1.OFC的解剖和細胞構筑
OFC由額葉腹側一大片皮質(zhì)組成，位于顱前窩，被嗅溝、眶內(nèi)溝、眶外溝、眶橫溝分為直回、眶內(nèi)回、眶前回、眶外回和眶后回，按Brodmann分區(qū)大致包括部分10區(qū)及11、12、13、14、47區(qū)等，10、11區(qū)位于眶前區(qū)，13區(qū)位于中間區(qū)，14區(qū)位于直回，47/12區(qū)位于外側區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)，人類OFC的第Ⅳ層含有特征性的小金字塔形顆粒細胞，并且其含量表現(xiàn)出很明顯的從內(nèi)后至前外的粒度梯度，即后區(qū)屬無顆粒皮質(zhì)，與島皮質(zhì)銜接，中間為過渡性的乏顆粒皮質(zhì)，前區(qū)為完全顆粒皮質(zhì)。
2. OFC的纖維聯(lián)系
研究發(fā)現(xiàn)，OFC的纖維聯(lián)系極其復雜，后區(qū)的無顆粒皮質(zhì)接收來自嗅、味、視覺和軀體感覺皮層的輸入，以及來自腦干和丘腦的內(nèi)臟信號，通過皮質(zhì)-皮質(zhì)連接投射到顆粒皮質(zhì)進一步處理，大多數(shù)感覺信息通過丘腦到達OFC，而嗅覺經(jīng)嗅球投射到嗅皮質(zhì)后直接投射至后區(qū)無顆粒OFC。
OFC還與包括杏仁核、內(nèi)嗅皮質(zhì)、海馬和海馬旁回在內(nèi)的邊緣系統(tǒng)有密切聯(lián)系，后部無顆粒區(qū)也投射到下丘腦、導水管周圍灰質(zhì)、丘腦背內(nèi)側大細胞核和紋狀體的中心部分，紋狀體的這一區(qū)域投射出腹側蒼白球，至丘腦背內(nèi)側核的內(nèi)側，最后投射到OFC，完成一個環(huán)路。OFC與其它前額葉皮層如前扣帶回等也有密集的相互聯(lián)系，與島葉、顳極、杏仁核在某種程度上構成一個影響自主活動的功能單元。另外，鉤束直接連接前顳葉和OFC，包含傳入和傳出纖維，腹側部分將OFC與杏仁核、海馬相連，而背側部分連接顳葉皮質(zhì)與額中回前部。
研究認為，OFC是一個多功能的皮層區(qū)域，包括嗅、味、視覺和軀體感覺信息的處理，參與自主神經(jīng)反應、自我監(jiān)控、獎賞機制、決策、學習記憶、情緒和動機等調(diào)控，以及社會行為和精神狀態(tài)的調(diào)節(jié)。當OFC損傷時，表現(xiàn)出一系列認知-情感障礙，刺激-獎勵學習受損，情感表達識別受損，情感體驗夸大以及神經(jīng)精神障礙等。
有研究指出，OFC的內(nèi)外側和前后區(qū)存在功能差異，外側主要接受感覺皮層的輸入，包括視、味覺和軀體感覺信息，內(nèi)側與額葉腹內(nèi)側聯(lián)系緊密，且與下丘腦、導水管周圍灰質(zhì)、杏仁核等密切聯(lián)系，與內(nèi)臟感覺、情緒等信息的處理有關；前區(qū)表征復雜或抽象的刺激，后區(qū)表達簡單、原始的刺激。早期，對OFC的功能研究主要局限于動物實驗或病人觀察，隨著立體定向腦電圖（stereotactic electroencephalogram，SEEG）的發(fā)展，基于SEEG的皮質(zhì)電刺激研究OFC的功能解剖定位成為可能，不僅能進一步認識OFC，而且對OFE的明確診斷和指導治療至關重要。
OFE臨床少見。早期放電局限于OFC時，臨床多無可辨識的發(fā)作癥狀，電發(fā)作早于臨床發(fā)作，發(fā)作期表現(xiàn)呈異質(zhì)性，與其放電擴散模式相關。發(fā)作具有刻板性，最顯著的是過度運動自動癥，睡眠中多見、缺乏先兆或有頭痛等非特異性先兆、內(nèi)臟感覺先兆和非運動性發(fā)作等：
①直回損傷或刺激時，可出現(xiàn)嗅覺功能障礙，如幻嗅或錯嗅。
②放電傳至前額葉其它皮質(zhì)或邊緣系統(tǒng)（如扣帶回）或皮質(zhì)下結構時，可出現(xiàn)情緒激惹、過度運動，如躁狂、揮舞、拍打、踩蹬、搖擺、逃跑、頭眼偏向同側或對側、不對稱的肌張力障礙等，發(fā)作擴散至杏仁核時產(chǎn)生伴有激情的動作。
③放電傳至島蓋或島葉時，可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，如心率/律、呼吸節(jié)律的改變，消化系表現(xiàn)（如胃氣上升感、惡心、腹部不適等），泌尿系表現(xiàn)（如排尿感、性欲和生殖器先兆、性和生殖器自動癥等）、皮膚以及瞳孔的變化等。
④放電傳至顳葉內(nèi)側時，則愣神、似曾相識感、口咽和肢體自動癥較為突出，并可能伴有幻視、幻聽等。
⑤其它難以描述的感覺（如不明確的氣味、時間穿越感等）或軀體感覺（如身體刺痛、麻木、全身電擊感等）、癡笑、撅嘴、怪異表情、恐懼/焦慮、幻味、發(fā)聲、咒罵、穢語、行為停止和意識障礙、注意缺陷多動障礙，以及精神運動性發(fā)作等。
總之，OFE的癥狀多種多樣，據(jù)其放電擴散特點大體可分為額葉型（以情緒激惹、過度運動為主）、顳葉型（以愣神、自主神經(jīng)癥狀、肢體和口咽自動癥為主）和其它型，當出現(xiàn)與睡眠相關、無特異性先兆的過度運動發(fā)作、肢體和口咽自動癥、額葉或顳葉演變性癲癇樣放電時，應懷疑有OFE的可能。
眶額區(qū)是大腦中探究最少的區(qū)域之一，與額、顳、島葉和邊緣系統(tǒng)等具有復雜的聯(lián)系。OFE發(fā)作缺乏特異性，影像學常很難發(fā)現(xiàn)陽性病灶，頭皮腦電圖定位價值有限，這使得致癇灶定位到該區(qū)尤為困難。為了提高OFE的手術效果，需基于SEEG的多模態(tài)癲癇外科評估體系探索OFC及其擴散區(qū)域，運用“解剖-電-臨床”同一性理念分析致癇網(wǎng)絡。
1.OFE的無創(chuàng)評估方法
以往研究表明，OFE發(fā)作呈異質(zhì)性，僅靠癥狀學很難定位發(fā)作起始區(qū)，神經(jīng)影像學和電生理學成為必需。眾所周知，OFC腦溝型式密集多變，貼近顱底骨骼，后端有充滿空氣的鼻竇可使其變形，因此，常規(guī)MRI可能很難發(fā)現(xiàn)有顯著病變的OFE。Wang等建議對疑似OFE病人應用影像后處理技術（如形態(tài)學分析、PET-MRI融合等），以揭示細微的異常病灶。有些OFE病人PET表現(xiàn)為OFC低代謝，但這種低代謝常擴展到OFC以外區(qū)域，定位較為困難。
因OFC距皮層電極較遠，所以OFE發(fā)作間-發(fā)作期的頭皮腦電圖記錄僅能提供有限的定位、定側信息。主要分布于前頭部，發(fā)作間可于雙側額、顳葉或額顳區(qū)看到同步棘波、慢波或棘慢波，振幅可不對稱或一側放電早，常缺乏側向性；發(fā)作時，可彌漫分布或僅局限在單側，多因肌電偽影難以判斷。Chibane等認為，在出現(xiàn)額側優(yōu)勢、雙側同步的棘波或持續(xù)不對稱振幅或一側早發(fā)的棘慢波時，應懷疑有眶額起始；同樣，一些病人有同側顳葉棘波（盡管與額葉棘波或額顳棘波共存）和局灶發(fā)作性顳葉放電。
2.SEEG在OFE術前評估中的應用
由于OFC位置深，加上顱骨的衰減作用，頭皮腦電圖缺乏清晰的發(fā)作表現(xiàn)而難以準確定位致癇灶，此時顱內(nèi)電極（尤其SEEG）有助于診斷OFE，SEEG的優(yōu)點是微創(chuàng)、精準、并發(fā)癥少，經(jīng)長時間監(jiān)測采集顱內(nèi)信號并行腦電信號后處理（如時頻分析、致癇指數(shù)、高頻振蕩等），實現(xiàn)從動態(tài)和三維的角度研究致癇網(wǎng)絡，使其與癥狀學具有最佳的時空相關性；還可行皮質(zhì)電刺激對OFC進行功能定位，這對評價OFC各個區(qū)域在癲癇癥狀產(chǎn)生或相關致癇網(wǎng)絡中的作用有所幫助。
SEEG電極放置要基于“解剖-電-臨床”分析提出合理的致癇網(wǎng)絡假說，覆蓋面要合理、足量，要有準確、安全的立體定向技術，關系著SEEG解讀的正確與否，決定著手術的成敗。OFC與其它腦區(qū)聯(lián)系廣泛，因此SEEG電極放置應涉及0FC內(nèi)外側、前額、前顳、顳極、島葉島蓋、扣帶回等結構。
OFE多為難治性癲癇，以外科治療為主，精準的致癇灶定位對手術療效至關重要。基于SEEG的多模態(tài)癲癇外科評估體系在精確定位致癇灶中起到積極作用，可證實癥狀學的發(fā)生與發(fā)作擴散模式相關，不僅提高了致癇灶全切率，而且減少了術后并發(fā)癥，從而改善病人的生活質(zhì)量。另外，隨著SEEG技術的發(fā)展，基于SEEG的射頻熱凝技術和皮質(zhì)電刺激治療OFE成為可能。
Chibane等報道SEEG在OFE致癇灶精準定位中發(fā)揮重要的作用，并且指導手術治療獲得了滿意的療效，術后Engel分級Ⅰ級比例達到了70%以上，病理結果多數(shù)為局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良，多數(shù)病人術后記憶力和執(zhí)行功能等顯著改善、神經(jīng)心理表現(xiàn)保持穩(wěn)定。
綜上所述，盡管OFE臨床少見，但不容忽視，因OFC與其它腦區(qū)有廣泛聯(lián)系，結合以往文獻病例特點，推測可能存在眶額-額葉、眶額-顳葉、眶額-島葉和眶額-邊緣系統(tǒng)等致癇網(wǎng)絡，因此，眶額區(qū)是研究癲癇網(wǎng)絡不可忽視的部位。目前尚無特殊的癥狀特點能定位到癲癇發(fā)作源于OFC，頭皮腦電圖對其定位價值有限，影像學有時難以發(fā)現(xiàn)陽性病灶，應用SEEG并結合腦電后處理可以定位致癇灶并分析致癇網(wǎng)絡，因此，一期無創(chuàng)評估考慮為額葉癲癇以及臨床發(fā)作具有額顳島葉癥狀，應常規(guī)于眶額區(qū)植入SEEG電極，這對診斷并手術治療涉及OFC相關癲癇至關重要，同時對癲癇網(wǎng)絡的研究也有一定的意義。
來源：何文斌,沈云娟,張新定.眶額皮質(zhì)相關癲癇的研究進展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2020,25(12):886-889.
