有這么一種病，一種精神障礙疾病，堪稱最復(fù)雜的精神障礙疾病，誤診率和漏診率都高居整個(gè)精神醫(yī)學(xué)疾病的榜首，甚至直到今天，我們的精神醫(yī)學(xué)界都要承認(rèn)十多年前很多診斷為精神分裂癥的患者，在今天的診斷思路和診斷標(biāo)準(zhǔn)看來，都屬于被誤診的雙相情感障礙患者。

記得在上海精神衛(wèi)生中心進(jìn)修心境障礙專業(yè)的時(shí)候，我的老師吳志國曾經(jīng)給我們講過一個(gè)美國精神醫(yī)學(xué)界經(jīng)典的全國性性調(diào)查研究[1]。美國人先是向美國被診斷為雙相情感障礙的患者陸續(xù)發(fā)放了4000多分調(diào)查問卷，然后優(yōu)先分析了收集回的600份問卷，得出結(jié)論顯示超過三分之一的受訪者在癥狀發(fā)作后的一年內(nèi)尋求專業(yè)幫助。但這其中有69％的人被誤診，最常見的誤診是單相抑郁癥占到了誤診總數(shù)的60%。而這些被誤診的人在接受正確的診斷和治療之前，平均咨詢了4位精神科醫(yī)生。在這其中有35%的人等了10年或更長時(shí)間才獲得準(zhǔn)確的診斷。這其中有一半的患者對自己的精神科醫(yī)生是不滿意的，認(rèn)為醫(yī)生缺乏對雙相障礙的足夠了解和診斷能力。

美國雙相調(diào)查研究

要知道，美國的精神醫(yī)學(xué)相對屬于全世界第一梯隊(duì)，所以不能說美國的精神科醫(yī)生多差，只能說我們對雙相障礙這種復(fù)雜的疾病認(rèn)識還非常不夠。

一半冰冷，一半火熱

這么形容一種疾病本身就感到矛盾重重，但事實(shí)就是如此。雙相情感障礙患者的情緒總是在變化著，躁狂發(fā)作的時(shí)候熱情如火，抑郁發(fā)作的時(shí)有又是冷若冰霜，甚至有些時(shí)候這樣明顯截然相反的兩種極端情緒居然會同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)人的身上——混合發(fā)作。

一半冰冷，一半火熱

這樣矛盾的情緒不管是先后還是同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)人身上都給患者帶來了很多生活上的不便。之前有個(gè)患病很多年的雙相情感障礙患者，發(fā)病年齡比較小，小姑娘長的也好看，每次躁狂發(fā)作的時(shí)候都難以抑制的反復(fù)出入娛樂場所，或者大肆揮霍本就不富裕的家庭財(cái)產(chǎn)。抑郁的時(shí)候又覺得看不到希望，認(rèn)為一切的罪過都是自己的原因，自己給家人帶來了很多麻煩，不如一死了之。

后來，前幾年，在躁狂的時(shí)候不知道怎么口若懸河的說服了母親，和一個(gè)本就不是很熟悉的男人領(lǐng)了結(jié)婚證，目的是為了生個(gè)孩子……然后孩子生完后根本沒辦法自己撫養(yǎng)，抑郁的時(shí)候又感到十分悔恨，不知道孩子長大后該如何面對自己這么一個(gè)不負(fù)責(zé)任的媽媽。

很多人不了解的混合發(fā)作

其實(shí)混合發(fā)作對患者生活的影響可能還要更甚于普通的躁狂發(fā)作或者抑郁發(fā)作。而且，混合發(fā)作可能遠(yuǎn)比我們想的多，甚至在整個(gè)雙相情感障礙中，具有混合發(fā)作特征的患者能占到20%-70%[2]，這一點(diǎn)在我們的?？漆t(yī)生認(rèn)識中確實(shí)還有很多欠缺，以至于很多雙相患者因?yàn)榛旌习l(fā)作的表現(xiàn)被誤診為了精神分裂癥或者人格障礙。而且相比較單純形式發(fā)作的雙相障礙，具有混合特征的雙相患者自殺意念和行為的風(fēng)險(xiǎn)更高，更容易辦法焦慮癥和物質(zhì)依賴[3]。

同時(shí)，很多精神科醫(yī)生都發(fā)現(xiàn)，絕緣油混合特征的雙相情感障礙患者不管出于哪一種發(fā)作中，藥物總是更難以起效，很多時(shí)候需要更大的劑量，更長的時(shí)間去緩解癥狀[4]。所以患者會對治療更沒有信心，家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)會更重，對患者及家屬生活的影響顯而易見的更大。

精神病性癥狀

躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作是可以存在精神病性癥狀的，這一點(diǎn)毋庸置疑，并不是有幻覺或妄想就一定是精神分裂癥。然而雙相情感障礙的幻覺和妄想可能比單純的抑郁癥來的更“嚴(yán)重”的多，而且有精神病性癥狀的雙相情感障礙是一定需要合并抗精神病藥物來治療的。

我接觸過的雙相障礙患者中，伴有明顯精神病性癥狀的患者很多表現(xiàn)出的幻覺或者妄想甚至?xí)б恍┎粎f(xié)調(diào)特征，要知道不協(xié)調(diào)性一般都是精神分裂癥患者特有的表現(xiàn)，但這一特征在雙相障礙患者身上也會偶爾出現(xiàn)，通過仔細(xì)分辨病史可以發(fā)現(xiàn)患者還是以情感的波動(dòng)為疾病的主要表現(xiàn)。

波動(dòng)的情感

共病問題

很多人不了解的是雙相情感障礙患者的共病率非常的高，甚至絕大部分雙相情感障礙的患者一生中至少會有一種精神疾病的共病存在。比如美國進(jìn)行的一項(xiàng)具有全國性大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在雙相情感障礙患者中，至少共病一種精神障礙幾率在92％[5]。

雙相情感障礙患者中，最常共病的精神障礙疾病包括：

• 焦慮癥
• 物質(zhì)使用障礙
• 注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）
• 進(jìn)食障礙
• 間歇性暴怒癥
• 人格障礙
• 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

我的建議如何選擇雙相治療方式

我的建議是不要選擇，堅(jiān)持醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療。因?yàn)殡p相障礙本身是一種表現(xiàn)形式復(fù)雜，影響因素復(fù)雜，高復(fù)發(fā)特性的慢性精神障礙，而且，在很多時(shí)候可能我們需要終身服藥去控制雙相患者的易復(fù)發(fā)性。所以，如果我們只是在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅(jiān)持服藥，就能夠控制復(fù)發(fā)幾率，做一個(gè)完完全全的正常人，不是最理想的選擇嗎？

另外對于雙相抑郁患者的治療中，有專家說雙相二型（輕躁狂重抑郁）是絕對禁止使用抗抑郁藥物的，因?yàn)榉浅Ｈ菀讓⒁钟舭l(fā)作在極短的時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)化為輕躁狂發(fā)作。這句話我是持有保留意見的，對于抑郁癥狀嚴(yán)重到存在自殺意念的患者，單獨(dú)應(yīng)用抗精神病藥物 心境穩(wěn)定劑治療的組合很難在短時(shí)間緩解抑郁癥狀和阻止自殺意念的存在，所以出于對患者有利的原則，我的做法是在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下有限使用抗抑郁藥物，一旦抑郁癥狀緩解，或者出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁傾向，立即停服抗抑郁藥物。

雙相抑郁轉(zhuǎn)躁

關(guān)于雙相障礙治療中的抗抑郁藥物的使用，在《2018 版加拿大抑郁和焦慮治療網(wǎng)絡(luò) / 國際雙相障礙學(xué)會雙相障礙管理指南》（2018CANMAT）指南中明確指出了雙相障礙患者長期使用抗抑郁藥物是不明智的，而且即使雙相抑郁的患者長期使用抗抑郁藥物的必要性也存在疑問，有足夠的詢證證據(jù)表明雙相抑郁患者嘗試使用抗抑郁藥物改善抑郁癥狀并不明顯優(yōu)于安慰劑，而且在超過半年以上的維持治療中會顯著增加轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)（P=0.043）[6],所以2018CANMAT指南已經(jīng)將雙相抑郁急性期的抗抑郁藥物使用降為了二級推薦?？梢哉f這樣的改變和我們現(xiàn)行的《中國雙相障礙防治指南（第二版）》是有很大差別的[7],但可以作為雙相抑郁急性期需要長期服用抗抑郁藥物的一個(gè)思考，我個(gè)人在患者雙相抑郁患者的抑郁癥狀緩解到一定程度后，也會適時(shí)的更換指南中的一級推薦單藥治療，比如2018CANMAT指南中的一級治療推薦：喹硫平單藥治療，碳酸鋰單藥治療，拉莫三嗪單藥治療[6]。

雙相情感障礙一定是一種復(fù)雜的精神障礙疾病，診斷難度和治療難度都非常突出，而作為患者或家屬，我的建議是盡量配合醫(yī)生，遵醫(yī)囑堅(jiān)持治療。雖然存在很多困難，但只要堅(jiān)持治療，就一定會得到理想的改善，而且本病的緩解期是可以達(dá)到完全緩解，并恢復(fù)所有的社會功能的。做自己的主人，對愛自己的人負(fù)責(zé)，不好嗎？

參考文獻(xiàn)

[1].Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64:161.

[2].Benazzi F. Bipolar disorder--focus on bipolar II disorder and mixed depression. Lancet 2007; 369:935.

[3].Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an international society for bipolar disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry 2013; 170:31.

[4].Solomon DA, Leon AC, Coryell WH, et al. Longitudinal course of bipolar I disorder: duration of mood episodes. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:339.

[5].Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:543.

[6].陳俊.方貽儒.徐一峰.中國全科醫(yī)學(xué)[J]，2019.22(2):123-127

[7].于欣.方貽儒.中國雙相障礙防治指南(第二版)[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2015.