇時行宮腔鏡或腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查仍陰性者，建議看心理科。
三、辨治原則
慢性盆腔痛歸屬中醫(yī)婦科“婦人腹痛”范疇。中醫(yī)古籍無相關(guān)病證專章論述，而以“婦人腹痛”為“病名”出現(xiàn)于中醫(yī)婦科教材乃近年之事。王老認(rèn)為教材的辨證分型雖不無典型示范之意，然是否能為多數(shù)CPP患者的四診表現(xiàn)所印證，并據(jù)以論治而收效，尚有進一步探討的空間。
1.先辨病而后辨證
因慢性盆腔痛病因復(fù)雜，涉及不同性質(zhì)和轉(zhuǎn)歸的疾病頗多，宜在綜合分析問診、體檢、實驗室等輔助檢查所收集的臨床資料基礎(chǔ)上，先辨識疾病而后再辨證論治。只有通過足夠的客觀體征和微觀信息，方能更客觀地反映不同病種的病因、病理或病理生理特征及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律與預(yù)后。如此不僅為辨證論治提供參考，且能增強醫(yī)療預(yù)見，規(guī)避風(fēng)險，防范醫(yī)療糾紛。
2.篩選中醫(yī)藥適應(yīng)病種
在病因診斷基礎(chǔ)上，綜合考慮患者年齡、生育要求、病程等相關(guān)因素及對治療方法選擇意愿，首先排除不適宜保守治療的病證，再權(quán)衡中醫(yī)或西醫(yī)藥物治療的效果與利弊。對接受中醫(yī)藥治療者，按中醫(yī)理論指導(dǎo)辨證論治、遣方用藥?？傄杂欣诨颊邽槟康亩秽笥诩冎嗅t(yī)或西醫(yī)思維。
3.異病同證同治
雖慢性盆腔痛病因復(fù)雜，但在排除不適宜中醫(yī)藥或保守治療者后，對導(dǎo)致慢性盆腔痛之子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病后遺癥、盆腔粘連和盆腔淤血綜合征等，凡可中醫(yī)藥保守治療之病例均按異病同證同治法施治。
四、辨證論治
根據(jù)異病同證同治原則，除腫瘤或精神因素之CPP外，王老將盆腔炎性疾病后遺癥或殘余病灶、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔淤血綜合征、盆腔粘連及腸激惹綜合征分為實證、虛證和虛實夾雜證六種證型，辨治如下。
1.肝郁氣滯證
CPP癥見反復(fù)下腹疼痛，婦科盆檢正常或局部輕度壓痛，或有附件增厚，血常規(guī)、ESR、CRP及TVS檢查未見異常?？梢娪谂枨谎仔约膊⊙装Y沉寂之殘存病灶、盆腔淤血綜合征、盆腔粘連、腸激惹綜合征等。以審證求因法分析，反復(fù)發(fā)作之下腹久痛不劇，寒熱虛實脈癥不顯，提示腸腑氣機不暢，病在肝之疏泄失常，故宜從肝失調(diào)達之下焦腸腑氣機不利論治。
治法：疏肝理氣行滯。
方藥：《景岳全書》柴胡疏肝散加減。柴胡10g，香附15g，枳殼12g，白芍30g，川芎15g，甘草10g。
脹甚于痛者加青皮10g，郁金15g，增強疏肝解郁；痛甚于脹者加川楝子12g，延胡索15g，行氣活血止痛；附件增厚者從氣滯而瘀立論，可加皂角刺10g，桃仁10g或三棱15g，莪術(shù)15g以化瘀散結(jié)；帶下色黃者加魚腥草30g，黃柏15g；便秘者加決明子15g。
2.肝旺脾弱證
腹痛似肝郁氣滯而癥狀更輕，脹或不顯，或大便不實。雖云舌苔應(yīng)偏厚偏膩，脈當(dāng)見弦，但常苔平脈者更為多見。見于“肝郁氣滯證”所見病種之CPP兼脾弱者。
治法：柔肝健脾。
方藥：《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散加減。當(dāng)歸10g，川芎15g，白芍30g，茯苓20g，澤瀉15g，白術(shù)10g。
首診可視腹痛程度酌加延胡索15g，細辛10g。
3.熱毒壅滯證
CPP癥見下腹疼痛加劇，或兼帶下色黃，或伴經(jīng)多經(jīng)頻。婦科檢查或子宮壓痛或捫及附件壓痛增厚，血常規(guī)示白細胞總數(shù)和中性粒細胞正?；蛏愿撸珽SR和CRP高于正常，TVS未見包塊或異常盆腔積液。見于盆腔炎性疾病亞急性發(fā)作期。此乃外感熱毒，稽留不去，當(dāng)勞累或經(jīng)期正氣虛弱時，邪熱復(fù)盛，壅滯氣機而作痛。若見脈滑數(shù)或舌紅苔黃厚膩，自可增多辨證依據(jù)，但若非“病進”，脈亦可為平或數(shù)（80～108次/分鐘）。若非高熱失水，舌苔亦可正常。
治法：清熱解毒。
方藥：《醫(yī)宗金鑒》五味消毒飲加減。金銀花20g，連翹20g，野菊花15g，蒲公英30g，紫背天葵子15g，皂角刺10g，茵陳12g，黃柏15g，川芎15g，桃仁10g，決明子15g。
五味消毒飲本治火熱癰疔之方，似于熱毒壅滯小腹不甚貼切，故加專瀉下焦火熱之黃柏，清利肝膽濕熱之茵陳和通瀉腸腑之決明子以引諸藥達病所。熱雖無形，但可灼血成瘀，故佐川芎、桃仁、皂角刺活血化瘀，以防因熱致瘀，瘀熱互結(jié)而成癥。囑午后測口溫2～3次，有利掌控病勢。
4.火熱瘀結(jié)證
CPP或伴腰骶不適，或伴痛經(jīng)，或月經(jīng)量多。盆腔檢查捫及觸痛結(jié)節(jié)，或子宮增大，或附件包塊；TVS提示或子宮增大，或肌層回聲不均勻，或盆腔潛伏炎性病灶包塊、包裹性積液，或巧克力囊腫；HSG提示盆腔粘連。血常規(guī)和ESR、CRP正常。四診亦常無明顯寒熱虛實舌脈及他癥。見于盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔粘連。上述病證雖病種不同或伴各異之他癥，但病因病機皆系火熱致瘀，進而熱瘀互結(jié)，病位皆下焦，病性屬里實，故證治亦同。
治法：清熱解毒、化瘀散結(jié)。
方藥：自擬白蓮散結(jié)湯。半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，皂角刺10g，土鱉蟲12g，莪術(shù)15g，仙茅15g，淫羊藿15g，豬苓20。
針對火熱病因以白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，消腫止痛為君；針對瘀血積結(jié)留滯體內(nèi)，以皂角刺、莪術(shù)、土鱉蟲化瘀散結(jié)為臣；更因下焦瘀血消散有賴腎氣之健旺和水道通調(diào)而伍入仙茅、淫羊藿，辛溫壯腎陽助氣化為佐；豬苓利水滲濕為使。共收清熱解毒、化瘀散結(jié)之功而標(biāo)本兼治。
伴惡心嘔吐者加半夏12g，陳皮10g；月經(jīng)量多者加馬齒莧或蚤休30g，枳殼12g；大便干結(jié)加決明子15g；大便次數(shù)多或溏者加白術(shù)10g，白茅根30g；痛甚加白芍30g，延胡索15g。
5.寒凝瘀滯證
CPP癥見下腹冷痛，喜熱敷，或素體怕冷，手足不溫。病機為寒留沖任經(jīng)脈，凝泣不暢，瘀阻氣機。主要見于部分盆腔淤血綜合征患者。
治法：溫經(jīng)散寒，活血化瘀。
方藥：《醫(yī)林改錯》少腹逐瘀湯加減。桂枝10g，高良姜10g，小茴香10g，當(dāng)歸10g，川芎15g，白芍30g，延胡索，細辛。
本方減去原方之失笑散與沒藥是因五靈脂為復(fù)齒鼯鼠糞便，《中華人民共和國藥典》1995年版起未再收錄；炒蒲黃更長于澀斂止血，生蒲黃雖化瘀止血，卻需包煎；沒藥水煮不易溶解。加細辛則因其辛溫散寒、通絡(luò)止痛功效顯著。芍藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》《金匱要略》《傷寒論》中未分赤白，而后世如《本草經(jīng)集注》則有“赤瀉白補”之分?！盀a”在涼血活血，“補”在柔肝止痛。但據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明兩者所含藥效之主要成分皆為芍藥苷。痛經(jīng)當(dāng)以止痛為先，故重用白芍易原方之赤芍。細辛有小毒，有“辛不過錢（3g）”之說。但“辛不過錢”乃指散劑內(nèi)服而非湯劑。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，細辛之主要有效成分甲基丁香酚沸點高于其所含之有毒成分黃樟醚，只要免蓋敞開煮沸30分鐘左右，后者便蒸發(fā)去掉而有效之前者仍溶于湯劑之中。諸藥合用則寒散血行，沖任胞宮血氣調(diào)和流暢而痛消。
冷痛甚者加附片12g；經(jīng)血塊多酌加川牛膝15～30g。
6.氣虛血瘀證
CPP癥見下腹墜痛拒按，腰痛喜捶，倦乏不耐勞作，性感不快或無欲、甚至厭惡，精神萎靡，睡眠不安。此乃病久正氣漸虛，氣機失利，下焦蓄血之肺腎氣虛證。主要見于部分盆腔淤血綜合征或心因性CPP。
治法：益氣溫陽，活血化瘀。
方藥：黃芪30g，黨參30g，肉蓯蓉20g，仙茅15g，淫羊藿15g，蛇床子10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，桃仁10g，白芍，延胡索，細辛。
方中參、芪為君，肉蓯蓉、二仙、蛇床子補腎為臣，歸、芎、芍養(yǎng)血和血與桃仁、延胡索化瘀止痛為佐，細辛辛散溫通歸肺、腎經(jīng)為使，標(biāo)本兼治。
失眠甚者加酸棗仁20g，首烏藤60g。
（王輝[插圖]）
