1.主要作用于腎小管髓袢升支髓質(zhì)部的袢利尿藥
代表藥物：呋塞米（速尿）、布美他尼、托拉塞米等。這類藥物的共同特點(diǎn)是使用后起效快、作用強(qiáng)、維持效應(yīng)的時(shí)間較短，藥物劑型既有注射液又有口服劑，使用快捷方便。是治療急癥中應(yīng)用最多的一類利尿藥。
⑴呋塞米（速尿）
強(qiáng)效利尿藥，使鉀離子、鈉離子和氯離子隨同大量水分快速排出，并有一定促進(jìn)腎血管擴(kuò)張和增加腎血流量的作用，且不引起高鈣血癥。靜脈注射呋塞米后最快5分鐘內(nèi)就有利尿效應(yīng)，30分鐘-1小時(shí)作用最強(qiáng)，一般可維持效應(yīng)2-4小時(shí)；口服呋塞米后一般30分鐘內(nèi)起效，1-2小時(shí)作用達(dá)到最強(qiáng)，效應(yīng)可維持6-8小時(shí)。常用于急性心衰及心源性水腫、急性腎功能不全及腎性水腫、肝硬化腹水等，一些周圍性水腫也可應(yīng)用。但反復(fù)大量使用易造成低鉀血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒、高尿酸血癥、血糖升高等，應(yīng)用過程需要監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、尿酸、血糖的動(dòng)態(tài)變化。
⑵布美他尼
主要作用機(jī)制、效應(yīng)等均與呋塞米相似，而其所需的劑量遠(yuǎn)小于呋塞米。因此，布美他尼可作為呋塞米治療效果不佳時(shí)的替代藥物，適用于一些頑固性水腫、急性肺水腫患者，尤其對(duì)于急、慢性腎衰患者的治療效果?？蓛?yōu)于呋塞米。此外，布美他尼較呋塞米排出鉀離子的作用相對(duì)減弱，因此引起低鉀血癥的幾率低于呋塞米。布美他尼應(yīng)用的其它不良反應(yīng)也與呋塞米相似。
⑶托拉塞米
盡管基本作用機(jī)制與呋塞米和布美他尼相似，但有其自身特點(diǎn)：排鉀作用明顯弱于呋塞米、布美他尼，利尿強(qiáng)度也略弱于布美他尼和呋塞米；藥物半衰期較長，作用維持時(shí)間長于呋塞米和布美他尼；對(duì)尿酸、血糖和血脂的影響較小，使用的安全性相對(duì)高于呋塞米和布美他尼。在急重癥的治療中，托拉塞米常用于急性心衰、急性肺水腫、急性腦水腫、急性腎衰、肝硬化腹水、高血壓急癥、部分毒物中毒等；但禁用于無尿的嚴(yán)重腎衰竭患者（需要透析治療）、肝性腦病等患者。
40mg呋塞米、20mg托拉塞米、1mg布美他尼利尿效果相當(dāng)。
2.主要作用于腎小管髓袢升支皮質(zhì)部的利尿藥
代表藥物：氫氯噻嗪（雙克），特點(diǎn)是作用較第一類袢利尿劑略弱，故將其定義為中效利尿藥，在急重癥治療中常作為袢利尿藥的補(bǔ)充或維持性治療藥物。
氫氯噻嗪（雙克）
中效利尿藥，僅有口服劑型，口服后約1小時(shí)開始起效，2小時(shí)左右達(dá)到最大效應(yīng)，作用可維持12-18小時(shí)。因此，該藥物一般不作為救治急重癥患者的首選藥物，而常作為維持性治療的藥物，可用于各類水腫（特別是心源性水腫）、與降壓藥聯(lián)合治療高血壓病。常見的藥物不良反應(yīng)主要有低鎂血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥等。
3.主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥
代表藥物：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶等。特點(diǎn)是利尿作用較弱，起效較慢，一般與前兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)協(xié)同作用；由于這類藥物具有減少鉀離子排出的效應(yīng)（“保鉀利尿藥”），在急重癥治療中常用于那些需要使用利尿劑但同時(shí)伴有明顯血鉀濃度降低的患者。本類藥物在與其它含鉀離子的藥物或有血鉀蓄積作用的藥物同時(shí)使用時(shí)需要注意高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。
襻利尿劑：作用于髓襻升支粗段 Na+-K+-2Cl- 同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，是多數(shù)心衰患者的首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損（eGFR＜30 ml/min·1.73m2）的患者，利尿的同時(shí)排鈉排鉀，是大多數(shù)急性心衰或心功能 Ⅲ～Ⅳ 期慢性心衰患者的優(yōu)選利尿劑。
噻嗪類利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，Na+-Cl- 同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥，一般不作為一線用藥，大多數(shù)時(shí)候用來治療高血壓或慢性心衰輕度水腫，腎功能中度損害（eGFR＜30 ml/min·1.73m2）時(shí)，噻嗪類利尿劑失效。
保鉀利尿劑：主要作用于集合管，代表藥物為鈉通道阻滯劑阿米洛利和氨苯喋啶，利尿效果很弱，臨床已很少使用。而醛固酮受體拮抗劑（代表藥物：螺內(nèi)酯）最新指南已將其劃為神經(jīng)激素受體拮抗劑，心衰中應(yīng)用的目的是「生物學(xué)治療」，而不是作為利尿劑，也可以聯(lián)合襻利尿劑，改善利尿劑抵抗，劑量不宜過大（一般 20 mg/天）。
排水利尿劑：精氨酸加壓素 （AVP） V2 受體拮抗劑，選擇性地與位于腎臟集合管血管面的 AVP V2 受體結(jié)合導(dǎo)致水通道蛋白 2（AQP2）從集合管頂端膜脫落，阻斷水的重吸收，該類利尿劑以排水為主，水排出后，血漿滲透壓增高，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，這樣既有利于消除器官組織水腫，也有助維持血管內(nèi)的容量穩(wěn)定。AVP 受體拮抗劑代表藥物為托伐普坦，兼具利尿和神經(jīng)激素受體拮抗作用，雖然也能排鈉，但排水不依賴于排鈉，目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。可與襻利尿劑合用，有協(xié)同利尿效果。
部分內(nèi)容來自于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科 何淼 副主任醫(yī)師，
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