由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院朱雄增教授傾情呈現(xiàn)的《肺和胸膜腫瘤病理體系化課程》現(xiàn)已上線「衡道研習社」小程序。 今天，跟著復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的鄭強老師的學習筆記，一起來復習下第九講：肺和胸膜淋巴組織增生性病變和淋巴瘤課程中都有哪些知識點吧！ 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 病理科 鄭強 肺和胸膜腫瘤病理體系化課程 一、肺淋巴組織增生性病變 濾泡性細支氣管炎（FB） 淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP） 結節(jié)性淋巴細胞增生（NLH） IgG4相關肺?。↖gG4-RLD） （1）濾泡性細支氣管炎（Follicular bronchiolitis） 濾泡性細支氣管炎是描述性診斷，主要與各種感染自身免疫性病和免疫缺陷病相關； 增生小淋巴細胞（主要是B細胞）和散在漿細胞圍繞細支氣管/遠端支氣管生長，可有或無生發(fā)中心； 所有增生淋巴細胞均無沿血管生長和胸膜侵犯。 （2）淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（Lymphoid intersticial pneumonia, LIP） LIP大多發(fā)生于自身免疫病或免疫綜合征患者，女性稍多； 增生淋巴細胞（主要是T細胞）和漿細胞密集沿肺泡間隔浸潤； 可同時存在濾泡性細支氣管炎和非壞死性肉芽腫； 增生淋巴細胞也無沿血管生長和胸膜侵犯。 （3）結節(jié)性淋巴細胞增生（Nodular lyphocytic hyperplasia, NLH） 又稱為假性淋巴瘤，極少見，現(xiàn)已知大多數(shù)為MALT邊緣區(qū)淋巴瘤； 增生淋巴細胞呈結節(jié)狀生長，約14%病例累及肺實質(zhì)和臟層胸膜，如病變累及壁層胸膜，則應考慮為淋巴瘤。 （4）IgG4相關肺?。↖gG4-related lung disease, IgG4-RLD） 淋巴細胞和漿細胞密集增生；間質(zhì)纖維化，至少局灶性席紋狀排列；閉塞性靜脈炎； IHC: IgG4+漿細胞＞50/HPF和IgG4/IgG＞40%。 二、肺淋巴瘤 淋巴瘤可以原發(fā)或繼發(fā)于肺，肺的原發(fā)性淋巴瘤少見，僅占NHL的0.4％，結外淋巴瘤的3.6％和原發(fā)性肺腫瘤的0.5-1％； 原發(fā)性肺淋巴瘤定義為主要累及支氣管和/或肺實質(zhì)，可伴有或不伴有肺門淋巴結累及的淋巴瘤，發(fā)病后3個月內(nèi)無肺外任何其它部位累及； 原發(fā)性肺淋巴瘤的常見類型和特殊類型： 結外MALT邊緣區(qū)淋巴瘤 彌漫性大B細胞淋巴瘤 淋巴瘤樣肉芽腫病 血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤 （1）結外MALT邊緣區(qū)淋巴瘤（Marginal zone lymphoma of MALT ） 結外MALT邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）是肺淋巴瘤最常見類型，約占原發(fā)性肺淋巴瘤的70-90%； MALT淋巴瘤是一種起自支氣管MALT的特殊類型小B細胞淋巴瘤，形態(tài)學上由小B細胞、單核樣B細胞、散在免疫母細胞和中心母細胞樣細胞以及數(shù)量不等的漿細胞多種成分組成，腫瘤性B細胞可侵犯淋巴濾泡內(nèi)（生發(fā)中心殖入）和支氣管黏膜上皮內(nèi)（淋巴上皮病變）。 臨床特點 起自支氣管黏膜相關淋巴組織； 40-70歲，男性稍多； 臨床上無癥狀或表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸痛和咯血； X線顯示肺實質(zhì)內(nèi)一或多個大小不一結節(jié)； 5年生存率＞80％。 病理學 形態(tài)學： 單核細胞樣B細胞、小淋巴細胞、漿細胞、散在大細胞（免疫母細胞和中心母細胞樣細胞）； 淋巴上皮病變、濾泡殖入。 免疫表型： CD20+，CD79α+，IgM+，IgD-，bcl-2+，bcl-6-，CD10-，CD23-，CD5-/+，CD43+/-，Ki67+（通常＜20%）。 遺傳學： IgH基因重排； t(11;18)(q21;q21)，t(14;18)(q32;q21), +3, +7, +12, +18。 結外MALT淋巴瘤：鑒別診斷 淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP） 結節(jié)性淋巴組織增生（NHL） 其他小B細胞淋巴瘤，包括FL、MCL、 SLL、LPL （2）肺的原發(fā)性彌漫性大B細胞淋巴瘤（Primary diffuse large B-cell lymphoma of the lung, DLBCL） DLBCL是腫瘤性B淋巴細胞的核二倍于正常淋巴細胞核以上或大于巨噬細胞核的彌漫性生長的淋巴瘤； 原發(fā)性肺DLBCL不是單一病種，包括非特指性和其他侵襲性B細胞淋巴瘤； DLBCL約占所有與原發(fā)性肺淋巴瘤的5-20%。 臨床特點 50-70歲，男≈女； 可繼發(fā)性MALT淋巴瘤或有免疫缺陷患者； 臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯血和呼吸困難，常有“B”癥狀； X線顯示肺實質(zhì)腫塊，常多個，可伴肺不張； 5年生存率40-60％。 2017版WHO 中DLBCL分類 DLBCL, NOS 常見形態(tài)學變型 中心母細胞性 免疫母細胞性 間變性 其他罕見變型 分子學亞型 生發(fā)中心B細胞（GCB）亞型 活化B細胞（ABC）亞型 其他大B細胞淋巴瘤 富于T細胞/組織細胞LBCL 原發(fā)性CNS DLBCL 原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型 EBV+DLBCL，NOS 伴有慢性炎癥的DLBCL 淋巴瘤樣肉芽腫病 伴有IRF4重排的LBCL 原發(fā)性縱膈（胸腺）LBCL 血管內(nèi)LBCL ALK陽性LBCL 漿母細胞性淋巴瘤 HHV8陽性DLBCL 原發(fā)性滲出性淋巴瘤 高度惡性B細胞淋巴瘤 —有MYC和BCL2和/或BCL6重排的高級別B細胞淋巴瘤； —高級別B細胞淋巴瘤，NOS。 B細胞淋巴瘤，不能分類 —B細胞淋巴瘤，不能分類，具有DLBCL和CHL中間特點。 DLBCL：免疫表型 CD20+、CD79α+、bcl2+/-； CD10+/-、bcl6+/-、MUM1-/+； CD5-/+（5％-10％）。 DLBCL：遺傳學 Ig基因重排； 染色體易位： t(3;14)(q27;q32) BCL-6 t(14;18)(q32;q21) BCL-2 t(8;14)(q24;q32) c-MYC 染色體擴增： REL，MYC，BCL，GLI，CDK4，MDM2 基因印記： 生發(fā)中心B細胞（GCB）樣DLBCL； 存在正在突變的IgVH基因； 表達CD10； 可能有t(14;18)； 活化B細胞（ABC）樣DLBCL。 （3）血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma，IVLBCL） IVLBCL一種非常罕見的、瘤細胞幾乎只存在于小血管（尤其毛細血管）腔內(nèi)為特征的高度侵襲性結外彌漫性大B細胞淋巴瘤。 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于成人，無性別差異； 結外（CNS，皮膚，肺，腎，腎上腺，骨髓）； 無腫塊形成，無白血病性播散； 少數(shù)患者伴噬血細胞綜合征； 高度侵襲，治療反應差，預后不良。 病理學 形態(tài)學： 瘤細胞位于小血管（終末小動脈、小靜脈、毛細血管和血竇）腔內(nèi)，可伴有纖維性血栓； 瘤細胞大，核空泡狀，核仁顯著，核分裂象多。 免疫表型： LCA+，CD20+，CD79a+ CD30-/+，CD5-/+，CD10-/+ CD29-，CD54-，CD11a-，CD18- 遺傳學 無特殊 （4）淋巴瘤樣肉芽腫?。↙ympomatoid granulomatosis, LYG） LYG是一種由EBV感染的非典型B細胞混合大量反應性T細胞和組織細胞所組成的結外血管中心性和血管破壞性淋巴組織增生性疾??； 40-60歲成人，男：女＝2：1； 最常累及肺，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難和胸痛； 還可累及皮膚、腎、肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、上呼吸道和胃腸道等； 常有B癥狀； 大多數(shù)病例會進展為大B細胞淋巴瘤； 病理學 形態(tài)學： 數(shù)量不等EBV+，非典型性B細胞（類似中心母細胞、免疫母細胞或RS樣細胞）混合大量小淋巴細胞； 明顯的淋巴細胞性血管炎；血管阻塞和破壞伴凝固性壞死；可有肉芽腫形成。 組織學分級： I級：多種淋巴細胞浸潤，無細胞學不典型，缺乏或偶見轉(zhuǎn)化大淋巴細胞，壞死不明顯，EBV+細胞＜5個/HPF； II級：多種淋巴細胞浸潤背景上存在少量大淋巴細胞或免疫母細胞，壞死較明顯，EBV+細胞5-20個/HPF，偶爾可達50個/HPF； III級：大量大淋巴細胞，但仍能見到炎癥背景，常存在多形性和霍奇金樣細胞，壞死非常顯著，EBV+細胞＞50個/HPF。 免疫表型： CD20+、CD79α+/-、CD15-、CD30-/+、LMP1+ 反應性T細胞CD3+、CD8+ ＞ CD4+ 遺傳學： Ig基因重排（主要見于Ⅲ級） EBER+ 三、胸膜淋巴瘤 胸膜的原發(fā)性淋巴瘤非常少見； 胸膜原發(fā)性淋巴瘤包括： 原發(fā)性滲出性淋巴瘤 伴有慢性炎癥DLBCL 胸膜繼發(fā)性淋巴瘤較常見，表現(xiàn)為胸膜增厚和腫塊，伴胸腔積液。組織學類型大多為B細胞淋巴瘤，尤其DLBCL，預后不良。 （1）原發(fā)性滲出性淋巴瘤（Primary effusion lymphoma，PEL） PEL是一種幾乎只發(fā)生于AIDS患者體腔（胸腔、心包腔和腹腔）的特殊類型大B細胞淋巴瘤，PEL與人類皰疹病毒8/Kaposi肉瘤皰疹病毒（HHV8/KSHV）相關，通常沒有腫塊形成；臨床表現(xiàn)為腫塊而無滲出，稱為體腔外PEL； 好發(fā)于青年或中年男性； 胸水、腹水、心包積液； 無明顯腫塊形成，偶累及GI和軟組織； HHV8/KSHV和EBV共同感染； 無論治療與否，預后極差。 病理學 形態(tài)學： 滲出液離心沉淀物制片見瘤細胞大，免疫母細胞性或漿母細胞性，明顯異型。 免疫表型： LCA+，CD20-，CD79a+/-，sIg-，cIg-，MUM1+，CD138+/-，CD30+，EMA+。 遺傳學： +12，+X； EBER-1（+）。 （2）伴有慢性炎癥彌漫性大B細胞淋巴瘤 （Diffuse large B-cell lymphoma with chronic inflammation, DLBCL-CI） DLBCL-CI是一種與EB病毒密切相關，發(fā)生在有長期慢性炎癥（尤其膿胸）病史，表現(xiàn)為胸膜腔或其他部位腫塊的大B細胞淋巴瘤； 膿胸相關淋巴瘤（Pyothorax-associated lymphoma）為其原型； 主要發(fā)生于人工氣胸治療肺結核導致慢性膿胸患者； 附加潛伏性EBV感染，但患者無免疫缺陷； 胸腔內(nèi)的巨大腫塊； 治療反應差，預后不良。 病理學 形態(tài)學： 瘤細胞大，免疫母細胞樣，可有漿細胞分化。 免疫表型： LCA+，CD20+（弱）CD79a+，cIg+ 偶可異常表達T細胞標記（CD2，CD3，CD4） NSE+ 遺傳學 EBER-1、2（+） 在學習的過程中，記錄筆記可以很好的幫助記憶。歡迎向小衡（service@histomed.com）曬出你的學習筆記，和大家一起分享學習的過程~ 肺和胸膜腫瘤病理體系化課程已經(jīng)全部更新！ 上線衡道研習社 點擊圖片，進入課程
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