在過(guò)去的幾十年里，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療取得了相當(dāng)大的進(jìn)展。機(jī)械通氣(MV)仍然是ARDS支持治療的基石。肺保護(hù)性MV可最大限度地降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)的風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。有幾個(gè)參數(shù)會(huì)增加VILI的風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎設(shè)置，包括潮氣量(VT)、平臺(tái)壓(Pplat)、驅(qū)動(dòng)壓(ΔP)、呼氣末正壓(PEEP)和呼吸頻率。通過(guò)測(cè)量能量和機(jī)械能，可以量化各種參數(shù)(VT、Pplat、ΔP、PEEP、呼吸頻率和氣流量)，用于個(gè)體化MV設(shè)置。神經(jīng)肌肉阻滯劑主要用于重度ARDS患者，可改善氧合并減少人機(jī)不同步，但已知它們不會(huì)帶來(lái)生存獲益。在特定情況下可采用挽救性呼吸療法，如俯臥位、吸入一氧化氮和體外支持技術(shù)。此外，還應(yīng)考慮呼吸機(jī)撤機(jī)方案。本文在回顧近年臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出ARDS個(gè)體化MV治療的10條黃金法則。
法則1、嚴(yán)重程度分類
以往ARDS患者M(jìn)V的慣例是潮氣量(VT預(yù)測(cè)體重(PBW) 10-15ml/kg。在過(guò)去的幾十年里，人們對(duì)MV的有害后遺癥，如肺過(guò)度擴(kuò)張(如高VT)和隨后的容積傷，這些創(chuàng)傷與肺不張創(chuàng)傷和生物創(chuàng)傷一起構(gòu)成了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)的基礎(chǔ)。2000年進(jìn)行的一項(xiàng)多中心RCT改變了ARDS的臨床管理。目前的指南建議使用加熱濕化器來(lái)控制高碳酸血癥;然而,VT 在有明顯和持續(xù)的高碳酸血癥，呼吸頻率增加，死腔減少的情況下，VT可增加超過(guò)6 ml/kg (PBW)。最近的一項(xiàng)研究比較了VT ≤6.5 ml/kg和VT ≥6.5 ml/kg發(fā)現(xiàn)PBW每增加1ml/kg與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；與之相反，在LUNG SAFE研究中，VT ≥7.1 ml/kg與死亡率增加無(wú)關(guān)，但Pplat、PEEP和ΔP顯著影響結(jié)局指標(biāo)。因此,Pplat與VT 、PEEP是呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)發(fā)病機(jī)制中的重要參數(shù)，均納入靜態(tài)順應(yīng)性計(jì)算中，但任何單一參數(shù)與死亡率之間的關(guān)系尚不清楚，ΔP是預(yù)測(cè)ARDS患者病死率的最佳參數(shù)。但是不建議以減少ΔP為基礎(chǔ)設(shè)置參數(shù)，Pplat仍然是保護(hù)肺損傷的最重要參數(shù)。最后，最好的ΔP不應(yīng)該用于優(yōu)化ARDS的機(jī)械通氣。
法則3、PEEP(呼氣末正壓）
PEEP是ARDS管理的一個(gè)重要方面。使用PEEP的好處包括肺泡復(fù)張、減少肺內(nèi)分流和改善動(dòng)脈氧合;另一方面，不利影響包括吸氣末肺容積增加，容積傷和VILI風(fēng)險(xiǎn)增加。目前的指南建議，中度或重度ARDS患者應(yīng)保留高PEEP，輕度ARDS患者應(yīng)避免高PEEP。在對(duì)肺開放通氣進(jìn)行的二次分析中使用高PEEP改善氧合的ARDS患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較低。高與低PEEP的定義閾值為12cmH2O。高PEEP水平與靜態(tài)應(yīng)力增加相關(guān)，但需要避免反復(fù)開放和關(guān)閉肺泡，研究表明PEEP值＞15 cmH2O與死亡率增加相關(guān)，特別是在有血流動(dòng)力學(xué)影響和肺炎的患者。因此，我們不建議使用平均PEEP水平＞15cmH2O，因?yàn)檫@可能會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，增加液體需求。
關(guān)于如何設(shè)置PEEP，目前尚無(wú)明確建議。個(gè)體化PEEP的最佳方法是使用較低的PEEP/PaO2/ FiO2表，應(yīng)將PEEP設(shè)置在達(dá)到最低可接受氧飽和度(SpO2)所需的最低水平(88-92%)或PaO2 (55-70mmHg）。臨床醫(yī)師在采取肺保護(hù)策略時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，特別是在低氧目標(biāo)和允許性高碳酸血癥的情況下。還應(yīng)設(shè)置PEEP以保護(hù)右心室，因?yàn)榉螁挝坏膹?fù)張會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管的不復(fù)張。在高PEEP時(shí)，需要更多液體來(lái)實(shí)現(xiàn)毛細(xì)血管復(fù)張和改善右心室功能，并且從肺流出的淋巴流減少。
基于胸部X線和CT優(yōu)化的個(gè)體化通氣治療并沒(méi)有獲得更好的預(yù)后，甚至與更差的預(yù)后相關(guān)，提示胸部影像學(xué)并不是優(yōu)化ARDS患者機(jī)械通氣的最佳方法。
法則4、肺復(fù)張(RMs)
由于間質(zhì)性和肺泡水腫，ARDS患者肺不張很常見，肺泡的塌陷不僅減少了可用于氣體交換的總肺表面積，還通過(guò)增加位于充氣肺泡和塌陷肺泡之間界面區(qū)域的剪切力促進(jìn)了肺損傷，RMs可減少肺內(nèi)分流，改善氧合和順應(yīng)性。因此，RMs可以被認(rèn)為是一種機(jī)械通氣的保護(hù)性策略，但其導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損和過(guò)度擴(kuò)張，危害比肺不張更大；因此需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估RMs的有益效果;目前，嚴(yán)重ARDS患者的治療指南并不推薦使用。
法則5、神經(jīng)肌肉阻斷劑(NMBA4)
神經(jīng)肌肉阻斷劑通過(guò)抑制患者的主動(dòng)呼吸發(fā)揮作用。重度ARDS患者可能從中獲益，尤其是APACHE II評(píng)分、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差和Pplat較高的患者，這些患者需要俯臥位和ECMO等治療。NMBA4降低了人機(jī)不同步和氧耗量，增加了順應(yīng)性。長(zhǎng)期應(yīng)用NMBA4的主要副作用是肌無(wú)力，這在機(jī)械通氣脫機(jī)過(guò)程中可能是有害的。NMBA4并未降低28日和90日時(shí)的死亡風(fēng)險(xiǎn)、不使用呼吸機(jī)的天數(shù)或MV持續(xù)時(shí)間，但可改善氧合并減少氣壓傷。下圖概述了中至重度ARDS患者使用NMBA4的管理流程。
法則6、輔助通氣
在ARDS急性期，將持續(xù)NMBA4治療的患者維持在保護(hù)性、控制性通氣模式是合理的。當(dāng)臨床癥狀改善時(shí)，應(yīng)停用機(jī)械通氣。自主呼吸具有減少呼吸肌消耗、改善氧合和依從性等良好效果，首先停用NMBA4和鎮(zhèn)靜劑，直到觀察到有自主呼吸?；謴?fù)自主通氣既不可避免，又具有挑戰(zhàn)性。有幾個(gè)問(wèn)題與所謂的壓力支持通氣有關(guān) (PSV)模式。自主呼吸會(huì)增加炎癥反應(yīng)和VILI，由于過(guò)度的呼吸驅(qū)動(dòng)而產(chǎn)生的劇烈呼吸努力會(huì)加重患者因應(yīng)變?cè)黾佣鴮?dǎo)致的充氣肺區(qū)域過(guò)度充氣而導(dǎo)致的肺損傷。
法則7、俯臥位通氣
與非ARDS患者相比，ARDS患者仰臥位時(shí)重力依賴區(qū)通氣嚴(yán)重受損。從而導(dǎo)致通氣/血流(V/Q)不匹配引起的低氧血癥。ARDS患者俯臥位V/Q更均勻，因而肺內(nèi)分流減少，氧合常顯著增加。俯臥位不僅能改善氧合，還能降低VILI的風(fēng)險(xiǎn)。
俯臥位對(duì)重度ARDS患者可能有臨床益處，目前的指南建議，對(duì)于PaO2/FiO2 ＜150的患者，應(yīng)進(jìn)行至少16h的俯臥位通氣，以降低死亡率，旋前體位是一種經(jīng)濟(jì)有效且相對(duì)容易實(shí)施的方法，盡管正確和安全的患者體位需要技術(shù)技巧和極度謹(jǐn)慎。 俯臥位1 d (12-18 h)、重復(fù)3次(2-5d)是合理的治療方案。
法則8、其他挽救治療策略
對(duì)于合并低氧血癥或高碳酸血癥呼吸衰竭的ARDS患者，血流達(dá)1.500ml/min的ECCO2R是一種有效的治療方法。人工肺已在市場(chǎng)上上市，可以在常規(guī)離心泵系統(tǒng)中使用，離心泵與連續(xù)腎臟替代治療回路分開或在連續(xù)腎臟替代治療回路中使用。ECCO2R可以在重度ARDS病例中實(shí)現(xiàn)低流量CO2去除，同時(shí)避免了高流量ECMO的侵入性，在床旁應(yīng)用容易且安全。啟動(dòng)ECCO2R的指征包括ΔP＞15-20cmH2O，Pplat＞30 ~ 35 cmH2O，PaCO2≥60 mmHg，pH ＜7.25，呼吸頻率＞20-30次/分鐘，PaO2/ FiO2＜150，和PEEP＞15cmH2O。
吸入一氧化氮(nitric oxide, iNO)是另一種常用于常規(guī)治療無(wú)效的ARDS患者的搶救策略。iNO于1987年首次報(bào)道，是一種內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑，用于治療肺動(dòng)脈高壓等肺部疾病;最近的研究表明，它有利于V/Q不匹配。目前的數(shù)據(jù)表明，iNO可以安全應(yīng)用，但潛在的不良反應(yīng)包括高鐵血紅蛋白血癥、血小板聚集減少、全身血管擴(kuò)張和腎功能障礙。因此，腎病患者應(yīng)慎用iNO，治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。
法則9、ECMO
低流量系統(tǒng)如ECCO2R (0.5-1.5 L/min)為氧合和CO2去除提供足夠的流量，而高流量系統(tǒng)如ECMO (2-4 L/min)為最低的氧合和CO2去除(需要低血流量)提供更多的流量。最新的體外生命支持組織ECMO啟動(dòng)指南包括：死亡風(fēng)險(xiǎn)≥50%的低氧性呼吸衰竭(PaO2/FiO2＜150年體外生命支持組織最新的ECMO啟動(dòng)指南內(nèi)容包括：死亡風(fēng)險(xiǎn)≥50%的低氧性呼吸衰竭(FiO2>90%時(shí)PaO2/FiO2<150，和/或Murray評(píng)分為2-3，年齡校正的氧合指數(shù)(AOI)評(píng)分為60，或APSS評(píng)分[基于年齡、PaO2/FiO2和Pplat])，死亡風(fēng)險(xiǎn)≥80% (當(dāng)FiO2>90%時(shí)PaO2/FiO2<100，和/或Murray評(píng)分3-4，AOI評(píng)分80，或APSS評(píng)分8)；當(dāng)MV設(shè)置條件達(dá)到最高時(shí)，PaCO2仍保持不變；嚴(yán)重漏氣綜合征；等待肺移植的患者；或心臟或呼吸衰竭。ECMO還應(yīng)采用超保護(hù)性通氣策略來(lái)降低VILI風(fēng)險(xiǎn)。雖然沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但應(yīng)考慮相對(duì)禁忌癥，如最大MV設(shè)置條件>7天，免疫抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、損傷或晚期惡性腫瘤，和高齡。
圖2可能受益于搶救策略的患者的治療流程：
法則10：脫離機(jī)械通氣
一旦在輔助通氣下達(dá)到了理想的低壓力支持水平，就應(yīng)減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，并進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。拔管后的呼吸衰竭與高死亡率相關(guān)。采用每日中斷鎮(zhèn)靜來(lái)評(píng)估躁動(dòng)和疼痛水平；這種做法可以減少M(fèi)V天數(shù)和ICU住院時(shí)間。按照患者脫離呼吸機(jī)的表現(xiàn)，可分為簡(jiǎn)單的脫機(jī)、困難的脫機(jī)和持久不能脫機(jī)三種類型。有幾種方法可用來(lái)預(yù)測(cè)是否能成功脫機(jī)，各有優(yōu)缺點(diǎn)；最常用的標(biāo)準(zhǔn)是呼吸頻率/潮氣量比值。
一般ICU患者常采用的脫機(jī)策略包括PSV或T管試驗(yàn)。脫機(jī)指南建議，對(duì)于拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)的患者(如高碳酸血癥患者、慢性阻塞性肺疾病患者、充血性心力衰竭患者或其他嚴(yán)重合并癥)，應(yīng)進(jìn)行SBT試驗(yàn)，增大吸氣壓力，PEEP水平在0-5cmH2O之間，之后再拔管，序貫NIV。ICU患者的個(gè)體化脫機(jī)方法需要更安全、更快。由于目前還沒(méi)有關(guān)于ARDS脫機(jī)的具體研究，我們建議根據(jù)目前從一般ICU人群中獲得的證據(jù)，遵循當(dāng)?shù)氐姆桨?。此外，呼吸物理療法在這種情況下有重要作用。胸部物理治療應(yīng)盡早開始，即使是在控制機(jī)械通氣期間，以改善預(yù)后和減少并發(fā)癥。特別是，輔助活動(dòng)、體位治療、神經(jīng)肌肉電刺激和呼吸肌肉訓(xùn)練可以減少ICU患者的肌無(wú)力，同時(shí)手動(dòng)或呼吸機(jī)膨肺、體位調(diào)整、主動(dòng)的呼吸切換、聲門下分泌物引流可以減少呼吸并發(fā)癥，如：肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和氣管支氣管炎。
未來(lái)展望
近年來(lái)的研究表明，不僅靜態(tài)參數(shù)(PEEP、Pplat、ΔP)會(huì)導(dǎo)致肺損傷，動(dòng)態(tài)參數(shù)(氣流、吸氣時(shí)間、呼吸頻率)也會(huì)導(dǎo)致肺損傷。機(jī)械功率（MP）是機(jī)械能量和呼吸頻率的乘積，是呼吸機(jī)傳遞給患者的能量的度量標(biāo)準(zhǔn)。有一個(gè)相關(guān)的參數(shù)，強(qiáng)度，是根據(jù)肺表面積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的MP。在MP相同的情況下，表面積越小，強(qiáng)度越高。根據(jù)呼吸機(jī)設(shè)置，已經(jīng)有三個(gè)或更多的公式可以用來(lái)計(jì)算MP。我們建議，在壓力和容量控制通氣的情況下，床邊應(yīng)采用最簡(jiǎn)單的公式(圖3)。ARDS時(shí)MP應(yīng)保持在12J/min以下，非ARDS時(shí)MP應(yīng)保持在17J/min以下。此外，ECMO時(shí)應(yīng)考慮MP水平>27J/min。MP是一新概念，仍在研究中；雖然它很吸引人，但它在臨床實(shí)踐中對(duì)ARDS患者的MV參數(shù)設(shè)置可能沒(méi)有用處。
圖3所示。容量控制和壓力控制通氣機(jī)械能(MP)的簡(jiǎn)化公式。
A:容量控制通氣機(jī)械能公式。
B:壓力控制通氣機(jī)械能公式。
分別用黃色、藍(lán)色和綠色表示靜態(tài)、動(dòng)態(tài)和阻力的彈性。
參考文獻(xiàn)：Journal of Intensive Medicine 1 (2021) 42–51
譯文：宋鵬陽(yáng)
校準(zhǔn)：張少雷
審核：毛崢嶸
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