說起醫(yī)保卡外借，很多人不以為然。這不是很常見的事情嗎？我經(jīng)常用醫(yī)?？ńo父母、親戚買藥呢！這也有問題？
我們先來看個(gè)案例。
2016年2月28日，馬某的妻子作為投保人，為丈夫馬某投保了平安人壽的平安福及其附加險(xiǎn)。
2017年6月20日至7月4日期間，馬某突發(fā)腦梗塞住院治療。同年7月18日，馬某向平安人壽申請(qǐng)理賠。
在調(diào)查過程中，平安人壽發(fā)現(xiàn)，馬某在2013年11月25日，有新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院門診病歷記錄，顯示為腦梗死，和出險(xiǎn)疾病一致，因此以未如實(shí)告知腦梗死病史為由拒賠。
馬某表示，2013年的病史記錄并非自己的疾病，而是醫(yī)?？ńo父親使用才留下的記錄。平安人壽仍然拒賠，于是馬某在2018年7月23日起訴平安人壽。
在一審判決過程中，馬某提交了父親的住院信息一覽表、住院病歷、出院證明、衛(wèi)生院的診斷證明書，證人醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證及證言，證明之前2013年的門診病歷記錄系馬某父親使用自己的醫(yī)保卡造成的。
但平安人壽認(rèn)為馬某將醫(yī)?？ńo父親使用的行為涉嫌詐騙的事實(shí)，要求法院將馬某移送公安機(jī)關(guān)處理，并中止審理。
一審法院認(rèn)為，平安保險(xiǎn)新鄉(xiāng)公司主張馬某涉嫌詐騙的事實(shí)，與馬某向保險(xiǎn)公司主張理賠并非同一法律關(guān)系，不應(yīng)中止審理。且馬某提供的證據(jù)已充分證明，2013年11月25日的門診實(shí)際就診人是馬某父親，平安人壽應(yīng)履行賠償責(zé)任。
平安人壽不服，繼續(xù)提起上訴，二審中級(jí)法院認(rèn)為，一審法律事實(shí)清晰，平安人壽主張馬某父親使用馬某的醫(yī)?？床儆卺t(yī)療保險(xiǎn)詐騙的行為，也已將相關(guān)材料移送公安機(jī)關(guān)，但在不能提供新的證據(jù)的情況下，平安人壽需賠付馬某醫(yī)藥費(fèi)的責(zé)任不變，維持原判。
平安人壽拒賠案時(shí)間軸
這個(gè)判決應(yīng)該說沒有任何問題，但其中有一點(diǎn)非常值得我們引起重視。
為什么平安人壽數(shù)次主張馬某將醫(yī)?？ńo父親使用的行為屬于醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為呢？甚至要求將其移動(dòng)公安機(jī)關(guān)處理呢？醫(yī)?？ㄍ饨杷耸褂谜娴挠羞@么嚴(yán)重，還涉嫌詐騙嗎？
我們說醫(yī)?？ㄍ饨杩赡苄枰袚?dān)嚴(yán)重的法律后果，這主要來源于《社會(huì)保險(xiǎn)法》第88條和《刑法》第266條。
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第88條：
《刑法》第266條：
為什么會(huì)有這樣嚴(yán)格的規(guī)定呢？我們得先說下醫(yī)保賬戶的構(gòu)成。
我們的醫(yī)保賬戶可以分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，統(tǒng)籌賬戶是參保居民住院時(shí)使用的，這是一個(gè)大盤子，這里面的錢很明顯不屬于我們所有，而是參保的居民共同所有。
所以如果醫(yī)?？ń杞o別人住院使用，動(dòng)的都是醫(yī)保統(tǒng)籌基金里的錢，也就是動(dòng)了廣大參保人的錢，這就屬于騙取醫(yī)療保障金的行為。如果涉及和醫(yī)護(hù)人員串通等故意套取醫(yī)?；鸬膰?yán)重違法行為，可能會(huì)負(fù)刑事責(zé)任。
統(tǒng)籌賬戶我們不能給他人去使用，那么個(gè)人賬戶呢？
根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》第22條的規(guī)定：
從這個(gè)條例來看，個(gè)人賬戶可以繼承，那就應(yīng)該屬于我們自己的，想怎么用就怎么用了吧？
相關(guān)法律規(guī)定
雖然《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》中有這么一句話，但在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中卻并沒有對(duì)個(gè)人賬戶使用范圍作明確的界定，這也就導(dǎo)致各省在自行擬定當(dāng)?shù)蒯t(yī)保條例的時(shí)候產(chǎn)生了區(qū)別。我們舉幾個(gè)地方的例子：
北京：沒有所謂的個(gè)人賬戶，政府直接以現(xiàn)金的形式打到居民的銀行卡里。居民看病時(shí)，門診有1800元的起付線，起付線之下全部由自己承擔(dān)，超過1800元的部分按相應(yīng)的藥品和比例報(bào)銷；
深圳：個(gè)人賬戶超過一定金額（一般是4000—5000元錢），在辦理好關(guān)聯(lián)手續(xù)之后，就可以為家人買藥；
重慶：個(gè)人賬戶可以關(guān)聯(lián)給另外一個(gè)人使用；
廣州：允許參保人使用個(gè)人賬戶給親屬，用于繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、預(yù)防接種、體檢和買藥；
上海：個(gè)人賬戶可以購買某些商業(yè)保險(xiǎn)，以及作為某些定點(diǎn)健身消費(fèi)使用。
某些地區(qū)允許醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶給他人使用
如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策允許你的醫(yī)保個(gè)人賬戶給親屬或他人使用，那么你的行為就是不違法的，保險(xiǎn)公司也沒有權(quán)利因此而拒賠。
如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策沒有允許醫(yī)保卡給他人使用，你將醫(yī)?？ńo他人使用的行為就有可能違反了法律，日后理賠時(shí)如果出險(xiǎn)的疾病又正好和你外借他人買藥、看病的疾病相關(guān)聯(lián)，就很容易引起理賠糾紛。
保險(xiǎn)公司是非常介意被保人有醫(yī)?？ㄍ饨栊袨榈?。
一方面，保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信合同，投保時(shí)的健康告知完全基于投保人的如實(shí)回答。而醫(yī)?？ㄍ饨杈蛯儆诓徽\(chéng)信行為，會(huì)讓保險(xiǎn)公司不敢相信投保人的健康告知是否屬實(shí)。
另一方面，保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查最大的依據(jù)就是就診記錄，如果被保人有醫(yī)保卡外借行為，會(huì)讓保險(xiǎn)公司在調(diào)查時(shí)界定困難。
因此，很多保險(xiǎn)公司在面對(duì)投保人告知有醫(yī)?？ㄍ饨栊袨闀r(shí)，出于道德風(fēng)險(xiǎn)考慮，基本都是直接拒保處理的。
醫(yī)保卡外借行為保險(xiǎn)公司容忍度極低
那么，如果你已經(jīng)發(fā)生醫(yī)?？ㄍ饨栊袨榱?，現(xiàn)在想投保怎么做呢？建議按照下面的方法來處理：
先查看當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)條例允許個(gè)人醫(yī)保賬戶給親屬或他人使用，保險(xiǎn)公司自然也不能違反法律規(guī)定，這種情況下可以放心投保；
如果當(dāng)?shù)貨]有相關(guān)的醫(yī)保政策，但你借給他人使用只是在藥房偶爾買了點(diǎn)藥，這種也不會(huì)引發(fā)理賠糾紛，可以放心投保；
如果當(dāng)?shù)貨]有相關(guān)的醫(yī)保政策，你借給他人門診看病使用，這時(shí)候我們要分情況來看了：如果門診看的是感冒、發(fā)燒、拉肚子等急性病，這種問題不大；如果看的是乙肝、腎炎等確診的疾病，這時(shí)候一定要告知保險(xiǎn)公司，但我們可以不告知外借事實(shí)，而是告訴保險(xiǎn)公司自己被誤診了，并提供近年來完整的體檢報(bào)告來自證清白，如果保險(xiǎn)公司核保通過，以后理賠就不會(huì)有問題了；
如果你借給他人看的是高血壓、糖尿病等慢性疾病，由于此類慢性病可以通過藥物控制，體檢報(bào)告正常也不能自證清白，投保難度會(huì)相當(dāng)大。但仍然建議如實(shí)告知，投保前自證困難，總要比日后理賠發(fā)生糾紛要好的多。我們可以選擇支持醫(yī)?？ㄍ饨韬吮５谋ｋU(xiǎn)公司去投保，爭(zhēng)取一個(gè)好的結(jié)果；
如果你借給別人住院使用，由于用的是統(tǒng)籌賬戶的基金，這個(gè)問題就相當(dāng)嚴(yán)重了，投保時(shí)務(wù)必如實(shí)告知！否則日后理賠必然會(huì)有糾紛，而且可能涉及到違法行為，得不償失。
如果醫(yī)?？ㄍ饨璐螖?shù)太多，而且又是慢性病，情況復(fù)雜，如實(shí)告知基本不可能有保險(xiǎn)公司承保的情況下，這里最后還有一招。投保時(shí)采取"超額投保"策略，也就是超過保險(xiǎn)公司規(guī)定的免體檢額進(jìn)行投保，這時(shí)候保險(xiǎn)公司都會(huì)安排體檢，如果體檢結(jié)果正常并承保后，注意千萬不要在外借醫(yī)?？?，這樣日后理賠時(shí)才可能說得清。當(dāng)然，這個(gè)策略存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，慎重考慮后使用。
這里列舉了一些告知醫(yī)?？ㄍ饨柙试S進(jìn)行核保審核的保險(xiǎn)公司，以及仍然可能會(huì)被拒保的情況，供有此類需求的人參考：
部分允許進(jìn)行醫(yī)保卡外借核保的保險(xiǎn)公司
最后我們?cè)僬f下，如果發(fā)生過醫(yī)?？ㄍ饨?，而且已經(jīng)承保的情況下，我們?cè)撛趺醋鰜碜畲蟪潭染S護(hù)自己的權(quán)益？
如果之前醫(yī)保卡外借次數(shù)不多，而且都是些感冒、發(fā)燒藥，這時(shí)候我們只要注意不要再外借，然后就不需要特殊處理了；
如果之前醫(yī)?？ㄍ饨杈驮\的疾病是容易自證的，比如乙肝可以通過乙肝五項(xiàng)檢查來排查，結(jié)節(jié)可以通過B超來排等等，這時(shí)候我們可以進(jìn)行補(bǔ)充告知，并積極提供材料來自證自己是健康的，你盡到了最大誠(chéng)信義務(wù)，保險(xiǎn)公司對(duì)于此類易于自證的疾病通常也會(huì)繼續(xù)承保；
如果之前醫(yī)?？ㄍ饨杩吹氖歉哐獕?、糖尿病等慢性病，我們是很難自證的，這時(shí)候我們要做的就是醫(yī)?？▓?jiān)決不外借，然后等合同成立滿2年后再向保險(xiǎn)公司進(jìn)行補(bǔ)充告知。這時(shí)候合同進(jìn)入了2年不可抗辯期，而且也有2年的空白就診記錄可以作為輔助證明，這時(shí)候做補(bǔ)充告知對(duì)我們會(huì)有利很多。
結(jié)合案例，這篇文章已經(jīng)將醫(yī)?？ㄍ饨璧暮蠊吞幚矸椒ㄟM(jìn)行了一個(gè)詳細(xì)的解釋。如果你有這種情況，可以仔細(xì)看這篇文章尋找答案。
最后還是需要提醒一下，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策不允許個(gè)人賬戶給他人使用，那么千萬不要違反規(guī)定，避免買保險(xiǎn)產(chǎn)生不必要的麻煩！
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