臨床指南多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)
作者：郁琦教授 文章來(lái)源：作者原創(chuàng) 點(diǎn)擊數(shù)： 12273 更新時(shí)間：2008-6-13 21:41:29
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本專題講座是由北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郁琦教授在2008年北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科第4屆婦科內(nèi)分泌學(xué)習(xí)班上的專題發(fā)言，就PCOS國(guó)內(nèi)專家共識(shí)做一介紹，經(jīng)郁琦教授同意，網(wǎng)站制作為流媒體課程提供給全國(guó)的婦產(chǎn)科醫(yī)師分享。本課程由拜耳先靈藥業(yè)提供支持。
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臨床指南多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科內(nèi)分泌臨床常見的疾病，在我國(guó)有著龐大的患者群。PCOS臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，不但嚴(yán)重影響患者的生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病危險(xiǎn)也增加。PCOS至今病因尚不明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，治療藥物的使用方案混亂，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥也缺乏合理的防治措施，因此，制定診治規(guī)范迫在眉睫。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組于2006年11月18日在重慶召開了婦科內(nèi)分泌學(xué)專家擴(kuò)大會(huì)議，會(huì)議經(jīng)過(guò)熱烈的討論，初步達(dá)成了目前中國(guó)的PCOS診斷、治療專家共識(shí)，經(jīng)過(guò)1年多40余場(chǎng)關(guān)于PCOS診斷、治療專家共識(shí)的全國(guó)巡講，廣泛征求各界意見，2007年11月24日中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組在海南三亞召開了PCOS診斷和治療專家共識(shí)臨床問(wèn)題解答專家會(huì)，最終出臺(tái)了適合目前中國(guó)情況的PCOS診斷和治療專家共識(shí)。
一、PCOS概述
PCOS占生育年齡婦女的5％～10％（中國(guó)尚無(wú)確切患病率報(bào)道），占無(wú)排卵性不孕癥患者的30％～60％。目前，我國(guó)尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心的研究結(jié)果。PCOS的確切病因尚不清楚，有研究認(rèn)為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用引起的。
1.遺傳因素：PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測(cè)為一種多基因病，目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等。
2.環(huán)境因素：宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營(yíng)養(yǎng)和生活方式等，可能是PCOS的危險(xiǎn)因素、易患因素或高危因素，尚需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查后，完善環(huán)境與PCOS關(guān)系的認(rèn)識(shí)。
二、PCOS的診斷
在現(xiàn)階段推薦2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，在中國(guó)使用，待中國(guó)國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究有了初步結(jié)果之后，再斟酌是否對(duì)此診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正。
1.PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；（3）卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10 ml；（4）上述3條中符合2條，并排除其他致雄激素水平升高的病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病如：高泌乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常。
2.標(biāo)準(zhǔn)的判斷：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵：①判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或≥6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)，即周期≥35 d及每年≥3個(gè)月不排卵者(WHO Ⅱ類無(wú)排卵)；②月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)；③基礎(chǔ)體溫（BBT）、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測(cè)定等方法有助于判斷是否有排卵；（2）雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)：痤瘡（復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位）、多毛（上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)）。（3）雄激素水平升高的生化指標(biāo)：總睪酮、游離睪酮指數(shù)或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值；（4）多囊卵巢（PCO）診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10 ml。
3.PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件，如泌乳素水平升高明顯，應(yīng)排除垂體瘤，20％～35％PCOS的患者可伴有泌乳素輕度升高；如存在稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，應(yīng)測(cè)定卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中樞性閉經(jīng)等；測(cè)定甲狀腺功能，以排除由于甲狀腺功能低下所致的月經(jīng)稀發(fā)；如高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除非典型性腎上腺皮質(zhì)增生（NCAH）、柯興綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤等。
4.青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于難以鑒別生理狀態(tài)與PCOS狀態(tài)的區(qū)別，且尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
三、PCOS的合并癥
PCOS常伴有肥胖、代謝綜合征和胰島素抵抗。
四、PCOS的治療
PCOS患者無(wú)論是否有生育要求，首先均應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，戒煙、戒酒。肥胖患者通過(guò)低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5％或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療。減輕體重至正常范圍，可以改善胰島素抵抗，阻止PCOS長(zhǎng)期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征。
（一）調(diào)整月經(jīng)周期
PCOS患者的月經(jīng)不規(guī)律可以表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、量少或閉經(jīng)，還有一些出血是不可預(yù)測(cè)的，調(diào)整月經(jīng)周期，可以保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。
1．口服避孕藥：可選擇各種短效口服避孕藥，其中孕激素，可使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換，從而減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。常規(guī)用法是在自然月經(jīng)或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥約5 d開始撤退性出血，撤退出血第5天重新開始用藥。或停藥7 d后重復(fù)啟用。至少3～6個(gè)月，可重復(fù)使用?？诜茉兴幙杉m正高雄激素血癥，改善雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)；同時(shí)可有效避孕，周期性撤退性出血還可改善宮內(nèi)膜狀態(tài)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。但需特別注意的是：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化；另外對(duì)于青春期女孩性應(yīng)用口服避孕藥前應(yīng)進(jìn)行充分的知情同意；服藥前需排除口服避孕藥的禁忌證。
2.孕激素：對(duì)無(wú)明顯雄激素水平升高的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，且無(wú)明顯胰島素抵抗的無(wú)排卵患者,可單獨(dú)采用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)。常用的孕激素有安宮黃體酮（medroxyprogesterone ,MPA）、微粉化孕酮(micronized progesterone,其他名稱：琪寧）、地屈孕酮（其他名稱：達(dá)芙通）、黃體酮等。常規(guī)用法是在月經(jīng)周期后半期MPA 6 mg/d，或琪寧200 mg/d，或地屈孕酮10～20 mg/d，每月10 d，至少每?jī)蓚€(gè)月撤退出血1次；撤退出血可以肌內(nèi)注射黃體酮5～7 d，如長(zhǎng)期應(yīng)用仍需肌內(nèi)注射10 d以上才能保護(hù)子宮內(nèi)膜。使用孕激素的優(yōu)點(diǎn)是（1）調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生；（2）可能通過(guò)減慢黃體生成素（LH）脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）適用于無(wú)嚴(yán)重高雄激素血癥和代謝紊亂的患者。
（二）高雄激素血癥的治療
的高各種短效口服避孕藥均可用于高雄激素血癥的治療，以復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（其他名稱：達(dá)英-35）為首選；其可通過(guò)抑制下丘腦-垂體LH分泌，而抑制卵泡膜細(xì)胞高水平雄激素生成。通常痤瘡需治療3個(gè)月，多毛需治療6個(gè)月，但停藥后雄激素水平升高的癥狀將恢復(fù)。
（三）胰島素抵抗的治療
二甲雙胍適用于治療肥胖或有胰島素抵抗的患者；二甲雙胍通過(guò)增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖原產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗，預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生。常規(guī)用法是：500 mg，每日2～3次，治療時(shí)每3～6個(gè)月復(fù)診，了解月經(jīng)和排卵恢復(fù)情況，有無(wú)不良反應(yīng)，復(fù)查血清胰島素。如果月經(jīng)不恢復(fù)，仍須加用孕激素調(diào)經(jīng)。二甲雙胍為B類藥，藥品說(shuō)明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠后是否繼續(xù)應(yīng)用，需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定。二甲雙胍的副作用最常見的是胃腸道反應(yīng)，如腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉，這些癥狀為劑量依賴性，2～3周逐漸加至足量及餐中服用藥物可減少副作用。嚴(yán)重的副作用是可能發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒。須定期復(fù)查腎功能。
（四）促排卵治療
為促使無(wú)排卵的患者達(dá)到排卵及獲得正常妊娠，常需進(jìn)行促排卵治療。
1.一線促排卵治療：（1）枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate, CC）：從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20 mg，每日1次，肌內(nèi)注射 3 d）出血的第5天開始，50 mg/d，共5 d，如無(wú)排卵則每周期增加50 mg/d直至150 mg/d。有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短說(shuō)明劑量可能低，可適當(dāng)增加劑量；療效判斷可測(cè)試和記錄BBT，但為防止過(guò)多卵泡生長(zhǎng)或觀察確切療效也可采用經(jīng)陰道或直腸B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。枸櫞酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影響宮頸黏液，精子不宜生存與穿透；還可影響輸卵管蠕動(dòng)及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床，可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；另外枸櫞酸氯米芬還可引起血管舒縮性潮熱、腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐、頭痛和視覺(jué)癥狀，偶有患者不能耐受此藥。
2．二線促排卵治療：（1）促性腺激素：常用的促性腺激素為人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH）。適用于耐枸櫞酸氯米芬的無(wú)排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）；具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)的技術(shù)條件，并具有治療卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）和減胎技術(shù)的醫(yī)院；禁忌證包括：血FSH水平升高，提示卵巢性無(wú)排卵；無(wú)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵技術(shù)條件的醫(yī)院。用法：低劑量逐漸遞增的FSH方案和逐漸減少的方案。使用促性腺激素的并發(fā)癥有：多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的過(guò)程中，需要反復(fù)超聲和雌激素監(jiān)測(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道，直徑＞16mm卵泡4個(gè)或4個(gè)以上時(shí)，發(fā)生多胎妊娠和OHSS的可能性極大提高，應(yīng)取消該周期。（2）腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（laparoscopic ovarian drilling，LOD）：主要用于枸櫞酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差，不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測(cè)者，建議選擇體重指數(shù)（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游離睪酮水平高的患者作為治療對(duì)象。LOD的促排卵機(jī)制為，破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，使血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機(jī)會(huì)，并可能降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)。LOD可能出現(xiàn)的問(wèn)題有，治療無(wú)效、盆腔粘連、卵巢功能低下。
（五）體外受精-胚胎移植
1．適應(yīng)證：以上方法促排卵失敗的患者。
2.機(jī)制：通過(guò)促性腺激素釋放激素降調(diào)節(jié)垂體，抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低高水平LH的不良作用，改進(jìn)卵巢對(duì)hMG或FSH的反應(yīng)，
3.可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法：獲得的卵子數(shù)多、質(zhì)量不佳、成功率低、OHSS發(fā)生率高，解決方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高時(shí)移植胚胎，冷凍保存后在下個(gè)自然周期移植，或行未成熟卵母細(xì)胞的體外成熟（in vitro maturation, IVM）。
郁琦 金利娜 馬彩虹 陳貴安整理
附件一
青春期PCOS的診斷
青春期PCOS診斷比較困難，原因是：（1）初潮后2～4年內(nèi)可能存在生理性月經(jīng)紊亂和排卵異常。（2）青春發(fā)育的中晚期卵巢常可表現(xiàn)為多卵泡卵巢（multiple follicle ovary，MFO）征，易與PCO混淆。（3）青春發(fā)育早期由于生長(zhǎng)激素分泌增高的影響，出現(xiàn)一度的胰島素抵抗。因此如何鑒別上述生理情況和PCOS？究竟什么時(shí)候能下PCOS的診斷？目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的答案。有學(xué)者認(rèn)為最早應(yīng)在初潮2～3年后診斷，但青春期如出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和多毛，并有宮內(nèi)接觸高雄激素史、出生體重過(guò)低或過(guò)高、難治性肥胖伴有黑棘皮癥、糖尿病或代謝綜合征的家族史、腎上腺功能早現(xiàn)（premature adrenarche）等PCOS的高危因素，則有必要行PCOS有關(guān)篩查。
附件二
肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)
采用亞洲成人根據(jù)BMI對(duì)體重的分類，詳見下表。
分類BMI（kg/m2）相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性*
體重過(guò)低＜18.5低（但其他疾病危險(xiǎn)性增加）
正常范圍18.5～22.9平均水平
超重≥23
肥胖前期23～24.9增加
I度肥胖25～29.9中度增加
II度肥胖≥30重度增加
注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD
WHO-Western Pacific Region. The Asia-Pacific perspective: Redefining obesity and its treatment. WHO-WPR,2000.
附件三
中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示中心性肥胖的切點(diǎn)：男性≥0.9，女性≥0.8（中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬(wàn)余人抽樣調(diào)查結(jié)果）
2. 腰圍表示中心性肥胖的切點(diǎn)：男性≥85cm，女性≥80cm（中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組）
[1] Predictive values of body mass index and waist circumference for risk factors of certain related diseases in Chinese adults--study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults.Biomed Environ Sci.2002,15(1):83-96.
[2] Zhou BF.Cooperative Meta-Analysis Group of the Working Group on Obesity in China.
附件四
代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)
國(guó)際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識(shí)定義（2005年，柏林）
【必須條件：中心性肥胖】
腰圍切點(diǎn)如下：
① 歐裔人：男性≥ 94cm，女性≥80cm
② 中國(guó)人：男性≥90cm，女性≥80cm
③ 其他人種：采用種族特異性的腰圍切點(diǎn)
【另加下列4項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)】
① TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已經(jīng)接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療；
② HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或50mg/dl，或已經(jīng)接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療）；
③ 血壓增高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmH，或已經(jīng)被確診為高血壓接受治療者；
④ 空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必需。
International Diabetes Federation (IDF): The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome [article online]. Available from
http://www.idf.org/home.
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)建議代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)
具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者:
1.超重和(或)肥胖 BMI≥25.0
2.高血糖 FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/dl) 及（或）2HPG≥7.8 mmol/L(140 mg/dl), 及（或）已確認(rèn)為糖尿病并治療者
3.高血壓 SBP/DBP≥140/90mmHg, 及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者
4.血脂紊亂 空腹血TG≥17 mmol/L(150 mg/dl) ,及（或）空腹血HDL-C男性<0.9 mmol/L(35 mg/dl), 女性<1.0 mmol/L(39 mg/dl)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議.《中華糖尿病雜志》2004,12(3):156-61.
附件五
胰島素抵抗
1. 概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對(duì)其轉(zhuǎn)運(yùn)和利用葡萄糖的作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)
2. 患者對(duì)胰島素作用不敏感，同時(shí)存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能
3. 肥胖尤其是男性型肥胖是胰島素抵抗最常見的危險(xiǎn)因素
4. 胰島素抵抗的測(cè)定方法
a) 金標(biāo)準(zhǔn)：高胰島素鉗夾實(shí)驗(yàn)M/I（平均血糖利用率/平均血胰島素濃度），實(shí)驗(yàn)復(fù)雜，不作為常規(guī)；
b) 空腹胰島素檢查，建議各醫(yī)院以本院檢測(cè)設(shè)備和當(dāng)?shù)厝巳簽闃?biāo)準(zhǔn)，制定本院相關(guān)正常參考值；
c) 胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型（HOMA-IR）空腹胰島素（mU/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5，用于人群統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。
d) 量化胰島素敏感指數(shù)（QUICKI） 1/[log空腹胰島素（mU/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]，用于人群統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。
e) 中心性肥胖的PCOS婦女建議進(jìn)行代謝異常和胰島素抵抗的評(píng)估。推薦進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的同時(shí)進(jìn)行胰島素釋放試驗(yàn)。以了解有無(wú)糖耐量低減（IGT），但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必需，為指導(dǎo)治療和評(píng)估代謝異常程度所需。
[1] De Fronzo RA, Andres R, Andres R .Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance.American Journal of Physiology. 1979,237(3):214-23
[2] Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985,28:412-9.
[3] Katz A, Nambi SS, Mather K,et al.Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans.J Clin Endocrinol Metab.2000,85(7):2402-10.
附件六
腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）參考方法
1. 參考方法：
a) 電針或激光：8mm（深）×2mm（直徑）
b) 功率: 30瓦
c) 每側(cè)打孔：建議4個(gè)，可根據(jù)患者卵巢大小個(gè)體化處理，但打孔數(shù)不宜過(guò)多。
d) 時(shí)間: 5秒/孔
2. 注意事項(xiàng)：
a) 打孔個(gè)數(shù)不要過(guò)多；
b) 打孔不要過(guò)深；
c) 電凝的功率不要過(guò)大；
d) 避開卵巢門打孔；
e) 促排卵引起的PCO不是LOD的指征；
f) 僅限于進(jìn)行一次治療。
[1] S.A.K. Amer, T.C. Li and W.L. Ledger. Ovulation induction using laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic ovarian syndrome: predictors of success. Human Reproduction.2004,19(8):1719-24.
[2] S.A.K. Amer, T.C. Li and I.D. Cooke. Laparoscopic ovarian diathermy in women with polycystic ovarian syndrome: a retrospective study on the influence of the amount of energy used on the outcome. Human Reproduction.2002,17(4):1046-51.
附件七
卵巢過(guò)度刺激綜合征
卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）是助孕時(shí)使用促排卵藥物引起，與患者的敏感度和內(nèi)分泌狀態(tài)、藥物的種類及數(shù)量、是否妊娠有關(guān)。嚴(yán)重者如缺乏適當(dāng)治療，可致生命危險(xiǎn)，是一種嚴(yán)重的醫(yī)源性疾病。
1． 發(fā)生率：接受促超排卵治療的患者中，OHSS總體發(fā)生率約為20％，中、重度約為1％～
2％。妊娠周期的OHSS發(fā)生率為非孕周期的4倍。對(duì)促性腺素反應(yīng)敏感、高雌激素水平及取卵數(shù)較多的病人患OHSS風(fēng)險(xiǎn)增加，年輕病人或PCOS患者促排卵易發(fā)生OHSS。
2． 分類：
OHSS分度OHSS分級(jí)
輕度I腹脹和不適
III級(jí)癥狀+惡心、嘔吐和/或腹瀉
卵巢不同程度增大，直徑5～12cm
中度III輕度OHSS癥狀加重+
腹水的超聲證據(jù)
重度IV中度OHSS特征+
腹水或胸水的臨床證據(jù)及呼吸困難
V血球壓積＞45%（比基線升高＞30%）
WBC＞15000/mL
少尿，血肌酐1.0～1.5mg/dl
肌酐清除率≥50mL/min
肝功異常，全身水腫
危重VI張力性腹水+/0胸水
血球壓積＞55％
WBC＞25000，肌酐＞1.6mg/dl
肌酐清除率＞50mL/min
腎衰
血栓栓塞
急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）
3． 預(yù)防：
a) 采用低劑量緩增超排卵方案，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如果有4個(gè)以上（含4個(gè)）卵泡直徑＞16mm，應(yīng)取消該周期。
b) 減少外源性hCG用量，在IVF周期中可以預(yù)抽吸一側(cè)卵巢的所有卵泡，可以減少預(yù)防OHSS的發(fā)生。
c) 采用未成熟卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)（in vitro maturation，IVM）技術(shù)。
4． 治療
原則上對(duì)輕度患者觀察，中度患者適當(dāng)干預(yù)，重度患者積極治療。所有OHSS患者應(yīng)注意休息，多飲水，少量多次飲食，每日測(cè)體重、腹圍，記錄出入量，注意心肺功能，紅細(xì)胞比容、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能。中、重度患者的治療包括：
a) 讓患者了解疾病的特點(diǎn)，樹立克服疾病的信心。
b) 停用HCG。
c) 糾正血液濃縮。維持血容量是預(yù)防各種循環(huán)障礙并發(fā)癥的關(guān)鍵?？墒褂昧u乙基淀粉、白蛋白、人凍干血漿、低分子右旋糖酐等。應(yīng)注意白蛋白的過(guò)敏反應(yīng)。如進(jìn)食少可補(bǔ)充晶體溶液，如生理鹽水、葡萄糖，但不用林格氏液，因其中含K+。補(bǔ)液速度為每小時(shí)100～150ml。
d)
d) 血液酸患病 胸腹水的處理：一般不用利尿藥，因利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管而對(duì)近曲小管作用微弱，所以其效果是減少血容量而不能減少胸腹水。但為了改善腎臟灌流不足，有時(shí)仍可用小劑量利尿劑，以防止可能造成的腎功能損害。大量胸、腹水出現(xiàn)時(shí)，為了迅速緩解癥狀，可在B超監(jiān)測(cè)下穿刺引流。
e) 治療中應(yīng)注意妊娠可能，注意藥物對(duì)胎兒的影響。身體狀況不良時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感染；妊娠可加重OHSS，嚴(yán)重者可終止妊娠。
本文來(lái)源于中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)
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